Внедрение метода иммунофенотипирования позволило разделить ОЛЛ на Т- и IB-клеточные типы, включающие иодварианты, соответствующие различным уровням дифференцировки лимфоидных клеток. Возрастные, клинические, прогностические особенности ОЛЛ также показали, что лимфобластные лейкозы представляют собою весьма гетерогенную группу заболеваний. Авторы последних классификаций лейкозов (классификация ВОЗ, 2000, 2002) сочли нецелесообразным сохранение терминологии ФАБ-классификации для ОЛЛ (LI, L2, L3) в связи с тем, что диагностические и прогностические критерии морфологических вариантов L1 и L2 недостаточны, их корреляции с иммунофенотипом и генетическими маркерами чаще всего не наблюдается, а форма L3 ОЛЛ является эквивалентом лимфомыБеркитта в фазе лейкемизации. Классификация ВОЗ включает вместо лимфобластного лейкоза В-лимфобластный лейкоз/лимфому и Т-лимфобластный лейкоз/лимфому. В то же время А. И. Воробьев с соавторами (2002) сочли необходимым выделять ранее описанные основные формы В- и Т-лимфобластных острых лейкозов у детей и взрослых.
Морфологические особенности лейкозных лимфобластов варьируют в широких пределах. Микрогенерациилимфобластов (7-10 мкм) характеризуются очень узкой цитоплазмой, плотным ядерным хроматином, слаборазличимыми единичными нуклео-лами. Существуют варианты ОЛЛ, отличающиеся более гетерогенным составом бластной популяции, включающей как мелкие, так и средние и крупные бластные клетки с ядрами различных очертаний, более тонкой структурой ядерного хроматина и четкими одним-двумя ядрышками. Их цитоплазма достаточно выражена, и в таких случаях необходима дифференциальная диагностика с ОМЛ - Ml, МО, Мбв. М7. Бластные клетки при беркитто-подобном ОЛЛ/лимфомеБеркитта характеризуются средними и большими размерами, резко базофильнойвакуолизированной цитоплазмой. В настоящее время главным критерием в классификации ОЛЛ являются не морфоцитохимические характеристики бластов, а их иммунофенотипическая характеристика и выявление линейных (Т- или В-клетки) или стадиеснецифических маркеров. Кроме того, для диагностики имеет значение выявле?ше различных патогенетических аномалий в лимфобластах. В то же время в ряде случаев морфоцитохимические особенности лимфобластов могут быть дополнительным критерием в дифференциальной диагностике как между Т- или В-клеточными вариантами ОЛЛ, так и между ОЛЛ и некоторыми формами нелимфобластных лейкозов. Литературные данные (Глузман Д. Ф. и др., 1975: Глузман Д. Ф. и др., 1987; Глузман Д. Ф. и др., 2000) и наш опыт показали, что Т- и В-лимфобласты имеютморфоцитохими-ческпе особенности. В-лимфобласты отличаются большим полиморфизмом, в то время как Т-лимфобласты - небольшие клетки с высоким ядерноцитоплазматическим соотношением. Признаком В-лимфобластов является наличие в них, в большинстве случаев, полисахаридов. В миело- и монобластах реакция имеет слабый диффузный или мелкогранулярный характер, причем гранулы располагаются беспорядочно на фоне диффузно окрашенной цитоплазмы. В В-лимфобластах средние и крупные темно-малиновые гранулы гликогена располагаются в виде венчика на фоне неокрашенной цитоплазмы, иногда сливаясь в блоки. Могут выявляться лишь 1-2 крупные гранулы в небольшом количестве клеток, иногда располагаясь над ядром клетки. В Т-лимфоблас-тах полисахариды чаще всего не выявляются или имеют характер скудной мелкой зернистости в части клеток. В то же время в Т-лим-фобластах обнаруживается высокая активность кислой фосфата-зы, ос-нафтилацетат-эстеразы и КНЭ. Кислая фосфатаза может располагаться в цитоплазме этих клеток в виде крупных гранул или фокусно - в виде пятна. Такой характер распределения фермента, а также отсутствие или слабая реакция на полисахариды типичны для Т-клеточного ОЛЛ, хотя нужно учитывать, что подобный характер реакции наблюдается иногда в эритро-, моно- и мегакариобластах. осНАЭ располагается в Т-лимфобластах локально, в виде 1-2 небольших, интенсивно окрашенных пятнышек. Реакция не чувствительна к фториду натрия. Активность КФ, аНАЭ и КНЭ в В-лимфобластах чаще всего не определяется или слабо выражена.
Для подтверждения диагноза ОЛЛ имеет значение не только выявление полисахаридов или кислой фосфатазы, но и отрицательные реакции на маркерные для миелоидных клеток миелопер-оксидазу, липиды и хлорацетат-эстеразу.
Диагностика редких вариантов бифенотипичных, гибридных (бласты несут одновременно антигены двух различных клеточных линий) или стволовоклеточных лейкозов (клетки экспрессируют в основном антигены ранних предшественников гемопоэза) целиком основана на иммунофенотипировании.
Хронический миелолейкоз (ХМЛ). Роль цитохимических исследований при хронических лейкозах не столь велика, как при ОНЛЛ, однако нужно отметить важность реакции на щелочную фосфатазу (ЩФ) в зрелых нейтрофилах при ХМЛ. Щелочная фосфатаза является маркером этой формы лейкоза. При ХМЛ в развернутой фазе заболевания активность ЩФ в нейтрофилах резко снижена или может вообще отсутствовать. Дефицит ЩФ в нейтрофилах ассоциирован с хромосомными нарушениями при ХМЛ и является скорее всего результатом транслокации t(9;22) и существования химерного гена BCR-ABL.
Властный криз ХМЛ характеризуется повышением активности ЩФ и иногда ее полной нормализацией. Определение активности ЩФ имеет значение при дифференциальной диагностике ХМЛ с миелофиброзом, полицитемией и лейкемоидными реакциями, при которых активность ЩФ нормальна или даже повышена. Использование цитохимических реакций на МП, фосфолипиды и полисахариды способствует идентификации БК ХМЛ миелоидного или лимфоидного типа.
Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ). При ВКЛ более чем в 90% случаев клетки имеют иммунофенотип зрелых В-лимфоци-тов. Они экспрессируют пан-В-клеточные антигены CD19, CD20, CD22. Кроме обычного варианта ВКЛ описывают лейкемический тип этого заболевания, при котором, как считают, лейкемические клетки менее зрелые. Особенностью ВКЛ является присутствие в костном мозге и периферической крови специфических лейкеми-ческих клеток, морфология которых послужила основанием для появления названия этого лейкоза. Это мононуклеары, цитоплазма которых имеет отростчатые, ворсинчатые очертания. Ядра клеток круглые, овальные, лопастные, имеют нежносетчатую структуру хроматина и слабо контурируемые 1-2 нуклеолы. Цитоплазма голубого или серо-голубого цвета. Для диагностики ВКЛ имеет значение выявление активности тартрат-резистентной кислой фос-фатазы, которая обнаруживается у 95% больных (Луговская С. А. и др., 1999), и НЭ. Одно-, двух- или трехростковаяцитопения, нейтропения и моноцитопения, а также спленомегалия очень характерны для ВКЛ (Волкова М. А, 2001).