Актуальность темы. Обоснование темы.
Сиалоадениты и сиалозы занимают значительное место среди заболеваний челюстно-лицевой области. Сиалоадениты являются одним из наиболее распространенных заболеваний слюнных желез. Клинические проявления сиалоаденитов разнообразные. Это зависит от этиологии, локализации воспалительного процесса в той или другой железе, реактивности организма, сопутствующих заболеваний, возраста больных и других факторов. Под термином сиалозы объединяются дистрофические заболевания слюнных желез, вызванные общими нарушениями в организме и приводят к патологическим изменениям секреции.
2.Цель лекции:
- учебная – изложить этиологию, патогенез, классификацию, специальные методы исследования, клинические проявления острых и хронических сиалоаденитов, дифференциальную диагностику и принципы лечения.
- Воспитательные – ознакомить студентов с достижениями кафедры (работы А.Ф.Коваленко, Л.Д.Чулака) по проблеме «Заболевания слюнных желез».
План и организационная структура лекции
| Основные этапы лекции и их содержание | Цели в уровнях абстракции | Тип лекции, оснащение лекции | Распределе-ние времени (в мин.) |
| П одготовительный этап | |||
| 1.Определение учебных целей | |||
| 2.Обеспечение позитивной мотивации | |||
| Основной этап | |||
| 3.Изложение лекционного материала. План: | Схемы, таблицы, кинофильм | ||
| 1)Анатомо-функциональные особенности слюнных желез | |||
| 2)Особенности слюнных желез | П | ||
| 3)Классификация заболеваний слюнных желез | П | ||
| 4)Методы обследования больных с заболеваниями слюнных желез | П | ||
| 5)Острые сиалоадениты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение | П | ||
| 6)Хронические сиалоадениты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение | П | ||
| 7)Сиалозы: болезнь Микулича, болезнь Шегрена | П | ||
| Заключительный этап | |||
| 4.Резюме лекции, общие выводы | |||
| 5.Ответы лектора на возможные вопросы | |||
| 6.Задания для самоподготовки студента | Список литературы, вопросы, задания |
Содержание лекционного материала
- структурно-логическая схема содержания темы
- текст лекции.
Клинические проявления воспалительных заболеваний слюнных желез многообразны. Это обусловлено этиологическими факторами, локализацией процесса в той или иной железе, иммунологическим состоянием организма, сопутствующими заболеваниями.
В зависимости от клинического течения различают две группы больных. В одной из них заболевание начинается и протекает остро и в основном заканчивается выздоровлением. В другой – воспалительный процесс в железе начинается незаметно для больного и протекает хронически, с периодическим обострением процесса. У большинства больных с острым сиалоаденитом возможно установить этиологию заболевания. Возбудителем острого сиалоаденита может быть вирус: эпидемического паротита, граппа и другие виды, а также бактериальная флора, поражающая слюнные железы при определенных внешних условиях или при снижении сопротивляемости организма. Наиболее распространенным и изученным из вирусных заболеванийц является эпидемический паротит.
Эпидемический паротит. Свинка, заушница. Эпидемический паротит – острое инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующимся вирусом. Впервые вирус был выделен от больных в 1934 г. Джонсоном и Гудпасчером. Чаще встречается в странах умеренного и холодного климата,в основном поражает детское население, взрослые болеют реже. Характеризуется воспалением больших слюнных желез (типичная клиническая форма). Вовлечение в процесс поднижнечелюстных и подъязычных желез при эпидемическом паротите наблюдается редко. Характерной особенностью паротита является распространение заболевания во время эпидемических вспышек в крайне ограниченных районах. Контакт между больными установить не всегда возможно. Описаны бессимптомные формы эпидемического паротита. Заражение происходит путем непосредственной передачи от больного к здоровому через верхние дыхательные пути капельно-воздушным путем но возможна также передача при пользовании предметами, с которыми соприкасались больные. Инкубационный период колеблется в пределах 2-3 недель. При инфицировании организма вирус наиболее часто обнаруживается в течение первых трех дней заболевания. После короткого (2-3 дня) продромального периода эпидемический паротит проявляется недомоганием, плохим аппетитом, познабливанием, головной болью, болезненностью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда – небольшим повышением температуры и сухостью полости рта. Болезнь характеризуется острым началом, увеличением одной или нескольких слюнных желез. Наиболее постоянным симптомом является лихорадка, повышение температуры тела обычно наблюдается с первого дня заболевания и достигает своего максимума в течение 24-48 часов с момента выявления опухания слюнных желез. К концу вторых суток температура тела может достигать 38-39-40°С. Средняя продолжительность лихорадки – 5-7 дней.
Довольно частыми симптомами эпидемического паротита является отечность сосочка и гиперемияч слизистой оболочки вокруг отверстия выводного протока. Постоянным симптомом является боль в области увеличенной слюнной железы. Боль усиливается при открывании рта, жевании, иногда больные отмечают боль даже при одном виде кислой пищи. Часто больные отмечают сухость во рту. В развитии припухания слюнных желез в течение болезни определяются три периода:
1.период роста припухлости, продолжающееся 3-5 дней
2.период максимального увеличения слюнной железы (4-7 дней)
3.период уменьшения припухлости (4-7 дней).
В зависимости от тяжести заболевания наблюдается 3 формы.
У больных с неосложненной формой эпидемического паротита при исследовании крови обычно обнаруживается нормальное количество лейкоцитов. Реже – наблюдается лейкопения, умеренной моноцитоз и лимфоцитоз.СОЭ остается в пределах нормы.
При осложненной форме эпидемического паротита, когда процесс охватывает различные железистые органы и системы, брадикардия, тахикардия, нередко наблюдается поражение нервной системы (менингит, энцефалит, иногда с параличем черепных спиномозговых нервов.) Поражается зрительный, глазодвигательный, отводящий, лицевой и преддверноулитковый нервы. Иногда поражение нервной системы сопровождается психическими расстройствами. Нередким осложнением является орхит. Припухание яичка может наблюдаться одновременно с опуханием околоушных желез, иногда раньше или позже. У большинства больных исход этого осложнения благоприятный, но иногда наступает атрофия яичка (чаще – одностороннее). Оовфорит наблюдается значительно реже. Известен также мастит, который развивается на 3-5 день заболевания.
Нередко при эпидемическом паротите поражается поджелудочная железа. В большинстве случаев это осложнение протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением, однако возможен переход панкреатита в хроническую стадию. Могут наблюдаться явления острого нефрита, который сопровождается появлением в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров. Поражение почек носит доброкачественный характер и не переходит в хроническую стадию. У большинства больных болезнь заканчивается выздоровлением. Однако в случае поражения нервной системы, при развитии в области околоушной железы гнойно-некротического процесса распространяющегося на прилежащие области, может наблюдаться летальный исход. После выздоровления остается стойкий иммунитет. Для установления диагноза помимо использования данных клиничесмкой картины целесообразно производить специальные исследования (содержание сахара и количество диастазы в крови и моче), выделение вируса клинического паротита, реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютининами, кожно-аллергическая проба.
Лечение эпидемического паротита в основном симптоматическое. Оно заключается в уходе за больными и предупреждении осложнений. Необходим постельный режим на период повышение температуры, в течение 7-8 дней. Пища молочно-растительная, кислое питье, сухарики. Регулярный уход за полостью рта, полоскание ирригация. Орошение полости рта интерфероном 5-6 раз в день.
Профилактика: влажная уборка, дезинфекция, разобщение детей на 21 день от начала контакта с больными. Активная иммунизация живой противопаротитной вакциной.
Гриппозный сиалоаденит наблюдается на фоне гриппа: увеличение нескольких больших и малых слюнных желез, а также после вакцинации против гриппа.
Различают легкую, среднюю и тяжелую клиническую форму заболевания. На фоне общего недомогания и повышения температуры наступает увеличение слюнных желез и снижение их экскреторной функции. В области воспаленной железы длительное время остается уплотнение.
Острый бактериальный неэпидемический паротит
Острое воспаление околоушной железы может зависеть от многих причин как местного, так и общего порядка.
Местные: внедрение инородных тел в выводной проток, воспалдительные процессы в окружающих областых и распространение инфекции из полости рта.
Общие: любые тяжелые заболевания (тиф, дифтерия, скарлатина, пневмония, после операции на брюшной полости и у истощенных больных.
Заболевание характеризуется появлением болей и припухлости в области орколоушной железы, чаще с одной стороны, но возможно и двустороннее поражение. Температура тела повышается до 39 град и выше. Кожные покровы над железой напряжены. Пальпация резко болезненная, флюктуация в начальном периоде не определяется, отсутствует также гиперемия. Открывание рта несколько затруднено и ограничено. Слизистая полости рта сухая, из выводного протока при массировании железы появляется несколько капель гноя. Картина крови соответствует острому гнойному процессу.
Патологоанатомически различают три формы острого паротита: катарральную, гнойную и гангренозную.
Осложнения: прорыв гноя в наружный слуховой проход, в окологлоточное пространство и далее вверх или вниз в средрстение.
Лечение: диета, порвышающая саливацию, раствор пилокарпина гидрохлорида 1% 5-6 капель 3-4 раза в день. В проток – антибиотики широкого спектра действия. Компрессы: диметилсульфацид, димексид на 20-30 мин. В течение 5-10 дней, блокады железы раствором антибиотиков 3-4 раза с интервалом 1-2 дня. Внутрь – уротропин с салолом (уросол по 0,5 три раза). Внутримышечно – раствор трипсина. Вскрытие.
Хроническое воспаление слюнных желез.
Хронический сиалоаденит представляет собой воспалительные заболевание невыявленной этиологии и малоизученного патогенеза.
Наиболее часто хронический сиалоаденит возникает в околоушных железах, реже – позадичелюстных, подъязычных и малых слизистых железах. Хронический сиалоаденит часто бывает двусторонним.
Интерстициальный сиалоаденит – нарушение в слюнных железах возникает на фоне общей патологии организма – нарушение обменных процессов или реактивно-дистрофический процесс и лишь при инфицировании железы возникает воспаление.
При патологическом исследовании определяется рыхлая соединительная ткань в междольковых прослойках с отеком и ангиоматозом; кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью. В других отделах железы и дольках разделены прослойками плотной фиброзной ткани, в которой имеются плотные лимфогистоцитарные инфильтраты. Паренхима железы замещена диффузными скоплениями лимфоидных элементов, сохраняются лишь единичные ацинусы и внутридольковые выводные протоки. Протоки резко сужены.
Клиника: интерстициальными паротитами чаще ст радают женщины в пожилом возрасте. Характерным пизнаком является равномерное припухание слюнных желез (околоушных), сопоровождающееся вяло протекающим обострением.
В начальной стадии больные отмечают неприятные ощущения в области одной или двух ушных железах, чувство нелдовкости в ушах, появляется безьболезненная припухлость железы. Кожа епод железой изменена. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Устье выводных протоков не изменяюится, слюна выделяется свободно. На сиалограмме изменений не наблюдается.
Клинически выраженная стадия: припухлость в области железы постоянная, но безболезненная железа равномерно увеличена, подвижна, тестовидной консистенции. Открывание рта не затруднено, слюна чистая, в умеренном количестве. На сиалограмме площадь железы увеличена, небольшое уменьшение концентрационной способности паренхимы.
Поздняя стадия: слабая боль, снижается работоспособность, иногда слух. Временами отмечается сухость в полости рта. Припухлость безболезненная или слабоболезненная. Железы увеличены значительно, Очагово уплотнена, слюна выделяется мало.
Скенирование. Площадь увеличена, уменьшена способность концентрации.
Термовизиография. Снижение температуры.
Обострение наблюдается через 2-3 года.
Паренхиматозный сиалоаденит.
Этиология паренхиматозного сиалоаденита неизвестна. Сногие авторы предполагают, что щзаболевание яавляется следствием врожденных изменнений системы протоков и дисплазии ее тканей с образованием кистозных полостей.
Некоторые связывают с эпидемическим паротьитом.
Клиника: может проявляться в различный возрастной период от 1,5 до 70 лет, равномерно распределяясь по возрастным группам. Чаще заболевают женщины и околоушные железы (99%), поднижнечелюстная железа (1%0.
В начальной стадии местных изменений не наблюдается. Цитологическое исследование секрета: слизь, немногочисленные частично дегенерировавшие нейтрофилы, лимфоциты, ретикулярных клеток, единичные гистоциты. На сиалограмме определяются округлые полости на фоне изменений паренхимы и протоков железы.
На термовизиограмме значительное повышение температуры при обострении процесса.
В клинически выраженной стадии – чувство тяжести в области железы и солоноватые выделения из протока при массировании. Иногда железы увеличены, упруго-эластической консистенции. Рот открывается свободно, из протока выделяется слюна с примесью слизистых комочков, иногда – гнойных комочков или прозрачная умеренно вязкая. Сиалограмма – наличие множесмтва полостей до 2-3 мм в диаметре. Паренхима и протоки П.Ш.1У и У порядка не определяются. Протоки 1 порядка прерывистые. Выводной проток местами сужен и расширен.
При обострении хорошо определяется зона гиперемии на термовизиограммах. В поздних стадиях – припухлость в области железы, чувство тяжести или небольшая болезненность в околоушной области, выделение гнойной слюны, иногда сухость полости рта. Околоушная железа бугристая, безболезненная. Кожа под железой иногда истончена. Функция железы снижена. Сиалограмма полости – до 5-10 мм. Проток деформирован.
Хронический парентхиматозный паротит у детей.
Данное воспаление возникает у детей сравнительно часто. Его этиология неизвестна. Предполагается, что причина состоит в повторном инфицировании железы через проток при воспалениях слизистой ротовой полости, при тонзиллитах, запущенных нелеченных зуба и при болезнях с понижением слюнноотделения. В качестве дальнейшей причины приводят врожденную или приобретенную дистрофию эластичной периацинозной ткани и альтерацию проточной системы, что имеет следствием накопление слюны, которое затемподвергается вторичной инфекции.
В большинстве случаев воспаление проявляется незначительным, слегка болезненным, при надавливании и часто неравномерным, опуханием околоушной железхы, воспаление имеет в течение месяцев и лет хроническое течение. Оно стихает и снова появляется в виде паротитных признаков. При вспышке все явления воспаления нарастают вместе с незначительно поавшщенной иногда температурой тела. Слюноотделение бывает пониженням. Картина сиалограммы характиризуется расширением протоков различной степени, в частности, мелкими кругловатыми эктазиями концевых веточек протоков в ацинусах железы.
Лечение состоит в поддержании слюноотделения при помощи средств, усиливающих саливацию, назначения антибиотиков и рентгентерапии.
Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы)
Слюнные джелезы тонки реагируют на многие изменения в организме как физиологического характера (беременность, роды, кормсление ребенка, климакс), так и на патологические состояния организма (заболевания нервной, пищеварительной, эндокринной системы, крови, соединительной ткани – колллагеноз, авитаминоз и др.). Рективно-дистрофические изменения в слюнных железах проявляются различными патологическитми состояниями: нарушениями выделительной и секретароной функции, гиперплазии железы -–ее припуханием. В настоящее время указанные изменения слюнных желез определяется термином «сиалоз». Имеется группа реактивных заболеваний слюнных желез, симптомы которых всегда закономерно сочетаются с поражением ряда других органов. Эти забьолевания описаныф 5как синдромы: болезнь и синдром Микулича, болезнь и синдром Шегрена.
В настоящее время в какой-то мере охарактеризованы следеющие группы сиалозов: нарушенние выделительной и секреторной функции слюнных желез; нарушения в слюнных железах при нейроэндокринных заболеваниях, нарушения в слюнных железах при аутоимунных ревматических заболеваниях (коллагенозах).
Изменения слюнных желез при ревматических заболеваниях (коллагенозах)
Многократные клинические наблюдения показали наличие ряда заболеваний слюнных желез в патогенезе которых определяются признаки нарушенитя имунного статуса. К таким заболеваниям относят болезнь и синдром Микулича, болезнь и синдром Шегрена, болезнь и синдром Хеерфорда. Они имеют общие признаки (системное поражение слизистых и слюнных желез, длительное хроническое течение процесса с периодическим обострением, но этиология и патогенез их различны.
Болезнь (синдром) Микулича. Сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез называют болезнью Микулича, а если оно наблюдается при лейкозе, лимфогрануломатозе, туберкулезе, сифилисе, эндокринных нарушениях, при поражениях лимфоидного аппарата, селезенки, печени – то синдром Микаулича. Впервые это заболевание было описано Микуличем в 1888-1892 г.г. Им было установлено, что увеличение размеров жэелез обусловлдено массивной мелкоклеточной инфильтрацией, интерстициальной соединительной ткани, соответствующей лимфоидной ткани. При этом этот процесс является общим для слезных и слюнных желез. Микулич считает, что заболевание слезных желез является самым постоянным, но и возникает раньше других патологических процессов. В настоящее время это заболевание стали определять как результат поражения всего лимфатического аппарата, в том числе слюнных и слезных желез по типу алейкемического (реже – лейкемического) лимфоматоза. Этиология и патогенез болезни остаются неизветными, клиника алоизучена. В настоящее время наиболее вероятной причиной заболевания считают нейротрофические и эндокринные аутоимунные расстройства.
Клиника. Болезнь характеризуется симметричным увеличением слюнных и слезных желез. Железы плотные, увеличенные, бугристые, безболезненные, кожа, покрывающая их в цвете не изменена из-за увеличения слезных желез верхние веки опущены, глазные щели сужены, уменьшение количества слюны в полости рта иногда отмечается в поздней стадии. Болезнь может осложниться воспалительным процессом, сиалоз переходит в сиалоаденит. При сиалографии отмечается значительное увеличение границ желез, значительное сужение выводных протоков. При генерализованном поражении лимфоидного аппарата, в том числе слезных и слюнных желез, клинические проявление болезни трактуется как лимфогранулематоз. При этом заболевание диагностируют как синдром Микулича.
Лечение болезни Микулича представляет большие трудности. Хорошие результаты, по наблюдениям А.Ф.Ромачевой, дает рентгентерапия: припухлость железы резко уменьшается или полностью исчезает. Однако эффект лечения нестойкий, частот наступают рецидивы. А.ф.Ромачева рекомендует проведение новокаиновых блокат, применение гелантамина (вводить ежедневно подкожно 1 мл 0,5% раствора № 30), что улучшает трофику тканей и стимулирует секреторную функцию слюнных желез. В комплексе лечебных мероприятий следует включать также препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма: витамины, метилурацил, натрия нуклеинат и др. Кроме того, при лечении болезни Микулича применяют стероидные препараты. Эти больные должны находиться под наблюдением ревматолога, стоматолога, окулиста, онколога, гематолога и терапевта.
Болезнь (синдром) Гужеро-Шегрена. Синонимы: ксеродерматоз, синдром Предтеченского, Гужеро-Шегрена, сухой синдром.
Болезнь (синдром) Шегрена – заболевание неясной этиологии (некоторые исследователи связывают с эндокринными нарушениями, коллагенозом, дефицитом витамина А, характеризуется сочетанием признаков недостаточность желез внешней счекреции: слезных, слюнных, потовых, сальных, и др.
В 1933 г. Шегрен (шведский офтальмолог) дал описание симптомокомплекса у 19 больных с сухим кератоконъюнктивитом. Он отметил жалобы на чувство песка в глазах, светобоязнь, уменьшение секреции слез (даже когда больной плачет, глаза остаются сухими). Кроме того, больных беспокоит сухость слизистой оболочки носа, глотки, гортани. Отмечается разрушение зубов, ахилия, повышение СОЭ, лимфоцитоз. У 80% больных наблюдался полиартрит. Полностью развившийся синдром характеризуется: сухим кератоконъ
Юнктивитом, ксеростомией, сухим ринитом, фарингитом, ларингитом, хроническим полиартритом и увеличением размеров слюнных желез (особенно околоушных), понижением функции потовых и сальных желез кожи (сухость кожи), желез желудочно-кишечного тракта (ахилия). Наблюдается также выпадение волос, деформация и мягкость ногтей.
Патологоанатомические изменения в железах: интерстициальное хроническое воспаление с лимфоидной инфильтрацией, приводящей к атрофии ацинусов.
Дифференцировать хронический сиалоаденит при болезни и синдромах Шщехрена следует от опухоли, хронического паренхиматозного интерстициального паротита.
Лечение болезни и синдрома Шегрена должно проводиться в ревматологической клинике, но системность поражения различных органов вызывает необходимость проведения симптоматической, а иногда и патогенетической терапии специалистами различного профиля: офтальмологами, стоматологами, невропатологами, гинекологами, эндокринологами и др. Наилучший эффект дает комплексное лечение. Местное: новокаиновые блокады, гальванизация, электрофорез, аппликации димексида. Витамины, АКТГ, преднизолон, цитостатин, инъекции галантамина, салицилаты.
Материалы активизации студентов во время изложения лекции.
- укажите основные методы диагностики хронических сиалоаденитов
6.Общие материалы и методическое обеспечение лекции:
- учебное помещение – лекционный зал ОКСП (ул.Торгова 15)
- телевизор, видеомагнитофон
- кодоскоп, диапроектор
- слайды
7.Материалы для самоподготовки студентов:
1.Хирургическая стоматология (под ред.Робустовой Т.Г.). – М.: Медицина, 1996. – 679 с.
2.Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. - Киев, «Червона рута – Турс), - 1999, 429 с..
3.Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск, «Белмедкнига», 1998, 447 с.
8.Литература, использованная лектором для подготовки к лекции:
1.Коваленко В.С. Особенности клинического течения, диагностики и лечения неэпидемических сиалдоаденитов: Автореф.дисс. … докт.мед.наук, - Киев, 1979. – 26 с.
2.Ромачева И.Ф. и др. Заболевания и повреждения слюнных желез. – М.: Медицина, 1987. – 235 с.
3.Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. - Киев, «Червона рута – Турс), - 1999, 429 с..
4.Клиника и лечение воспалительных и воспалительно-дистрофических заболеваний слюнных желез: методрекомендации \составители: Семенченко Г.И., Коваленко А.Ф., Левицкий А.П. – Киев, 1977. – 28 с.
5. Чулак Л.Д. Патогенез, клиника, диагностика и лечение дистрофически-воспалительных заболеваний околоушной слюнной железы: Автореф. дисс. … канд.мед.наук. – Киев, 1983. – 21 с.
6.Харитонов Ю.М. Рентгендиагностика воспалительных, дистрофических и опухолевых заболеваний больших слюнных желез: Автореф. дис. … канд.мед.наук. – М., 1989. – 25 с.
Лекцию составил доц.А.Г.Гулюк