VIII. Предварительный диагноз и его обоснование.

1. Основное заболевание.

2. Сопутствующие заболевания.

3. Осложнения.

Предварительный диагноз кратко основывается на дан­ных анамнеза, истории развития настоящего заболевания, эпидемиологического анамнеза и объективного исследова­ния с учетом сроков болезни и основных симптомов.

IX. План обследования.

Для подтверждения предварительного диагноза состав­ляется план проведения лабораторных и инструментальных исследований.

X. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.

Результаты исследований переписываются из клиниче­ской истории болезни в хронологическом порядке с обозна­чением даты исследования. Рядом проставляются данные, характеризующие возрастную норму (формула перифериче­ской крови, биохимические показатели и др.).

Приведенные результаты анализов должны иметь оценку с точки зрения возрастной нормы. В конце представляется заключение по всем дополнительным методам исследова­ния, где подчеркиваются патологические отклонения, кото­рые должны учитываться при постановке окончательного клинического диагноза.

XI. Дневник.

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ДНЕВНИКА
Дата День болезни Назначения

Т° В тексте описываются изменения на 1. Режим
П коже, слизистых оболочках. Динамика 2. Диета, схема кормления

ребенка

Д изменения по органам. Особое и т.д.

АД внимание уделяется динамике

ПФМ патологических симптомов (изменения сыпи, появление шелушения, изме­нения лимфоузлов и других симпто­мов, имеющих значение в постанов­ке окончательного диагноза). Для грудных детей особое внима­ние обращается на функцию желу­дочно-кишечного тракта (аппетит, срыгивания, рвота, частота стула, сколько и какой пищи съел ребе­нок). Как сосет грудь. Состояние большого родничка и т. д.

ПРИМЕЧАНИЕ. В конце дневника фиксируются основные назначения и манипуляции, полученные в этот день (антибиотики, переливания крови, плазмы, введение внутривенно глюкозы, внутримышечно витаминов и т.д.)

XII. Обоснование клинического диагноза

Логическая схема доказательства диагноза может быть следующей: 1) жалобы; 2) данные истории развития на­стоящего заболевания; 3) объективные данные; 4) динамика патологических симптомов за время наблюдения; 5) резуль­таты лабораторных и других дополнительных методов иссле­дования; 6) эпидемиологический анамнез.

Специально обсуждается форма заболевания (типичная, атипичная), степень тяжести заболевания, период болезни (например, период катаральный, период сыпи и т. д.).

В конце раздела дается точная формулировка диагноза основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний.

XIII. Дифференциальный диагноз.

В этом разделе необходимо показать умение диференцировать основное заболевание с рядом сходных по клини­ческим признакам заболеваний. Например, следует дифференцировать между собой заболевания, протекающие с сыпью (скарлатина, корь, краснуха, ветряная оспа, лекарст­венная болезнь), желтухой, кашлем, хрипами и т. д.

XV. Лечения.

Следует представить схему лечения основного и сопутствующих заболеваний.

При этом выделяются главные лечебные меры, требую­щие немедленного применения (например, антитоксическая сыворотка при дифтерии, инфузионная терапия при кишеч­ном токсикозе и т. д.), Последовательно освещаются все методы лечения в порядке /бывающей значимости.

Диета больного описывается подробно, указываются ре­жим кормления и состав пищи. Определяется также режим ребенка (постельный, строгий покой и т. д.).

Медикаментозное лечение, кроме обоснования, требует указания точной методики применения и дозировки с расче­том на возрастные нормы. Назначение гормональных препа­ратов, антибиотиков должно иметь указание о длительности их применения в данном конкретном случае.

XVI. Профилактика основного заболевания и его ослож­нений.

Сначала освещаются принципы профилактики основного заболевания. Затем сведения литературы сопоставляются с конкретными условиями жизни больного, сопутствующими заболеваниями и осложнениями и представляется план про­филактических мер в данном случае с учетом свойств воз­будителя (если он известен).

XVII. Прогноз основного заболевания к рекомендации для родителей.

В этом разделе необходимо выделить прогноз основного заболевания, руководствуясь сведениями литературы, а за­тем представить прогноз и дать рекомендации по дальней­шему ведению больного в зависимости от тяжести заболева­ния в данном случае, стадии болезни, сопутствующих забо­леваний и осложнений. Обосновать сроки выписки из стационара, возможность посещения детского коллектива, необходимость соблюдения диеты, ограничения физической нагрузки, отмены проведения профилактических прививок и т. д.

XVIII. Эпикриз.

Кратко излагается содержание истории болезни с указа­нием основных этапов развития болезни, состояния больно­го, обоснования диагноза, применяемого лечения, эффекта от лечения и рекомендаций по дальнейшему ведению боль­ного.

XIX. Литература.

В конце работы представляется список литературы, ис­пользованной куратором при написании истории болезни (автор, название работы, год издания, стр.) не позднее 5 лет от настоящего времени. Не использовать терапевтические источники.

Дата

Подпись куратора