ЛЕКЦИЯ 20.
ДИАГНОСТИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ,
ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1 Диагностика острого диффузного гломерулонефрита.
2 Диагностика хронического гломерулонефрита.
3 Диагностика хронической почечной недостаточности.
Диагностика острого диффузного гломерулонефрита
Острый диффузный гломерулонефрит (ОГН) – острое двустороннее иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами.
Практически не встречается в возрасте до 2 лет и у пожилых. Развивается несколько чаще у мужчин преимущественно в возрасте 20-40 лет и детей в возрасте 5-12 лет. Заболеваемость ОГН выше с октября по март.
Ведущий этиологический фактор – β-гемолитический стрептококк группы А. Заболевание обычно развивается через 1-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции (ангин, тонзиллит, фарингит, отит, синусит, скарлатина, рожистое воспаление, фурункулез). Развитию болезни способствуют переохлаждение, травмы, физические перегрузки, операции.
Патогенез ОГН
Наиболее обоснованной и приемлемой считается инфекционно-аллергическая теория, согласно которой основными звеньями патогенеза являются:
1 иммунный ответ на внедрение антигенов стрептококка (выработка антител через 10-14 дней);
2 иммунное воспаление (комплексы Аг+Ат (иммунные) оседают на базальных мембранах клубочков, вызывая высвобождение медиаторов воспаления, повышение проницаемости мембран, нарушение микроциркуляции).
Клинические проявления
Острый гломерулонефрит проявляется острым нефритическим синдромом, который представлен мочевым синдромом (гематурия и выраженная протеинурия), отечным синдромом и повышением артериального давления.
Отечный, гипертонический синдромы обычно относят к внепочечным, а мочевой синдром – к почечным проявлениям болезни.
При типичном (классическом) варианте выражены все три признака. Заболевание начинается остро, бурно, с выраженной клинической картиной, связью с перенесенной 1-3 недели назад стрептококковой инфекцией. На первый план среди субъективных признаков выступают тупые боли в поясничной области с двух сторон, обусловленные растяжением почечной капсулы.
У большинства больных имеются отеки, как правило, массивные, локализующиеся вокруг глаз и на лице («facies nephrithica»). При нарастании отеков они распространяются на туловище, конечности, появляются в полостях. Создаются условия для развития отека мозга и появления головных болей, снижения зрения, тошноты, рвоты, двигательного беспокойства, бессонницы. Количество выделяемой мочи в первые дни болезни уменьшается (олигоурия).
К наиболее важным и ранним признакам ОГН относится гипертензивный синдром. Выраженность этого синдрома у разных больных различная, однако, чаще АД повышается умеренно. При благоприятном течении ОГН нормализация АД происходит в среднем в течение 2-3 недель от начала заболевания. Длительное и стойкое повышение АД – плохой прогностический признак.
Также беспокоят общее недомогание, снижение аппетита, одышка, сердцебиение, изменение цвета мочи («мясные помои»). t0 тела в норме или субфебрильная.
При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, отеки. При обследовании сердечно-сосудистой системы выявляются брадикардия (реже тахикардия), артериальная гипертензия, акцент II тона над аортой.
При атипичном (стертом) варианте внепочечные проявления отсутствуют либо слабо выражены, но при целенаправленном исследовании выявляется мочевой синдром разной степени выраженности. Важно своевременное обнаружение и лечение таких больных, поскольку этот вариант ОГН часто приобретает затянувшееся течение с переходом в хронический гломерулонефрит.
Осложнения: ОПН, эклампсия, острая сердечная недостаточность из-за увеличения ОЦК.
Эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия) – крайнее проявление церебральных нарушений, связанных с высоким АД и выраженными отеками при поражении почек.
Причины: отек мозга, возникающий в период выраженных отеков и повышения АД, при остром диффузном гломерулонефрите, нефропатии беременных.
Признаки:
1. Симптомы – предвестники приступа эклампсии – слабость, сонливость, головная боль, тошнота, рвота, туман перед глазами, снижение зрения, слуха, нервная и психическая возбудимость, бессонница.
2. Симптомы эклампсии – внезапные тонические, затем клонические судороги мышц конечностей, дыхательной мускулатуры, диафрагмы, полная потеря сознания, цианоз лица, набухание шейных вен, зрачки широкие, пена изо рта, дыхание шумное, хрипящее, пульс редкий, напряженный, АД высокое.
3. После приступа эклампсии – сопор в течение некоторого времени, расстройства речи, слепота.
Течение ОГН
При благоприятном течении ОГН выздоровление наступает обычно в первые 3-4 недели, реже 2-3 месяца, но может затягиваться до 1 года и более. Если и после этого срока сохраняются хотя бы незначительно выраженный мочевой синдром или экстраренальные признаки заболевания, то это указывает на переход ОГН в ХГН.
Возможно рецидивирующее течение ОГН, когда на фоне наступающего выздоровления вновь появляются клинические и лабораторные признаки ухудшения.
Возможны случаи повторного заболевания ОГН после полного выздоровления. О повторно возникшем ОГН можно говорить, если в течение 5 лет и более после перенесенного ОГН отсутствовали признаки заболевания, а затем под влиянием какого-либо этиологического фактора снова появились.
План обследования:
- общий анализ крови (ускорение СОЭ, анемия, тромбоцитопения);
- общий анализ мочи (моча цвета мясных помоев (за счет измененных эритроцитов), цилиндрурия, эритроцитурия, протеинурия);
- пробы накопительные (по Нечипоренко – преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами);
- функциональные пробы (по Зимницкому, Реберга). В пробе Реберга снижение преимущественно клубочковой фильтрации;
- исследование белка из суточного количества мочи;
- биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, глюкоза, общий белок, калий, натрий;
- время свёртывания крови, время кровотечения;
- УЗИ почек – при ОГН изменений нет;
- иммунограмма;
- определение титра антистрептолизина и антистрептокиназы сыворотки крови;
- комплемент сыворотки крови;
- пункционная нефробиопсия (обязательна при возникновении острого нефритического синдрома в возрасте старше 16 лет, затяжном нефритическом синдроме в детском возрасте, развитии ОПН, лечение которой не приводит к улучшению функции почек);
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- консультация нефролога, отоларинголога, окулиста.