Целесообразна организация специализированных родильных домов или профилированных по патологии почек отделений. Штаты таких отделений (акушеры, терапевт) не изменяются, но концентрация больных с определенными нозологическими формами неизбежно способствует приобретению опыта и повышению квалификации врачей.
Помимо штатных акушеров и терапевта, для профилированных отделений необходимы консультанты: уролог, окулист, реже — нефролог.
Задачи профилированного (и непрофилированного) отделения, в которое попадает больная, следующие:
1) уточнение диагноза экстрагенитального заболевания;
2) выявление осложнений этого заболевания и осложнений беременности;
3) лечение болезней почек и осложнений беременности;
4) диагностика состояния плода;
5) решение вопроса о возможностя продолжениябеременности; 6) подготовка беременной к родам;
7) составление плана ведения родов и необходимых лечебных мероприятий в родах.
Женщины с туберкулезом почек находятся на учете у фтизиоуролога, их госпитализируют в специализированный родильный дом для туберкулезных больных.
Обследование больной начинают с простейших исследований непосредственно после осмотра больной в приемном отделении. На втором этапе обследования используют методы, способствующие диагностике и дифференциации заболевания. Третий этап обследования — изучение функционального состояния пораженных органов и систем организма.
Вопрос о возможности продолжения беременности решается в стационаре после уточнения диагноза на основании установленной степени риска, отражающей прогноз для женщины и плода. Заключение о возможности или недопустимости продолжения беременности сообщается, как уже говорилось, в выписке из стационара, поступающей к врачу женской консультации.
|
|
При необходимости прерывания беременности в связи с заболеванием почек в первом триместре производят инструментальное удаление плодного яйца кюреткой или вакуум-аспиратором с максимальным обезболиванием, особенно если заболевание осложнено гипертонией.
Прерывание беременности во втором триместре обязательно оформляется актом врачебной комиссии, состоящей не менее чем из трех лиц. В акте необходимо тщательно обосновать показания к прекращению беременности. Прерывание беременности лучше производить путем трансабдоминального интраамниального введения простагландина Р2а (50 мг) или его аналогов. Сначала определяют локализацию плаценты с помощью ультразвукового исследования. После соответствующей обработки кожи производят местную инфильтр анионную анестезию передней брюшной стенки 0,25% раствором новокаина. Длинной иглой с мандреном, употребляемой для спинномозговой пункции, делают прокол передней брюшной стенки и передней стенки матки, после чего извлекают мандрен. При выделении из иглы околоплодной жидкости набирают последнюю в количестве 20 мл в шприц, в котором уже содержится 50 мг простагландина, и медленно (в течение 4—5 минут) вводят смесь интраамниально. После процедуры возможно развитие побочных явлений: уртикарная сыпь, тошнота, рвота. При указании больных на наличие в анамнезе аллергических реакций перед введением простагландина рекомендуется произвести инъекцию любого антигистаминного препарата (1 мл 1% раствора димедрола, 1мл 2%раствора супрастина или 1 мл 2,5% раствора пипольфена). Если нет простагландина, производят трансабдоминальное интраамниальное введение 50% раствора глюкозы, так как инъекции гипертонического раствора (20%) поваренной соли при заболеваниях почек не рекомендуются. Исключением является острый пиелонефрит при отсутствии почечной недостаточности и гипертонии.
|
|
Перед введением гипертонического раствора глюкозы следует вывести околоплодные воды, количество которых зависит от срока беременности. Так, при беременности 20 недель извлекают 150мл околоплодных вод, при сроке 21—24 недель — 200 мл, при 25—26 — 250 мл. Количество вводимого гипертонического раствора глюкозы или поваренной соли должно быть на 30—50 мл меньше выводимого количества околоплодных вод.
Во втором триместре прерывание беременности может быть осуществлено операцией малого кесарева сечения.
При необходимости досрочного родоразрешения в третьем триместре беременности предварительно в течение 2—3 дней создают гормонально-витаминный фон (20 000 — 30 000 ЕД фолликулина 2 раза в день внутримышечно, 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 1 мл 5% раствора витамина В12 40 мл 40% раствора глюкозы внутривенно). Определяют степень созревания шейки матки, после чего проводят родовозбуждение внутри-венным капельным введением 2,5 мг простагландина Р2а и 5 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Скорость введения раствора вначале 12 капель в минуту, затем до 20—24 в минуту, Родовозбуждение можно проводить также внутривенным введением 5 ЕД окситоцина без простагландина Р2а, а также с помощью других медикаментозных средств, способствующих развитию родовой деятельности (например, 0,15 г хинина и 0,0001 г карбахолина, чередуя эти препараты каждые.15 мин, с предварительным приемом 60 мл касторового масла).
|
|
В последние недели перед родами решают вопрос о методе родоразрешения и характере терапевтических мероприятий, как до родов, так и в родах. Как правило, женщины с заболеваниями почек могут рожать через естественные родовые пути. Рекомендуется в родах широко применять (спазмолитические средства и проводить максимальное обезболивание.
Следует отметить некоторые особенности ведения родов у женщин с заболеваниями почек. У женщин, страдающих различными формами пиелонефрита и мочекаменной болезнью, иногда в родах наблюдается острое нарушение оттока мочи из верхних мочевыводящих путей. Это может быть обусловлено их окклюзией или спазмом. В такой ситуации необходимо срочно произвести двустороннюю катетеризацию мочеточников. Роды при этом ведутся через естественные пути. Для ускорения родоразрешения показана стимуляция родовых сил внутривенным капельным введением 5 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Оперативное родоразрешение (акушерские шипцы, вакуум-экстрактор) производится только по акушерским показаниям: внутриутробная асфиксия плода, вторичная слабость родовых сил и др. В целях ускорения родов рекомендуется эпизио- или перинеотомия.
При оценке данных общего анализа крови не удается выявить каких-либо изменений, характерных для заболеваний почек. Поскольку почки участвуют в эритропоэзе, болезни почек могут сопровождаться анемией. При азотемии, каким бы заболеванием почек она ни была вызвана, при обострении пиелонефрита или гломерулонефрита, при нефротическом синдроме может развиться гипохромная анемия, иногда резко выраженная и плохо поддающаяся антианемическому лечению. Следует учесть, что во время физиологической беременности появляется относительная анемия за счет гидремии. Количество гемоглобина уменьшается до 110 г/л (11 г%). Поэтому полезно при снижении количества эритроцитов, гемоглобина и цветового показателя определять показатель гематокрита, а еще лучше — объем циркулирующих эритроцитов.
Важно помнить о том, что при остром пиелонефрите и обострении хронического воспалительного процесса в почках, при почечной недостаточности наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. И в этих случаях имеется опасность принять физиологические изменения крови за патологические. Нормально протекающая беременность нередко сопровождается лейкемоидной реакцией. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево может достигать промиелоцитов.
При ведении родов у женщин, страдающих гломерулонефритом, следует помнить о возможности развития тяжелых осложнений. У таких больных, особенно в случае присоединения позднего токсикоза беременных, возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Такие роженицы требуют самого тщательного наблюдения в течение всего родового акта (тонус матки, сердцебиения плода, характер выделений из влагалища). Желательно исследовать у них свертывающую систему крови.
У больных с повышенным артериальным давлением при составлении заключения о ведении родов намечают гипотензивные средства, в том числе управляемую гипотонию в родах, а также проводят тщательное обезболивание родов. Если заболевание почек протекает без артериальной гипертонии, то женщина не нуждается в лечении перед родами и во время родов, а роды ведут консервативно. Такую больную не следует госпитализировать в стационар до начала родовой деятельности.
Рентгенорадиологические исследования являются ценными современными методами диагностики заболеваний почек и оценки их функционального состояния. Нередко именно они дают наиболее полные представления о степени поражения и динамике процесса. Однако применение этих методов исследования опасно в результате возможного побочного влияния на организм женщины, а главное вредного воздействия на плод. Поэтому рентгенорадиологические обследования беременных производят крайне редко. Менее других методов опасна радиоизотопная нефрография (ренография с 131I -гиппураном). Работы зарубежных авторов свидетельствуют о том, что этот метод безвреден для беременной и плода. Метод технически несложен, однако его использование требует специального оборудования и условий.
Рентгенологическое исследование мочевых путей во время беременности допустимо только в случае предстоящей операции или при подозрении на злокачественную опухоль.
При сочетании заболевания почек с акушерской патологией может возникнуть необходимость в оперативном родоразрешении с помощью наложения акушерских щипцов или путем абдоминального кесарева сечения.
Если гломерулонефрит протекает тяжело, показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. По показаниям одновременно производится стерилизация. Следует подчеркнуть, что родоразрешение путем кесарева сечения у женщин, страдающих пиелонефритом, противопоказано из-за наличия в организме беременной воспалительного очага, который в послеоперационном периоде может явиться источником развития тяжелейших осложнений (перитонит, сепсис). Поэтому кесарево сечение у больных пиелонефритом производят только по акушерским показаниям, предпочтительно экстраперитонеальным путем.
Родильницам с болезнями почек, перенесшим операцию кесарева сечения, в послеродовом периоде профилактически необходимо назначить антибактериальную терапию: внутримышечно по 2 000 000 ЕД пенициллина 4 раза в день или по 0,5 г канамицина 3 раза в день либо, препараты других групп (5-НОК по 2 таблетки 4 раза в день в течение 4—6 дней или невиграмон по 2 капсулы 4 раза в день в течение 4—6 дней).
О родильнице с заболеванием почек врач родильного дома должен уведомить женскую консультацию. Терапевт женской консультации, снимая женщину с диспансерного учета, сообщает о ней участковому терапевту или урологу районной поликлиники. Таким образом, осуществляется преемственность наблюдения за больной: районная поликлиника — женская консультация — родильный дом—женская консультация — районная поликлиника.
Дифференцировка больных по степени риска, тщательное наблюдение, правильное ведение беременности, необходимое лечение позволяют больным женщинам родить здоровых детей и сохранить свое здоровье.
Литература
1) Заболевания почек и беременность М.М.Шехтман. – М.: Медицина, 1980.
2) Физиология почек А. Вандер Санкт-Петербург, 2000.