Осмотр: язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот обычной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет, венозные коллатерали отсутствуют. В правой подвздошной области открытая рана длиной 7-8 см. Также имеются заживающие ранки после лапароскопии.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, симптом Воскресенского отрицательный. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются. При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: резкая болезненность в правой подвздошной области. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательный.
Инфильтратов, опухолей нет.
Перистальтика выслушивается.
Стул в норме.
Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; мягкий, с гладкой поверхностью, острый, ровный, безболезненный.
Пульсация при пальпации печени не отмечается.
Перкуторные размеры печени по Курлову:
- 9 см – по правой срединно-ключичной линии;
- 8 см – по передней срединной линии;
- 7 см – по левой реберной дуге.
Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Мейо-Робсона, отрицательные.
Пальпация селезенки в горизонтальном положении и на правом боку (по Сали). Селезенка не прощупывается.
Перкуторные размеры селезенки: продольный – 7см, поперечный – 6 см.
Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный.
Перкуторные размеры селезенки: продольный – 7 см, поперечный – 6 см.
аппендицит перитонит операция осложнение
Исследование органов мочеотделения
Осмотр. Осмотр поясничной области: припухлости, покраснения кожных покровов нет.
Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный, мочеточниковые точки безболезненные.
Диурез в норме.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Ребенок ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Менингеальные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, реагируют на свет.
Предварительный диагноз
На основании жалоб:
· жалобы на боли в области послеоперационной раны, вялость, повышение температуры до 370;
Анамнеза заболевания:
· Ребенок заболел остро 20.01.2011 около 22:00, когда появились постоянные ноющие боли в животе, однократная рвота. К утру боли усилились, наблюдалась повторная рвота, жидкий стул. Мама дала принять анальгин, аспирин. Ночью спал плохо. 22.01.2011 на утро боль стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 0С, в результате чего обратились в Учалинскую ЦРБ. После предоперационной подготовки ребенку проведена лапаротомия доступом по Волковичу-Дьяконову, на операции гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойно-фибринозный перитонит. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная (до 1600 мл/сутки), антибактериальная (цефтриаксон, амикацин), симптоматическая терапия, стимуляция кишечника. Несмотря на проводимые мероприятия, у больного сохранялись явления интоксикации, пареза кишечника.
Объективных данных на момент поступления:
· Общее состояние тяжелое. В сознании. Вялый. Кожные покровы чистые, сухие, бледные, с серым оттенком. Дыхание проводится во все отделы, жесткое, выслушиваются проводные хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации напряжен во всех отделах, болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника не прослеживается. Стул со слов мамы однократный, после клизмы 24.11.2011 утром.
Status lokalis: Послеоперационная рана в правой подвздошной области, через дополнительный разрез выведена дренажная трубка, по которой серозно-гнойное отделяемое.
Выставлен диагноз: состояние после операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, местного гнойного перитонита.
Сопутствующий диагноз: ДЦП
Планируется: -УЗИ ОБП
-инфузионная терапия
-решение вопроса об оперативном лечении