КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечение – это прижизненное истечение крови из сосудов.
При этом выделяют 3 понятия: собственно кровотечение, кровоизлияние (кровь пропитывает окружающие ткани) и гематома (кровь раздвигает ткани, образуя полость).
Классификация кровотечений:
1). По причине:
· Механические кровотечения - при травме сосуда.
· Аррозивные - при разрушении сосуда каким-либо эндогенным процессом, например, опухолью.
· Диапедезные - при повышенной проницаемости стенок сосуда кровь просачивается через них.
2). По виду сосуда:
· Артериальные кровотечения - кровь алая, бьет струей, пульсирует; скорость кровопотери - большая.
· Венозные - кровь темно-красная, вытекает медленно.
· Капиллярные - кровь сочится из поврежденной поверхности.
· Паренхиматозные - кровь сочится из паренхимы поврежденного внутреннего органа.
· Смешанные.
3). По отношению к внешней среде:
· Наружные кровотечения - кровь изливается наружу.
· Внутренние - внутриполостные, внутритканевые или внутриорганные.
· Скрытые - не имеющие клинических проявлений.
Внутренние кровотечения также делят на явные (кровь изливается в просвет полого органа и через какой-то промежуток времени появляется снаружи) и скрытые (кровь изливается в какую-либо полость, ткань или в толщу паренхиматозного органа).
4). По степени кровопотери:
· Легкая (потеря 10-15% ОЦК): пульс учащается до 100, АД и Hb падают до 100.
· Средняя (потеря 15-20% ОЦК): пульс учащается до 120, АД и Hb падают до 80.
· Тяжелая (потеря20-30% ОЦК): пульс учащается более 120, АД и Hb падают ниже 80. Возможна анурия.
· Массивная (потеря более 30% ОЦК). АД не определяется. Анурия. Потеря 40-50% ОЦК обычно несовместима с жизнью.
5). По времени возникновения:
· Первичные кровотечения – возникают сразу после повреждения.
· Вторичные – возникают через какое-либо время после повреждения.
Вторичные кровотечения бывают 2 видов: ранние и поздние. Ранние вторичные кровотечения происходят в первые 3 суток после травмы в результате “выталкивания” тромба из поврежденного сосуда или при соскальзывании лигатуры. Поздние вторичные кровотечения развиваются более чем через 3 суток, в результате гнойного расплавления сосуда в нагноившейся ране.
Факторы, влияющие на исход кровотечения:
1). Объем кровопотери
- потеря 30% объема циркулирующей крови опасна для жизни.
2). Скорость кровопотери:
быстрая кровопотеря опаснее для жизни.
3). Возраст и общее состояние организма, факторы внешней среды.
4). Пол:
женщины переносят кровопотерю легче, чем мужчины.
Изменения в организме при острой кровопотере:
Гиповолемия, являющаяся следствием кровопотери, запускает определенные компенсаторно-приспособительные механизмы:
1). Веноспазм (при этом компенсируется дефицит до 10-15% ОЦК).
2). Приток тканевой жидкости в капилляры (вследствие падения в них гидростатического давления) - происходит аутогемодилюция. За 5 минут может компенсироваться потеря 10-15% ОЦК.
3). Тахикардия – приводит к снижению венозного притока к сердцу, а значит, и сердечного выброса.
4). Олигоурия – за счет стимуляции секреции АДГ и альдостерона (в результате гиповолемии).
5). Гипервентиляция.
6). Периферический артериолоспазм – нужен для поддержания кровоснабжения головного мозга, сердца и легких.
Если описанные компенсаторные механизмы недостаточны для восстановления ОЦК, возникают расстройства в системе кровообращения:
1). Централизация кровообращения: гиповолемия вызывает повышение активности симпато-адреналовой системы, что вызывает спазм периферических артериол и вен, а также расширение коронарных и мозговых сосудов.
2). Децентрализация кровообращения: наступает в результате срыва централизации, т.к. в периферических тканях развивается гипоксия и ацидоз, что приводит к паралитическому расширению сосудов в них. Нарушаются реологические свойства крови – развивается “сладж” форменных элементов крови, что ведет к выключению капилляров из кровотока. Это вызывает развитие патологических процессов во внутренних органах: синдром “шокового легкого”, острая почечная недостаточность, центролобулярные некрозы в печени, желтуха.
Клинические проявления кровотечений
Общие симптомы проявляются при значительной кровопотере:
1). Слабость, холодный липкий пот, может быть потеря сознания.
2). Головная боль, головокружение, особенно при подъеме головы.
3). Бледность, акроцианоз.
4). Темнота в глазах, мелькание “мушек”, звон в ушах..
5). Падение артериального и центрального венозного давления, частый “нитевидный” пульс.
6). Одышка.
7). Снижение диуреза: олигоурия, иногда - анурия.
Местные симптомы кровотечения различны в зависимости от поврежденного органа.
Специальные методы диагностики:
1). Диагностические пункции (пункция плевральной или брюшной полости, сустава, люмбальная и т.п.).
2). Эндоскопия (ЭФГДС, колоноскопия, цистоскопия, артроскопия, лапароскопия, торакоскопия и т.п.).
3). Ангиография – применяется редко и только по строгим показаниям.
4). Рентгеновское исследование.
5). Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.
Лабораторные показатели:
1). Снижение количества эритроцитов (в норме 4-5 млн.).
2). Снижение содержания гемоглобина в крови (в норме 125-160 г/л).
3). Снижение гематокрита (в норме 44-47%).
Кроме этих методов, при хронической кровопотере определяют количество ретикулоцитов. Для оценки состояния свертывающей системы крови исследуют коагулограмму.
Возможные осложнения кровотечений:
1). Острое малокровие:
· Внезапное падение ОЦК.
· Ухудшение функции сердца.
· Прогрессирующее падение АД.
2). Геморрагический шок:
· Нарушение микроциркуляции.
· Снижение скорости кровотока в капиллярах.
· Агрегация эритроцитов.
· Появление микросгустков.
3). Сдавление органов и тканей:
· Тампонада сердца.
· Сдавление головного мозга.
· Образование больших гематом, сдавливающих магистральные сосуды.
· Гангрена.
· Образование аневризм.
4). Воздушная эмболия à гипокоагуляция крови à вторичные диапедезные кровотечения.
Местные признаки основных видов кровотечений:
1). Кровотечение при повреждении магистральных сосудов. Основные признаки:
· Рана в проекции крупного сосуда, продолжающееся кровотечение из нее, пульсация в области раны.
· Отсутствие пульсации сосуда дистальнее места ранения.
· Конечность дистальнее раны – холодная и бледная.
При кровотечении из артерии кровь имеет ярко-красный цвет, при кровотечении из вен она – темно-красная.
2). Кровотечение в просвет ЖКТ:
Кроме общих симптомов, проявляется появлением крови в кале или в рвотных массах. Определить, из какого отдела ЖКТ истекает кровь, можно по цвету и состоянию изливающейся крови.
· Если у больного рвота неизмененной кровью, то кровотечение происходит из пищевода.
· Если у больного рвота “кофейной гущей”, то кровотечение - из желудка или ДПК.
· Если у больного черный “дегтеобразный” кал, то кровотечение – из верхних отделов кишечника.
· Если у больного кал с алой кровью, то кровотечение – из толстой кишки или геморроидальных узлов.
3). Признаками легочного кровотечения являются выделение алой пенистой крови и кровавой мокроты при кашле.
4). Признаком почечного кровотечения и кровотечения из мочевыводящих путей является наличие крови в моче (гематурия). Такая моча имеет цвет “мясных помоев”. Если кровотечение небольшое, то его удается определить только лабораторными методами.
5). Кровотечение в брюшную полость (гемоперитонеум) характеризуется следующими признаками:
· Боль в животе, при пальпации живот болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины - слабоположительные.
· Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
· Больной не может лечь (симптом “ваньки-встаньки”).
· Имеется нависание передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании.
Решающее значение для уточнения диагноза имеет пункция брюшной полости (лапароцентез) с применением лапароскопии или метода шарящего катетера.
6). Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) бывает 3 видов:
малый (до 0,5 л), средний (до 1 л) и тотальный (более 1 литра). Основные проявления:
· Синюшность кожных покровов (цианоз).
· Боль в груди.
· Одышка, кашель с кровавой мокротой.
· Ограничение дыхательных движений.
· Притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхания при аускультации.
Диагноз уточняют путем рентгенографии и плевральной пункции. Если полученная из плевральной полости кровь сворачивается, это говорит о том, что кровотечение продолжается.
7). Кровотечение в полость перикарда (гемоперикард). Основные признаки:
· Цианоз, вздутие вен шеи.
· Одышка.
· Боли в области сердца.
· Частый “нитевидный” пульс.
· Расширение перкуторных границ сердца.
· Приглушение сердечных тонов при аускультации.
Скопление в полости перикарда 0,5 литра крови может вызвать потерю сознания и остановку сердцебиения и дыхания. Диагноз уточняют путем пункции перикарда.
8). Кровотечение в полость сустава (гемартроз). Основные признаки:
· Увеличение объема сустава.
· Ограничение подвижности сустава.
· Боль при движениях в суставе.
· Флюктуация (ощущение колебания суставной жидкости).
Для уточнения диагноза используют рентгенографию и артроскопию.
9). Внутритканевое кровотечение бывает нескольких видов: кровоизлияния в кожу и слизистые (мелкие называются петехиями, крупные – экхимозами), гематома (ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости).
10). Скопление крови в полости черепа (гемокранион). Разновидности:
· Эпидуральная гематома (между костью и твердой мозговой оболочкой).
· Субдуральная гематома (под твердой мозговой оболочкой).
· Внутрижелудочковая гематома.
· Внутримозговая гематома.
Кровоизлияние может быть и субарахноидальным, т.е. под паутинную оболочку мозга.
Особенностью гемокраниона является наличие “светлого промежутка”, т.е. клиника развивается не сразу, а через некоторое время, необходимое для развития сдавления мозга. Гематома проявляется тем, что на ее стороне расширяется зрачок, а на противоположной – развиваются очаговые неврологические симптомы. Смерть может наступить от сдавления и отека головного мозга.
Диагноз уточняют при эхоэнцефалографии и компьютерной томографии.