Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Определение синдрома ХСН и тактика ведения »
Ситуационная задача: Вы – врач терапевт.
В отделение больницы поступил мужчина (65 л) в плановом порядке по направлению из ЛПУ.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментальных методов исследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного
Ø Диагностика хронической сердечной недостаточности
Ø Интерпретация результатов исследований
Ø Тактика ведения пациента
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Определение синдрома ХСН и тактика ведения »
ХСН итактика ведения»
Код экзаменуемого _______________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор ___________________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор жалоб. Для уточнения жалоб заданы ли все вопросы? | 1,0 | 0,5 | ||
| Анамнез заболевания. Для уточнения жалоб заданы ли все вопросы? | 1,0 | 0,5 | ||
| Анамнез жизни Для уточнения жалоб заданы ли все вопросы? | 1,0 | 0,5 | ||
| Детализация симптомов болезни хсн | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальное обследование (кожных покровов, слизистых оболочек и.т.д) | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение наличия отеков | ||||
| Исследование системы органов дыхания | 1,0 | 0,5 | ||
| Исследование сердечно- сосудистой системы | 1,0 | 0,5 | ||
| Перкуссия и пальпация печени | ||||
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана лабораторного обследования Интерпретация общего анализа крови и мочи | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана инструментального обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭХОКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация биохимического анализа | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование и формулировка клинического диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение тактики лечения: I.Препараты предотвращающие и приостанавливающие прогрессирование признаков ХСН | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение диуретиков | 1,0 | 0,5 | ||
| Рекомендаций по изменению образа жизни и питания | 1,0 | 0,5 | ||
| Результаты коммуникативного отношения с больным | 1,0 | 0,5 | ||
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
65-летний мужчина обратился с жалобами на усиление одышки при физической нагрузке, сердцебиение, кашель, тяжесть в правом подреберье, слабость, быстрая утомляемость после физической нагрузки.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнения симптомов сердечной недостаточности | Когда появляется одышка? | При подъеме по лестнице или при незначительной физической нагрузке |
| Продолжительность одышки | Сколько длится одышка? Как она проходит? | Если отдохнуть через несколько минут проходит |
| Чем провоцируются одышка | С чем связано появление одышки? | С небольшой физической нагрузкой |
| Уточнение выраженности ХСН | Сколько можете пройти до появления одышки? | Ходьба около 200-250м |
| Характер кашля | Что провоцирует кашель? | Горизонтальное положение с низким изголовьем |
| Чем купируются кашель? | Что-нибудь принимали для того, чтобы успокоить кашель? | В вертикальном положении кашель проходит |
| Детализация отеков нижних конечностей | Бывают ли отеки нижних конечностей? Если имеются в какое время суток они появляются или усиливаются? | К вечеру появляется пастозность |
Из анамнеза считает себя больным в течение нескольких месяцев. Ранее он мог работать в своем саду, но теперь отмечает одышку, пройдя 200-250 м метров. У него нет боли в груди при ходьбе, хотя 2 года назад он перенес крупноочаговый инфаркт миокарда. 1 год назад перенес АКШ, после которого перестал отмечать ангинозные боли,однако ночью он вынужден спать с двумя подушками. Иногда он просыпается из-за одышки, которая проходит в течение нескольких минут. В последнее время стал отмечать пастозность ног, которые усиливались к вечеру. Позже присоединился кашель. Ранее ничем не болел. Он не курит, не употребляет алкоголь.Не принимал никаких лекарств.К врачам не обращался. Наследственность отягощена: отец перенес 2 инфаркта.Аллергоанамнез не отягощен.
Объективно: ИМТ- 28, избыточный вес, рост 163 см, вес 80 кг. Гиперстенический тип телосложения. Пастозность нижних конечностей. Частота дыхания 20 в минуту. Кожные покровы слегка бледные, цианоз губ. При аускультации легких - на вдохе выслушиваются в нижних отделах легких мелкопузырчатые хрипы. При аускультации сердца выявлено: 1 тон ослаблен над верхушкой, 2 тон усилен над аортой,выраженный акцент 2 тона над легочной артерией. Границы относительной сердечной тупости: левая в V межреберье на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. ЧСС 130 ударов в минуту. Пульс симметричный, умеренное снижение наполнения. АД 125/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает на 1,5 см от края реберной дуги, край острый.
. 
Результат теста шестиминутный ходьбы
| Выраженность хсн | Дистанция 6-минутной ходьбы в метрах |
| III ФК ХСН | 250 м |
ЭКГ: Синусовая тахикардия.Гипертрофия ЛЖ.Рубцовые изменения на передне-боковой стенке.
ЭХОКГ: Аорта не расширена, склерозирована. КДР - 6,0 см КСР –4,5 см, Тзслж – 1,3 см, Тмжп-1,3 см.Размер правого желудочка – 3,2 cм. ЛП –4,0 см. ФВ ЛЖ -45%, дельта S- 22%.
Аорта склерозирована. Размеры левого желудочков увеличены. Гипертрофия левого желудочка. Гипо-акинез передне-боковой сегмент ЛЖ. Сократительная способность миокарда снижена
| ОАК | ОАМ | Биохимический анализ |
| эритроциты 3,8х1012/л гемоглобин 172 г/л ЦП 1,0 лейкоциты 8,6х109/л с/я 68% п/я – 2% эозинофилы 2% лимфоциты 24% моноциты 4% СОЭ 8 мм/ч. | количество 100,0 мл, удельный вес – 1028, цвет – желтый, белки - 0 лейкоциты – 3-4 в п/зр. | Глюкоза – 5,3 ммоль/л Холестерин 6,7 ммоль/л ЛПНП – 4,1 ммоль/л ЛПВП – 0,4 ммоль/л Триглицериды –2,8 ммоль/л Общий белок-67г\л Креатинин – 125 ммоль/л Мочевина-8,6 мм\л Алт-32 м\е Натрий-142 мм\л Кальций-2,23мм\л Калий-4,1мм\л Билирубин-26 мкм\л |
Эталон ответов по клиническому случаю «Синдром хронической сердечной недостаточности»
| № | Критерии оценки шагов | |
| Сбор жалоб | Проведен последовательно и систематизировано | |
| Сбор анамнеза заболевания | Проведен последовательно и систематизировано | |
| Сбор анамнеза жизни | Проведен последовательно и систематизировано | |
| Детализация симптомов ХСН | Заданы вопросы для уточнения симптомов ХСН. Уточнены симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности | |
| Физикальное обследование | Выявление цвета кожных покровов, цианоза губ, наличие одышки при движениях, выявление тахикардии. | |
| Выявление отеков | Выявление периферических отеков - пальпация голеней | |
| Исследование системы органов дыхания | Определение ЧДД. Произведена аускультация легких последовательно и правильно. Выявление хрипов, какого характера, детализация локализации. | |
| 8. | Исследование сердечно- сосудистой системы | Выявление тахикардии, определение пульса и АД с соблюдением правил. Определены границы относительной сердечной тупости сердца, произведена аускультация сердца последовательно и правильно. Выявление изменения тонов сердца. |
| Пальпация и перкуссия печени | Пальпация и перкуссия печени по Курлову. Выявление гепатомегалии. | |
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | Учитывая одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, кашель, отеки на ногах, слабость, быструю утомляемость, возникающие при ходьбе на расстояние до 200-250 м, наличие в анамнезе – 2 года назад инфаркта миокарда, объективные данные - пастозность нижних конечностей, цианоз губ, в легких-мелкопузырчатые хрипы, в сердце- расширение левой границы относительной тупости, ослабление 1 тона над верхушкой, усиление 2 тона над аортой,выраженный акцент 2 тона над легочной артерией, гепатомегалию. Диагноз: ИБС. Стенокардии напряжения ФКIII. Постинфарктный кардиосклероз. АКШ. ХСН IIА ФК III | |
| Назначение обязательного объема лабораторного обследования | ОАК, ОАМ и биохимические анализы (липидный профиль, глюкоза, креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, общий белок, билирубин, алт) | |
| Назначение плана инструментального | ЭКГ, ЭХОКГ, шестиминутный тест ходьбы, ЭКГ по Холтеру. | |
| Интерпретация ЭКГ | На ЭКГ, гипертрофия ЛЖ, рубцовые изменения передне-боковой стенки | |
| Интерпретация ЭХОКГ | Признаки атеросклероза, перенесенного ИМ, гипертрофия ЛЖ, гипо-акинез передне-боковой сегмент, снижение сократительной функции миокарда ЛЖ | |
| Интерпретация биохимического анализа | Повышение уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП, снижение ЛПВП, умеренная гипербилирубинемия и незначительное повышение креатинина | |
| Обоснование и формулировка клинического диагноза | Диагноз: ИБС. Стенокардии напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз. АКШ. ХСН II А ФК | |
| Препараты предотвращающие и приостанавливающие прогрессирование признаков ХСН | 1. Ингибиторы АПФ (эланоприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл) 2.Бетта-адреноблокаторы (бисопролол, бипрол, карведилол, невивалол, метапролол) 3.Антогонисты рецепторов к ангиотензину II (лозартан, вальсартан, кандесартан) | |
| Препараты уменьшающие застойные явления при ХСН | 1.Антогонисты альдостерона (спиронолактон, альдарон,верошпирон) 2.Петлевые диуретики тиазидные (фуросемид,торасемид) и тиазидоподобные (гипотиазид,хлорталидон,индапамид) | |
| Рекомендаций по изменению образа жизни и питания | Соблюдение диеты№10. Ограничение соли до 1 г и жидкости до 800-1000 мл, Контроль массы тела. | |
| Результаты коммуникативного отношения с больным | Коммуникация прошла результативно. Больной смотрит с доверием. Разговор с больным прошел с психологическим доверием. На все вопросы врача получены ответы |