Оценка самочувствия пациента по 100-миллиметровой шкале.
Указать уровень самочувствия (оценивает пациент):
До криза Во время течения криза После криза
Оценка самочувствия пациента по 10-ти бальной шкал е:
Указать уровень самочувствия (оценивает врач):
До терапии криза После терапии криза
Опросник SF-36
ИНСТРУКЦИЯ: этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками.
Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.
1.В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как: (обведите одну цифру): отличное – 1, очень хорошее – 2, хорошее- 3, посредственное – 4, плохое – 5.
2.Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад? (обведите одну цифру): значительно лучше, чем год назад – 1, несколько лучше, чем год назад – 2, примерно такое же, как год назад – 3, несколько хуже, чем год назад – 4, гораздо хуже, чем год назад – 5.
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке)
| Да, значительно ограничивает | Да, немного ограничивает | Нет, совсем не ограничивает | |
| А. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта | |||
| Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды | |||
| В. Поднять или нести сумку с продуктами | |||
| Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов | |||
| Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет | |||
| Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки | |||
| Ж. Пройти расстояние более одного километра | |||
| З. Пройти расстояние в несколько кварталов | |||
| И. Пройти расстояние в один квартал | |||
| К. Самостоятельно вымыться, одеться |
4.Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)
|
|
| ДА | НЕТ | |
| А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела | ||
| Б. Выполнили меньше, чем хотели | ||
| В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности | ||
| Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) |
5.Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)
| ДА | НЕТ | |
| А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела | ||
| Б. Выполнили меньше, чем хотели | ||
| В. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно |
6.Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе (обведите одну цифру): совсем не мешало – 1, немного – 2, умеренно – 3, сильно – 4, очень сильно – 5.
|
|
7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?
(обведите одну цифру): совсем не испытывал(а) – 1, очень слабую – 2, слабую – 3, умеренную – 4, сильную – 5, очень сильную – 6.
8.В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)? (обведите одну цифру): совсем не мешало – 1, немного – 2, умеренно – 3, сильно – 4, очень сильно – 5.
9.Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее часто соответствует Вашим ощущениям. Как часто в течение последних 4 недель… (обведите одну цифру в каждой строке)
| Все время | Большую часть времени | Часто | Иногда | Редко | Ни разу | |
| А. Вы чувствовали себя бодрым(ой)? | ||||||
| Б Вы сильно нервничали? | ||||||
| В. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным (ой), что ничто не могло Вас взбодрить? | ||||||
| Г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным(ой)? | ||||||
| Д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии? | ||||||
| Е. Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным(ой)? | ||||||
| Ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? | ||||||
| З. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? | ||||||
| И. Вы чувствовали себя уставшим(ей)? |
10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)?
|
|
(обведите одну цифру): все время – 1, большую часть времени – 2, иногда – 3, редко – 4, ни разу – 5.
11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляется по отношению к Вам каждое из нижеперечисленных утверждений? (обведите одну цифру в каждой строке)
| Определенно верно | В основном верно | Не знаю | В основном неверно | Определенно Неверно | |
| А. Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие | |||||
| Б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых | |||||
| В. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится | |||||
| Г. У меня отличное здоровье |
[1] Уровень приверженности к лекарственной терапии: низкий – соблюдение от 0 до 30% врачебных рекомендаций; средний – от 30 до 75%; достаточный – более 75% (с последующим расчетом среднего арифметического данных критериев)