Под хроническим гломерулонефритом понимают совокупность иммуновоспалительных хронических заболеваний почек, характеризующихся первичным поражением почечных клубочков.
Старый термин «хронический гломерулонефрит» в номенклатуре МКБ-10 заменён на хронический нефритический синдром, нефротический синдром или конкретную морфологическую форму нефрита.
По сравнению с ОГН ХГН встречается в 2-4 раза чаще. Заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 16-40 лет. Среди лиц старше 60 лет заболевание встречается редко.
Процесс является первично хроническим самостоятельным заболеванием, не имеющим отношения к острому гломерулонефриту.
Клинические проявления
Обязательным при диагностике хронического гломерулонефрита является наличие мочевого синдрома в фазе обострения.
Самая частая форма ХГН – латентная (изолированный мочевой синдром), при которой обнаруживаются только изменения в моче: небольшая протеинурия, эритроцитурия. Иногда незначительно повышается АД. Течение медленно прогрессирующее.
При наличии в клинике артериальной гипертензии диагностируется гипертонический вариант нефрита, нефротического синдрома – нефротический вариант, нефротического синдрома и артериальной гипертензии – смешанный вариант, гематурии – гематурический вариант.
Признаки нефротического синдрома:
протеинурия более 3,5 г/сут и гипоальбуминемия менее 30 г/л. При невозможности исследования протеинограммы дополнительным облигатным критерием является гипопротеинемия менее 50 г/л;
гиперкоагуляция,
гиперлипидемия,
гиперурикемия,
отёки вплоть до анасарки,
вторичная иммунодепрессия.
Для нефротической формы характерны так называемые нефротические кризы: интенсивные боли в животе, перитонитоподобный синдром, повышение температуры тела, рожистоподобные эритемы, гиповолемический коллапс, развитие ДВС-синдрома.
Клинические наблюдения свидетельствуют о возможной трансформации одной формы в другую.
Осложнения: ХПН, хроническая сердечная недостаточность, присоединение интеркурентных инфекций, злокачественная артериальная гипертензия с развитием геморрагических инсультов. Хроническая сердечная недостаточность развивается на фоне дистрофии миокарда, обусловленной уремией, анемией и артериальной гипертензии.
Дополнительное обследование:
Суточная протеинурия.
Время свёртывания крови, время кровотечения.
Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, общий белок (протеинограмма при подозрении на нефротический синдром).
Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта.
Иммунограмма.
Пункционная нефробиопсия (проводится однократно)
ЭКГ.
УЗИ почек, предстательной железы и мочевого пузыря.
Калий, натрий крови (при олигурии, ХПН, ОПН, полиурии, применении петлевых диуретиков).
Исследования, направленные на исключение вторичных нефропатий.
Консультации нефролога, окулиста, невропатолога.
Диагностика хронической почечной недостаточности
Под хронической почечной недостаточностью (ХПН) понимают симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью массы действующих нефронов по причине первичных или вторичных заболеваний почек и приводящий к нарушению гомеостаза.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) возникает в результате многих заболеваний МВП и не только. Наиболее частыми причинами ХПН являются диабетический гломерулосклероз, артериальная гипертензия, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит.
ХПН характеризуется прогрессирующим, необратимым разрушением нефронов, потерей способности канальцев к реабсорбции жидкости и электролитов. Водно-электролитные нарушения ухудшают работу других органов и систем, в которых развиваются дистрофические изменения. Функции почек снижаются, конечные продукты белкового обмена накапливаются в крови, развивается азотемия. Со временем нарушаются все виды обмена веществ. В почках происходит разрастание соединительной ткани. Они уменьшаются в размерах, сморщиваются, клубочки замещаются соединительнотканными рубцами, а канальцы атрофируются. Т.е. исходом ХПН является нефросклероз (сморщенная почка). Патологический процесс может поражать диффузно обе почки или локализоваться в одной из них.
В течении ХПН выделяют стадии: латентную, компенсированную, интермиттирующую, уремическую (терминальную).
Клинические проявления ХПН могут некоторое время отсутствовать. Один из самых ранних признаков почечной недостаточности – выделение большого количества мочи низкой плотности (полиурия, гипостенурия).
Постепенно появляются и нарастают симптомы, которые обусловлены вовлечением в патологический процесс всех органов и систем. К ним относятся:
Интоксикационный синдром.
Анемия. Развивается вследствие снижения секреции эритропоэтина, синтезируемого в почках, уменьшения продолжительности жизни эритроцитов, недостаточности железа и фолиевой кислоты, гемолиз эритроцитов и кровотечения.
Уремическая остеодистрофия (остеомаляция, фиброз, остеосклероз).
Асептическое воспаление органов детоксикации (гастроэнтероколит, дерматит, бронхит, пневмонит).
Полисерозиты.
Эндокринные расстройства (гиперпаратиреоидизм, гиперкортицизм, гиперальдостеронизм, гиперпролактинемия, гиперинсулинемия, гиперэстрогенемия).
Расстройства гемореологии.
Дистрофические изменения паренхиматозных органов (энцефалопатия, гепатодистрофия, пневмопатия, спленомегалия).
Нарушение жирового, углеводного, белкового, водно-электролитного обмена.
Поражение сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертония; изменения, вызванные длительной АГ: гипертрофия миокарда левого желудочка, застойная сердечная недостаточность; уремический перикардит; аритмии из-за гиперкалиемии; прогрессирование атеросклероза.
Поражение покровных тканей:
зуд, «уремический иней» – отложение кристаллов мочевой кислоты на коже;
сухость кожи (уменьшение размеров потовых желез, уменьшение активности сальных желез);
желтовато-бледный оттенок кожи из-за анемии и отложения урохромных пигментов;
геморрагическая сыпь на коже;
ломкость и выпадение волос;
истончение и ломкость ногтей.
Поражение нервной системы:
периферическая нейропатия (ощущение жжения, онемения, зуд, покалывание, ползание мурашек в голенях и ступнях симметрично на нижних конечностях, чаще в ночные часы. Движения ногами несколько облегчают эти ощущения – симптом «беспокойных ног»);
изменения походки, отвисание стопы, параплегия;
раздражительность;
нистагм;
мышечные подергивания;
судороги;
депрессия;
прогрессирующее нарушение слуха;
нарушения интеллекта: уменьшение объема и концентрации внимания, ухудшение памяти, мышления;
психологические отклонения: эмоциональная лабильность, замкнутость, тревожность, галлюцинации, психоз;
кома.
Эти расстройства ЦНС вызваны накоплением уремических токсинов, задержкой калия и фосфатов, эпизодами гипертензии, нарушением водного баланса и др.
Для диагностики ХПН решающее значение имеют креатинин, микроальбуминурия и скорость клубочковой фильтрации. В норме содержание креатинина в крови у мужчин – 115-133 мкмоль/л, у женщин 107-124 мкмоль/л. МАУ в норме 30-300 мг/сутки.
ВОПРОСЫДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ
Назовите этиологический фактор ГН.
Назовите особенности мочевого синдрома при ГН.
Назовите наиболее характерный цвет мочи при остром ГН.
Назовите наиболее частые причины развития ХПН.
Назовите лабораторные признаки почечной недостаточности.
Как изменяется удельный вес мочи при ХПН?
При распаде каких веществ образуются в организме азотистые шлаки?