Доступ – обычно срединная лапаротомия или косовосходящий в левой подвздошной области. Проводится разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, париетальной брюшины.
Ревизия брюшной полости. Визуально определяется уровень непроходимости кишки. Если непроходимости нет – локализация опухоли, наличие регионарных или отдаленных метастазов (почень, печки)
Декомпрессия кишки выше обструкции. Декомпрессия осуществляется или через назоинтестинальный зонд, или через дренаж, установленный сразу в кишку. Удаление пораженного участка толстой кишки или. На границах резекции устанавливаются по 2 кишечных зажима, между ними кишка отсекается.Основной принцип резекции: от пораженного участка отступают 50-60 см проксимальнее и 10-15 см дистальнее.
Дистальный конец кишки ушивается и погружается в брюшную полость.
При резекции прямой кишки тазовая брюшина над ней сшивается, культя кишки остается во внебрюшинном пространстве.
Повторная ревизия брюшной полости, отсасывание выпота и промывание антисептиками.
Проксимальный конец кишки также может быть ушит для более удобного проведения его через отдельный тоннель в передней брюшной стенке.
Формирование одноствольной колостомы:
Ушивание основного разреза. Дренирующие трубки остаются в брюшной полости. Если операция проводилась на прямой кишке, дренируется забрюшинное пространство со стороны промежности.
Послеоперационный уход. После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, где проводится непрерывный мониторинг основных функций организма (сердечно-сосудистых показателей, диуреза, водно-электролитного баланса). Продолжается парентеральное введение жидкости, питательных растворов, аспирация секрета из желудка, антибиотикотерапия.Первые несколько суток питание только парентеральное. На 2-е сутки разрешается питье воды и несладкого отвара из сухофруктов. На 3-4 -й день возможен прием небольшими порциями жидкой и полужидкой пищи.Постепенно в диету добавляются слизистые супы, полужидкая манная каша, кисели, овощные пюре, кисломолочные напитки.Диета должна быть разнообразной и богатой витаминами. Постепенно в меню добавляются овощи, фрукты, мясо, рыба. Рекомендуется много пить.Выписывают пациента через 2-3 недели. При анемии назначаются препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота.
Если операция Гартмана была только первым этапом лечения, необходимо время для восстановления основных функций организма и подготовки к операции ликвидации колостомы. Проводится лечение и коррекция хронических заболеваний сердца, бронхолегочной системы, почек, сахарного диабета.Второй этап операции проводится индивидуально для каждого больного, обычно этот срок колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев.
Грыжи.Ущемленные грыжи. План: грыжесечение, пластика грыжевых ворот.
Виды оперативного устранения ГПБС (грыжи передней брюшной стенки)
При лечении вентральных и послеоперационных грыж натяжные методы, в виде различных вариантов пластики местными (собственными) тканями, в настоящее время неактуальны и допустимы только при лечении малых грыж (W1 <4 см).При грыжах больших размеров частота рецидивов при использовании данного вида пластики достигает 50 %.
К натяжным методикам относятся например способы Мейо, Сапежко.
Абсолютное большинство операций производится с использованием сетчатых имплантатов. В зависимости от расположения сетки относительно слоев передней брюшной стенки выделяют пять основных типа пластик (по рисунку):
1. Метод герниопластики ГПБС 'onlay”(анлей)- накладка сетки сверху мышечно-апоневротического слоя;
2. Метод герниопластики ГПБС 'inlay”(инлей)- вкладка сетки между грыжевыми краями мышечно-апоневротического слоя;
3. Метод герниопластики ГПБС ‘sublay» (саблей)- подкладка сетки снизу мышечно-апоневротического слоя с отграничением сетки от органов брюшной полости брюшиной (частью грыжевого мешка) или прядью большого сальника;
4. Метод герниопластики ГПБС 'IPOM”(айпом) - внутрибрюшное наложение сетчатого протеза в области грыжевых ворот непосредственно на брюшину. Может быть выполнено открыто или лапароскопически;
5. Комбинированный метод герниопластики ГПБС - метод герниопластики с использованием собственных местных тканей с укреплением их алломатериалом (сеткой). Комбинирование используется как дополнение двух самостоятельных пластик:
а) Пластика местными тканями по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры;
б) Техника разделения компонентов (Component separation technique) – способ герниопластики с пересечением и взаимным перемещением компонентов брюшной стенки для закрытия фасциального (мышечно-апоневротического) дефекта.
При CST технике, как правило, пересекают наружную косую мышцу живота у места прикрепления к влагалищу прямой мышцы живота и рассекают с внутренней стороны влагалище прямой мышца для медиального перемещения ее и сшивания с противоположной стороны.