При осмотре, область сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Систолического и пресистолического дрожания нет. Пульсации в эпигастральной области нет.
При перкуссии:
| Место определения | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| справа | По правому краю грудины | По левому краю грудины |
| слева | На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии | На 1см кнаружи от левой среднеключичной линии |
| сверху | 3 ребро | 4 ребро |
Ширина сосудистого пучка 7см.
Аускультации: тоны сердца нормальной звучности, ЧСС- 80 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Пульс на лучевых артериях симметричен, ритм правильный, частота 80 уд в мин, мягкий, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. При пальпации ригидность артериальных сосудов не определяется. Артериальное давление 120/80 мм. рт.ст. Капиллярный пульс не определяется.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре полости рта слизистая оболочка твердого неба иктеричн, запах изо рта отсутствует. Язык влажный слегка обложен белым налетом. Глотка и миндалины розового цвета, налета нет, гнойных пробок нет.
Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, перистальтические движения визуально не определяются. Расширение подкожных вен нет. Рубцов нет. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
При поверхностной пальпации живота: живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки грыжевых выпячиваний не обнаружено. Симптом мышечной защиты отсутствует, с-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой, скользящей, методической последовательной пальпации по методу В.П. Образцова- М.Д. Стражеско.
1. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, имеет косое проекционное направление, в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного цилиндра размером 2,5 см, урчания нет, не спаяны с окружающими тканями. Не спазмирована.
2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде цилиндра диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, умеренно упругими стенками, безболезненные, малоподвижная, урчания нет, не спаяна с окружающими тканями.
3. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом фланке в виде мягкого цилиндра 3,5 см, неподвижная, безболезненная, не урчит.
4. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом фланке в виде мягкого цилиндра 3,5 см, неподвижная, безболезненная, не урчит.
Размеры печени по Курлову:
-первый прямой размер- 10 см.
-второй прямой размер- 8 см.
-косой размер- 7 см.
Печень выступает на 1 см. из под края реберной дуги, край печени мягкий, ровный с гладкой поверхностью, болезненный припальпации.
Симптомы Керра, Мерфи, Образцова, Мюси-Георгиевского отрицательный. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки продольный размер 8 см., поперечный- 6см.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Кожа в области почек не изменена, почки не пальпируются. С-м Пастернацкого, отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Болезненности при мочеиспускании нет. Дизурических расстройств нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Визуально щитовидная железа не определяется. При пальпации щитовидная железа мягкая, безболезненная, не увеличена. Патологии со стороны эндокринной системы не выявлено.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СИСТЕМА.
Контактен, спокойный, правильно ориентирован в пространстве и времени. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться но одном деле. Память сохранена. Сон глубокий. Головных болей, обмороков нет. устойчив в позе Ромберга. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Патологические рефлексы, параличи, парезы отсутствуют. Судорог нет. Расстройств сознания нет.
Дермографизм красный, нестойкий.
Предварительный диагноз
На основании:
-жалоб больного на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,8, тошноту, однократную рвоту, незначительную боль при пальпации в правом подреберье, потемнение мочи.
-анамнеза заболевания заболевание началось остро, больной связывает заболевание с употреблением в пищу сырой воды и вспышками заболевания вирусным гепатитом в СШ №** в декабре 2005 года
.
-анамнеза жизни отягощенный эпидемиологический анамнез.
- объективного обследования отмечается желтушность кожных покровов, иктеричность склер и слизистой твердого неба.; незначительная болезненость при пальпации в правом подреберье; увеличение печени на 1 см., болезненность нижнего края при пальпации.
Можно поставить предварительный диагноз: Вирусный гепатит А.
План обследования.
1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи
3. Анализ мочи на ж. пигменты.
4. Анализ кала на Я/Г
5. Соскоб на энтеробиоз
6. Анализ кала на стронгилоидоз
7. Копрограмма.
8. Протеинограмма.
9. Уровень ферментов (АлАт, АсАт), тимоловая проба.
10. Общий билирубина, прямой, в разведении 1:10.
11. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.
Результаты дополнительных методов исследования:
1. Клинический анализ крови от 13.02.06..02.06 HB- 148г/л; Э- 4,43 * 1012/л; ЦП-0,99; Л- 5.0* 109/л; СОЭ- 3 мм/ч; П-1%; С-30%, Эф-2%,Лф-58%,М-9%. Заключение: отмечается незначительный лимфоцитоз.
2. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, кол-во 100мл, отн. пл.- 1018; р-я щелочная; белок- нет; сахар-нет, эпит. кл 2 в поле зрения; лейкоциты 2 в поле зрения; цилиндров, слизи нет. Заключение: норма.
3. Анализ кала на яйца глистов отрицательный.
4. Анализ мочи на ж.пигменты: резко положительный (+++)
5. Соскоб на энтеробиоз отрицательный.
6. Анализ кала на стронгилоидоз отрицательный.
7. Копрограмма без потологии.
8. Протеинограмма общий белок 80 г\л, альбумины 37г\л.
9. Уровень ферментов АлАт 5,67; АлАт в разведении 1:10 – 21;АсАт-2,66.,тимоловая проба 10.5 ед.
10. Общий билирубин-108,прямой-97.
11. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов найдены антитела к вирусному гепатиту А +1,138 (0,155).
Обоснование клинического диагноза:
На основании:
-жалоб больного на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,8, тошноту, однократную рвоту, незначительную боль при пальпации в правом подреберье, потемнение мочи.
-анамнеза заболевания заболевание началось остро, больной связывает заболевание с употреблением в пищу сырой воды и вспышками заболевания вирусным гепатитом в СШ №** в декабре 2005 года.
-анамнеза жизни отягощенный эпидемиологический анамнез.
- объективного обследования отмечается желтушность кожных покровов, иктеричность склер и слизистой твердого неба.; незначительная болезненость при пальпации в правом подреберье; увеличение печени на 1 см., болезненность нижнего края при пальпации.
-дополнительных методов исследования отмечается незначительный лимфоцитоз; АлАт 5,67; АлАт в разведении 1:10 – 21;АсАт-2,66.,тимоловая проба 10.5 ед.; общий билирубин-108,прямой-97; найдены антитела к вирусному гепатиту А +1,138 (0,155); анализ мочи на ж.пигменты: резко положительный (+++).
Можно поставить окончательный диагноз: Вирусный гепатит А, типичное острое течение, средне-тяжелая форма.