Трудоспособность сохранена да ___ нет ____
Отношение к своей работе _______________________________________________
Увлечение и отдых
Хобби чтение художественной литературы, работа на даче
Увлечения к оллекционирует монеты(нумизмат), рыбалка
Какой вид отдыха предпочитаете активный
Знания о здоровом образе жизни, удовлетворение от полученных новых знаний и укрепление здоровья.
Понимает ли необходимость здорового образа жизни: да _____ нет______
Обладает ли достаточными знаниями: да _______ нет______
Заинтересован ли в здоровом образе жизни и получении информации да ___ нет __
Замечания____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
НАРУШЕНО УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ НА МОМЕНТ ОСМОТРА (ПЕРЕЧИСЛИТЬ):
потребность двигаться, потребность одеваться и раздеваться, потребность быть здоровым, потребность общаться, потребность отдыхать
ПРОБЛЕМЫПАЦИЕНТА НА МОМЕНТ ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА:
Настоящие
Боль в шее, распространяющаяся на левую лопатку, левое плечо, руку; головная боль
Приоритетные
Боль в шее, головная боль
Потенциальные
риск развития осложнений
Таблица № 1. КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
| Проблема пациента | Цели: | План ухода | Оценка | |
| Краткосрочные | Долгосрочные | |||
| Настоящие: Боль в шее, распространяющаяся на левую лопатку, левое плечо, руку; головная боль Приоритетная: Боль в шее, головная боль Потенциальные: риск развития осложнений | Снизить головную боль с 5 до 2 баллов в течение 4 часов; Пациент будет ознакомлен с сущностью заболевания, убедится в необходимости лечения, соблюдения диеты и назначенного режима двигательной активности. | К моменту выписки пациент будет ознакомлен с возможными осложнениями заболевания, их профилактикой и риск их развития снизится и будет убеждён в необходимости продолжать лечение, соблюдение диеты, режима двигательной активности. | 1.Обеспечить физический комфорт и психический покой — удобное положение в постели; проветрить палату. 2.Выполнить назначения врача. 3. Обеспечить личную гигиену пациента (смена белья). 4. Подготовить пациента к дополнительным методам исследования. 5.Провести с пациентом беседу о сущности заболевания, возможных осложнениях и их профилактике. 6. Контролировать соблюдение диеты №8, режим питания и передачи от родственников. 7. Провести с пациентом беседу об особенностях диеты, необходимость ее соблюдения, дать пациенту памятку о диете, проверить усвоение знаний пациентом о диете. 8. Провести беседы с родственниками о содержании передач пациенту. | 1.Пациент отмечает улучшение общего состояния, режим не нарушает. 2.Все назначения выполнены своевременно, без осложнений. Состояние больного улучшилось. 3.Кожа и белье пациента чистые. Пациент отмечает улучшение общего состояния. 4.Результаты обследования занесены в историю болезни пациента. 5.Пациент демонстрирует знания о заболевании, его лечении и профилактике осложнений 6,7,8. Пациент и родственники демонстрируют знания о диете и понимают необходимость ее соблюдения |
Таблица № 2. Реализация плана ухода (сестринские вмешательства)
| Сестринские вмешательства | |
| Не зависимые | Обеспечение физического комфорта и психического покоя – контроль режима двигательной активности, удобное положение в постели; посоветовала пациенту соблюдать запрет на психоэмоциональные напряжения. Беседа с родственниками и пациентом о значении диеты и профилактике осложнений. Объяснить пациенту суть назначенного исследования, а также правила подготовки к нему; обеспечить наличиерезультатов обследования в истории болезни пациента.. |
| Взаимозависимые | Обеспечить пациента обезболивающим средством по назначению врача. Проконсультировать пациента по поводу необходимости ЛФК по назначению врача. Подготовить пациента к дополнительным методам исследования. |
| Зависимые | Обеспечить прием ЛС, их правильное и своевременное введение по назначению врача. Докладывать врачу об изменениях состояния пациента. |
Таблица № 3. ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ (лист динамической оценки пациента)
| Дата | ||||||
| День № | ||||||
| Режим (двигательная активность) | общий | общий | общий | общий | общий | общий |
| Диета, прием пищи (самостоятельно, с помощью) | №8, самостоятельно | №8, самостоятельно | №8, самостоятельно | №8, самостоятельно | №8, самостоятельно | №8, самостоятельно |
| Гигиена (самостоятельная, необходима помощь) | самостоятельно | самостоятельно | Необходи1ма помощь | самостоятельно | самостоятельно | самостоятельно |
| Сон | + | + | + | + | + | + |
| Аппетит | в норме | в норме | в норме | в норме | в норме | в норме |
| Стул | + | + | + | + | + | + |
| Мочеиспускание | в норме | в норме | в норме | в норме | в норме | в норме |
| Сознание | в норме | в норме | в норме | в норме | в норме | в норме |
| Настроение | в норме | в норме | в норме | в норме | в норме | в норме |
| Объём движений | неполный | неполный | неполный | неполный | полный | полный |
| Кожа (цвет, частота, сухая, влажная, сыпь, пролежни и т.д.) | Розовая, чистая, влажная | Розовая, чистая, влажная | Розовая, чистая, влажная | Розовая, чистая, влажная | Розовая, чистая, влажная | Розовая, чистая, влажная |
| Отёки (часть тела) | нет | нет | нет | нет | нет | нет |
| Температура тела | 36,5 | 36,7 | 36,2 | 36,7 | 36,7 | 26,4 |
| Вес | 90 | 90 | 90 | 89,9 | 89,9 | 88,2 |
| Водный баланс | в норме | в норме | в норме | в норме | в норме | в норме |
| Пульс | 76 | 78 | 77 | 80 | 77 | 80 |
| АД | 120/80 | 125/82 | 129/85 | 125/70 | 120/82 | 130/85 |
| ЧДД | 16/мин | 17/мин | 19/мин | 16/мин | 19/мин | 16/мин |
| Общение (сохранено, нарушено) Речь (сохранена, нарушена) Слух (сохранен, нарушен) Зрение (сохранено, нарушено) | Все сохранено | Все сохранено | Все сохранено | Все сохранено | Все сохранено | Все сохранено |
| Самоуход (степень зависимости) Независим Частично зависим Полностью зависим | Полностью независим | Независим | Независим | Частично зависим | Независим | Независим |
| Посетители (родственники, друзья, сослуживцы и т.д.) | родственники | родственники | друзья | родственники | ||
| Осложнения при введении лекарственных веществ | нет | нет | нет | нет | нет | нет |
Условные обозначения: - цифровая запись
(+) (-) в соответствующей графе