Министерство здравоохранения республики Беларусь
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Кафедра психотерапии и медицинской психологии
Радюк Олег Михайловыич
Родцевич Ольга Григорьевна
Диагностика уровней тревожности в психотерапевтической практике
Учебно-методическое пособие
Минск 2003
Два вида тревожности
Ещё в 50-х годах XX столетия известный психолог Кэттелл сформулировал концепцию о двух видах тревожности:
1) тревоги как состояния
2) тревожности как личностного свойства.
Эта концепция впоследствии была доработана и усовершенствована Ч.Д.Спилбергером и легла в основу созданного им теста для оценки тревожности.
Тревога как состояние (синонимы: реактивная тревожность, ситуационная тревожность) включает в себя такие составляющие, как субъективные чувства напряжения, беспокойства, волнения, опасения, а также признаки активации вегетативной нервной системы. Очень высокая реактивная тревожность может вызывать нарушения внимания.
Как правило, ситуационная тревожность у одного и того же человека бывает разной в разные моменты времени. Поскольку измерение реактивной тревожности - это своеобразная одномоментная «фотография» эмоционального состояния индивидуума, уровень реактивной тревожности меняется с течением времени в зависимости от того, насколько человек расценивает своё окружение как опасное или угрожающее.
Второй вид тревожности - тревожность как личностное свойство (синонимы, личностная тревожность, характерологическая тревожность). Личностная тревожность характеризует относительно устойчивую для человека "склонность тревожиться", т.е. склонность воспринимать стрессогенные ситуации как опасные или угрожающие и реагировать на них состоянием тревоги (т.е. повышением реактивной тревожности).
Иными словами, чем выше уровень личностной тревожности - тем выше вероятность, что человек в угрожающей (или кажущейся угрожающей) ситуации будет испытывать тревогу, и что эта тревога будет относительно сильнее. Очень высокая личностная тревожность может свидетельствовать о наличии невротического конфликта и вызывать эмоциональные и невротические срывы, а также психосоматические заболевания.
Известно, что тревога и тревожность тесно связаны со стрессом. Благодаря этому тесты, оценивающие выраженность тревожности, могут быть успешно использованы также и для диагностики уровня стресса. При этом реактивная тревожность будет характеризовать уровень стресса в данный момент, а личностная тревожность - уязвимость (или устойчивость) к воздействию различных стрессоров в целом.
В исследовательской и практической работе со взрослыми и детьми важно оперативно замерять и оценивать ситуативные эмоциональные переживания и типичные способы реагирования в разных ситуациях и сферах жизнедеятельности. Из различных опросных методик широкое распространение в мировой практике получила школа реактивной личностной тревожности (ШРЛТ), разработанная Ч. Д. Спилбергером. Русский вариант ШРЛТ был разработан Ю. Л. Ханиныным совместно с Ч. Д. Спилбергером. Методика представляет собой самооценочную шкалу для изучения состояния ситуационной тревожности (СТ) и личностной тревожности (ЛТ).
Взрослый и детско-подростковый варианты ШРЛТ приведены в приложениях 1 и 2.
В детско-подростковом варианте существует 3 уровня тревожности: низкий, умеренный и высокий.
Низкотревожные дети несклонны или нале подвержены действию угрожающих для их самооценки ситуаций. И хотя у них в отдельных случаях и может возникнуть ситуативная тревога, вероятность повышенной СТ у них невелика. Для них оценка, соревнование с другими не является сильным стрессором, особенно если они хорошо готовы к выполнению задачи.
Высокотревожные дети склонны воспринимать угрозу своей самооценке, самоутверждению в достаточно широком наборе ситуаций. В этих ситуациях вероятность появления у них повышенной СТ достаточно велика. Для высокотревожных излишне подчеркивать значимость предстоящей деятельности, требовать категорически высокого результата, выражать сомнение в их возможностях. Высокая тревожность, как правило связана с низкой самооценкой, высокой чувсвительностью и ранимостью.
Опыт работы со шкалой показывает, что методика ШРЛТ является достаточно информативным, инструментом, для оперативной, диагностики состояния тревоги и личностной тревожности и объективизации воспитательных и психо-коррекционных мероприятий.
Тревожные расстройства
Тревога - это диффузное неясное ощущение надвигающейся или вероятной в перспективе опасности, которое сопровождается двигательным беспокойством, изменением восприятия окружающего, а также комплексом соматических ощущений: сердцебиением, затруднением дыхания, потными ладонями, подташниванием, учащенным мочеиспусканием и т. д. Тревога не может быть однозначно охарактеризована как плохое или хорошее эмоциональное состояние. Иногда тревога является естественной, адекватной, полезной. Каждый человек чувствует тревогу, беспокойство или напряжение в определенных ситуациях, особенно, если он должен сделать что-то необычное или подготовиться к этому. Например, выступление перед аудиторией с речью или сдача экзамена. Человек может испытывать беспокойство, идя по неосвещенной улице ночью, или когда он заблудился в чужом городе. Этот вид тревоги нормален и даже полезен, так как побуждает подготовить выступление, изучить материал перед экзаменом, задуматься о том, действительно ли нужно выходить на улицу ночью в полном одиночестве.
В других случаях тревога является неестественной, патологической, неадекватной, вредной. Она становится хронической, постоянной и начинает появляться не только в стрессовых ситуациях, но и без видимых причин. Тогда тревога не только не помогает человеку, но, наоборот, начинает мешать ему в его повседневной деятельности и становится проявлением одного из так называемых тревожных расстройств.
Тревожными расстройствами называют группу неврозов, связанных с необоснованным и дестабилизирующим чувством страха и напряжения без какой-либо определенной причины.
Имеются различные виды тревожных расстройств:
Агорафобия - страх не только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций (страх оказаться в ситуации, в которой трудно получить помощь других людей и из которой трудно быстро уйти, как, например, на мосту или в толпе, в троллейбусе, метро). Часто сопровождается паническим расстройством.
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) - повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Внезапный беспричинный интенсивный страх, достигает максимума в течение нескольких минут и не связан с пугающими ситуациями или предметами. Частые симптомы - страх сойти с ума, потерять самообладание, страх смерти или того, что сейчас может произойти что-то ужасное, сердцебиение, тахикардия, боль в груди, затруднение дыхания на вдохе, чувство нехватки воздуха, приступы дурноты и головокружения. Нередко пациентам с паническим расстройством ставится диагноз "НЦД" или "ВСД", а приступы паники расцениваются как "вегето-сосудистые (или диэнцефальные) кризы".
Специфические (изолированные) фобии - навязчивый страх определенного объекта или строго ограниченных ситуаций, например: грозы, темноты, высоты, мышей, пауков, животных, крови, полета в самолете, закрытого пространства и т. д.
Обсессивно-компульсивное расстройство - повторяющиеся навязчивые мучительные мысли (обсессии) и навязчивые действия или ритуалы (компульсии). Примерами могут служить чрезмерное опасение грязи или заразной болезни, приводящее к непрерывному мытью рук; повторение много раз одного и того же имени или слова; многократная перепроверка, закрыта ли дверь, выключена ли духовка, закрыто ли окно и т. д.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера. Часто развивается у пациентов, переживших угрожающие жизни ситуации или катастрофы (военные действия, авария на АЭС, автомобильная катастрофа и т.п.). Характерны стойкие болезненные воспоминания, повышенная возбудимость, раздражительность и вспышки гнева, нарушения сна, кошмары.
Генерализованное тревожное расстройство - стойкая, монотонно-диффузная тревога по поводу тех или иных жизненных событий, реальная вероятность наступления которых весьма мала. Постоянные выраженные чувства напряженности, беспокойства и предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах наблюдаются в течение нескольких месяцев. Частые симптомы - чрезмерное напряжение мышц, дрожь, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области, раздражительность, проблемы со сном и хроническая усталость. Нередко сопровождается депрессией.
Социальные фобии - навязчивый страх оказаться в центре внимания в относительно небольших группах людей или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение в определённых ситуациях и избегание таких ситуаций. Наиболее типичными ситуациями являются общение или прием пищи в общественных местах, публичное выступление, встреча с противоположным полом, случайная встреча знакомых лиц на публике, пребывание в небольших группах и т.п.
Расстройства адаптации - состояния субъективного дистресса и эмоционального беспокойства, препятствующие нормальной деятельности и возникающие во время адаптации к значительному изменению социального статуса (потеря близких или длительная разлука с ними, положение беженца а т. д.) или к стрессовому жизненному событию (в т. ч, серьезное физическое заболевание).
Тревожные расстройства распространены очень широко. В работе врача общей практики пациентов с тревожными расстройствами встречается больше, чем больных с сахарным диабетом и бронхиальной астмой, вместе взятых. По зарубежным данным, одномоментно 9% населения в мире страдает каким-либо тревожным, расстройством, а за все время своей жизни тревожное расстройство переносят почти 25% людей.
Нижеперечисленные 22 симптома тревоги являются главными диагностическими критериями тревожных расстройств.
Вегетативные симптомы:
· усиленное или учащенное сердцебиение;
· потливость;
· тремор или дрожь;
· сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации).
Симптомы, относящиеся к груди и животу:
· затруднения в дыхании;
· чувство удушья;
· боль или дискомфорт в груди;
· тошнота или абдоминальный дистресс (например жжение в желудке).
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:
· чувство головокружения, неустойчивости или обморочности;
· чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное "Я отдалилось" или "по настоящему находится не здесь";
· страх потери контроля или сумасшествия;
· страх наступающей смерти, страх умереть.
Общие симптомы:
· приливы жара или ознобы;
· онемение или ощущение покалывания.
Симптомы напряжения:
· мышечное напряжение или боли;
· беспокойство и неспособность к релаксации;
· чувство нервозности, "на взводе" или психического напряжения;
· ощущение комка в горле или затруднения при глотании.
Другие неспецифические симптомы:
· усиленное реагирование на неожиданности или на испуг;
· затруднения в сосредоточении внимания или "пустота в голове" из-за тревоги или беспокойства;
· постоянная раздражительность;
· затрудненное засыпание из-за беспокойства.
Указанные симптомы во многом повторяют пункты «Шкалы самооценки тревоги Шихана», которую в связи с этим весьма удобно использовать в диагностике тревожных расстройств (см. Приложение 3).
Приложение 1. Шкала самооценки тревоги Спилбергера-Ханина (STAI), варианты для взрослых.
Бланки опроса
Мужской вариант
Опросник STAI (м)
| ИНСТРУКЦИЯ №1: Прочитайте внимательно каждое из приведённых предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, КАК ВЫСЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ В ДАННЫЙ МОМЕНТ | Нет, это не так | Пожалуй, это так | Верно | Совершенно верно | |
| Я спокоен | |||||
| Мне ничто не угрожает | |||||
| Я нахожусь в напряжении | |||||
| Я испытываю сожаление | |||||
| Я чувствую себя свободно | |||||
| Я расстроен | |||||
| Меня волнуют возможные неудачи | |||||
| Я чувствую себя отдохнувшим | |||||
| Я встревожен | |||||
| Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения | |||||
| Я уверен в себе | |||||
| Я нервничаю | |||||
| Я не нахожу себе места | |||||
| Я взвинчен | |||||
| Я не чувствую скованности, напряжения | |||||
| Я доволен | |||||
| Я озабочен | |||||
| Я слишком возбужден | |||||
| Мне радостно | |||||
| Мне приятно | |||||
| ИНСТРУКЦИЯ N2: Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, КАК ВЫСЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ ОБЫЧНО | Почти никогда | Иногда | Часто | Почти всегда | |
| Я испытываю удовольствие | |||||
| Я обычно быстро устаю | |||||
| Я легко могу заплакать | |||||
| Я хотел бы быть таким же счастливым, как и другие | |||||
| Нередко я проигрываю из-за того, что недостаточно быстро принимаю решения | |||||
| Обычно я чувствую себя бодрым | |||||
| Я спокоен, хладнокровен и собран | |||||
| Ожидаемые трудности обычно очень тревожат меня | |||||
| Я слишком переживаю из-за пустяков | |||||
| Я вполне счастлив | |||||
| Я принимаю все слишком близко к сердцу | |||||
| Мне не хватает уверенности в себе | |||||
| Обычно я чувствую себя в безопасности | |||||
| Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей | |||||
| У меня бывает хандра | |||||
| Я доволен | |||||
| Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня | |||||
| Я так сильно переживаю свои разочарования, что потом долго не могу о них забыть | |||||
| Я уравновешенный человек | |||||
| Меня охватывает беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах |
Женский вариант
Опросник STAI (ж)
| ИНСТРУКЦИЯ N1: Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, КАК ВЫСЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ В ДАННЫЙ МОМЕНТ | Нет, это не так | Пожалуй, это так | Верно | Совершенно верно | |
| Я спокойна | |||||
| Мне ничто не угрожает | |||||
| Я нахожусь в напряжении | |||||
| Я испытываю сожаление | |||||
| Я чувствую себя свободно | |||||
| Я расстроена | |||||
| Меня волнуют возможные неудачи | |||||
| Я чувствую себя отдохнувшей | |||||
| Я встревожена | |||||
| Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения | |||||
| Я уверена в себе | |||||
| Я нервничаю | |||||
| Я не нахожу себе места | |||||
| Я взвинчена | |||||
| Я не чувствую скованности, напряжения | |||||
| Я доволена | |||||
| Я озабочена | |||||
| Я слишком возбуждена | |||||
| Мне радостно | |||||
| Мне приятно |
| ИНСТРУКЦИЯ N2: Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, КАК ВЫСЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ ОБЫЧНО | Почти никогда | Иногда | Часто | Почти всегда | |
| Я испытываю удовольствие | |||||
| Я обычно быстро устаю | |||||
| Я легко могу заплакать | |||||
| Я хотела бы быть таким же счастливым, как и другие | |||||
| Нередко я проигрываю из-за того, что недостаточно быстро принимаю решения | |||||
| Обычно я чувствую себя бодрой | |||||
| Я спокойна, хладнокровна и собрана | |||||
| Ожидаемые трудности обычно очень тревожат меня | |||||
| Я слишком переживаю из-за пустяков | |||||
| Я вполне счастлива | |||||
| Я принимаю все слишком близко к сердцу | |||||
| Мне не хватает уверенности в себе | |||||
| Обычно я чувствую себя в безопасности | |||||
| Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей | |||||
| У меня бывает хандра | |||||
| Я довольна | |||||
| Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня | |||||
| Я так сильно переживаю свои разочарования, что потом долго не могу о них забыть | |||||
| Я уравновешенный человек | |||||
| Меня охватывает беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах |
Ф.И.О:____________________________ Дата: "___"________________ _____г.
Обработка
По находящимся в 1-й части опросника вопросам NN 1-20 оценивается реактивная тревожность (тревожность как состояние).
Прямые вопросы: 3,4,6,7,9,12,13,14,17,18.
Обратные вопросы: 1,2,5,8,10,11,15,16,19,20.
РЕАКТИВНАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ = ПРЯМЫЕ(1) - ОБРАТНЫЕ(1) + 50 (баллов);
По вопросам NN21-40 (находящимся во 2-й части опросника) оценивается личностная тревожность (тревожность как свойство).
Прямые вопросы: 22,23,24,25,28,29,31,32,34Д5Д7Д8,40.
Обратные вопросы: 21,26,27,30,33,36,39.
ЛИЧНОСТНАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ = ПРЯМЫЕ (2) - ОБРАТНЫЕ(2) + 35 (баллов);
Интерпретация
Уровень тревожности до 30 баллов считается низким, от 30 до 45 баллов - умеренным, от 46 баллов и выше - высоким. Минимальная оценка по каждой шкале - 20 баллов, максимальная - 80 баллов.
Приложение 2. Шкала самооценки тревоги Спилбергера-Ханина (STAI), вариант для детей и подростков.
Бланк опроса
Опросник «Как я себя чувствую»
ИНСТРУКЦИЯ 1: Ниже приведены утверждения, которые мальчики и девочки используют для характеристики своего состояния. Внимательно прочитай каждое утверждение и определи, как ты себя чувствуешь прямо сейчас.
Зачеркни знаком «X» клеточку напротив предложения, которое точнее всего характеризует твоё самочувствие. Здесь нет правильных или неправильных ответов. Не трать слишком много времени на раздумья. Помни: тебе нужно найти фразу, которая точнее всего отражает твоё самочувствие в данный момент.
| 1. | ÿ Я очень спокоен | ÿ Я спокоен | ÿ Я не спокоен |
| 2. | ÿ Я очень расстроен | ÿ Я расстроен | ÿ Я не расстроен |
| 3. | ÿ Мне очень приятно | ÿ Мне приятно | ÿ Мне не приятно |
| 4. | ÿ Я очень нервничаю | ÿ Я нервничаю | ÿ Я не нервничаю |
| 5. | ÿ Я совсем не могу спокойно сидеть на месте | ÿ Я не могу спокойно сидеть на месте | ÿ Я могу спокойно сидеть на месте |
| 6. | ÿ Я совсем не испытываю никакого напряжения | ÿ Я не испытываю никакого напряжения | ÿ Я испытываю никакого напряжения |
| 7. | ÿ Я очень боюсь | ÿ Я боюсь | ÿ Я не боюсь |
| 8. | ÿ Я чувствую себя совершенно свободно | ÿ Я чувствую себя свободно | ÿ Я не чувствую себя свободно |
| 9. | ÿ Я очень беспокоюсь | ÿ Я беспокоюсь | ÿ Я не беспокоюсь |
| 10. | ÿ Я очень доволен | ÿ Я доволен | ÿ Я не доволен |
| 11. | ÿ Мне очень страшно | ÿ Мне страшно | ÿ Мне не страшно |
| 12. | ÿ Я очень счастлив | ÿ Я счастлив | ÿ Я не счастлив |
| 13. | ÿ Я чувствую себя очень уверенным | ÿ Я чувствую себя уверенным | ÿ Я чувствую себя неуверенным |
| ÿ Я себя очень хорошо | ÿ Я себя хорошо | ÿ Я себя не хорошо | |
| 15. | ÿ Я очень волнуюсь | ÿ Я волнуюсь | ÿ Я не волнуюсь |
| 16. | ÿ Я чувствую себя совсем не в своей тарелке | ÿ Я чувствую себя в своей тарелке | ÿ Меня ничего не трогает |
| 17. | ÿ Мне очень приятно | ÿ Мне приятно | ÿ Мне не приятно |
| 18. | ÿ Я охвачен ужасом | ÿ Я в ужасе | ÿ Я не испытываю ужаса |
| 19. | ÿ У меня все совсем перепуталость | ÿ У меня все перепуталость | ÿ У меня ничего не перепуталость |
| 20. | ÿ У меня очень хорошее настроение | ÿ У меня хорошее настроение | ÿУ меня не хорошее настроение |
ИНСТРУКЦИЯ 2: Ниже приведены утверждения, которые мальчики девочки используют для характеристики своего состояния. Внимательно прочитай каждое утверждение и определи, как часто оно правильно для тебя: «Почти никогда», «Иногда» или «Часто». Затем для каждого утверждения поставь знак «X» в клеточке рядом со словом, которое наиболее правильно для тебя. Здесь нет правильных или неправильных ответов. Не трать слитком много времени на раздумья. Помни: тебе нужно найти слово, которое точнее все отражает, как ты чувствуешь себя обычно.
| 1. | Я боюсь ошибиться | почти никогда | иногда | часто |
| 2. | Я легко могу заплакать | почти никогда | иногда | часто |
| 3. | Я бываю несчастлив | почти никогда | иногда | часто |
| 4. | Мне бывает трудно на что-нибудь решиться | почти никогда | иногда | часто |
| 5. | Мне нелегко бороться с трудностями | почти никогда | иногда | часто |
| 6. | Я слишком переживаю | почти никогда | иногда | часто |
| 7. | Дома я расстраиваюсь | почти никогда | иногда | часто |
| 8. | Я бываю робким | почти никогда | иногда | часто |
| 9. | Я бываю расстроенным | почти никогда | иногда | часто |
| 10. | Разные пустяки отвлекают и волнуют меня | почти никогда | иногда | часто |
| 11. | Я беспокоюсь о свох шкльных делах | почти никогда | иногда | часто |
| 12. | Мне бывает трудно решить, что делать | почти никогда | иногда | часто |
| 13. | Бывает, что у меня сильно бьется сердце | почти никогда | иногда | часто |
| Бывает, что в душе я испытываю страх | почти никогда | иногда | часто | |
| 15. | Я беспокоюсь о своих родителях | почти никогда | иногда | часто |
| 16. | Бывает, что у меня потеют руки | почти никогда | иногда | часто |
| 17. | Я беспокоюсь о том, что может случиться | почти никогда | иногда | часто |
| 18. | Бывает, что мне трудно заснуть | почти никогда | иногда | часто |
| 19. | У меня бывает странное ощущение в животе | почти никогда | иногда | часто |
| 20. | Меня волнует, что обо мне думают | почти никогда | иногда | часто |
Обработка
По находящимся в 1-й части опросника 20 вопросам оценивается реактивная тревожность (тревожность как состояние).
Прямые вопросы: 2,4,5, 7,9,11,15,16,18,19. Баллы для прямых вопросов: 1 -2-3.
Обратные вопросы: 1, 3, 6, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 20. Баллы для обратных вопросов: 3 - 2 - 1.
По 20 вопросам, находящимся во 2-й части опросника, оценивается личностная тревожность (тревожность как свойство). Все вопросы являются прямыми. Баллы за варианты ответов: почти никогда - 1 балл, иногда - 2 балла, часто - 3 балла.
Интерпретация
Уровень тревожности до 30 баллов считается низким, от 30 до 45 баллов - умеренным, от 46 баллов и выше - высоким. Минимальная оценка по каждой шкале - 20 баллов, максимальная - 60 баллов.
Средние показатели тревожности по данным исследования О.Г. Роддевич приведены ниже. Ситуационная (реактивная) тревожность (в баллах):
мальчики 9-10 лет: 29,73;
мальчики 11-13 лет: 33,18;
девочки 9-10 лет: 33,66;
девочки 11-13 лет: 33,45.
Личностная (характерологическая) тревожность (в баллах):
мальчики 9-10 лет: 38,43;
мальчики 11-13 лет: 36,94;
девочки 9-10 лет: 41,17;
девочки 11-13 лет: 38,46.