И. представляет собой внесение нек-рых аспектов внешнего мира в личную психич. жизнь человека, приводящее к тому, что внутренняя репрезентация внешнего мира оказывает влияние на его мышление и поведение. Шефер различает три разновидности И.: интроекцию, идентификацию и инкорпорацию.Интроекция создает «присутствие внутри» того, что не ощущается нашей неотъемлемой частью. Индивидуум продолжает внутренние отношения со своим интроектом по большей части тем же самым способом, каким он поддерживал бы такие же отношения с др. людьми (или же с характерными особенностями др. людей) во внешнем мире. Эти внутренние отношения могут быть как приятными и успокаивающими, так и неприятными и беспокоящими.Идентификация относится к видоизменению различных аспектов субъективного Я так, чтобы увеличить сходство с др. индивидуумом, взятым за образец. Можно идентифицироваться и с животными или машинами, однако обычно этот термин относится к ситуациям, в к-рых убеждения, ценности и стиль поведения одного индивидуума перенимаются другим. Идентификации могут быть как частичными, так и полными. Даже если она является лишь частичной, идентификация создает существенное изменение в Я концепции человека, и этим идентификация отличается от интроекции. В соответствии с психоан. теорией, идентификация является тем механизмом, посредством к-рого Суперэго, или автономный моральный кодекс, первоначально устанавливается в ребенке, хотя в любое время в жизни индивидуума могут произойти новые идентификации. Наконец, инкорпорация является весьма ограниченной формой интернализации, при к-рой один человек воспринимает др. личность в целом или частично как то, что составляет его собственную основу в целом или же частично. Поскольку для одного индивидуума практически невозможно стать в точности другим, инкорпорация является менее реалистичным и более примитивным процессом, чем идентификация.
Идентификация в психологии — механизм восприятия чувств, эмоций, мнений, убеждений, знаний, мировоззрений от авторитетов, кумиров. Наиболее активно она проявляется в детстве. С этапами становления личности он замедляется. Понятие имеет множество трактовок, обозначений, особенностей, которые были отмечены за время изучения данного термина, его развития. Идентификация — отождествление одного человека с другим или несколькими особями из одной социальной группы. Один индивид уподобляется другому, перенимает некоторые его привычки, особенности поведения, мировоззрение, убеждения.
Имитационное моделирование поведения — первоэлемент всяких ролевых игр, применяемых в русле различных теоретических ориентаций: и в психоаналитических школах А. Адлера и К. -Г. Юнга, и в психодинамическом подходе, и в концепции личностно ориентированной психотерапии К. Роджерса, и гештальттерапии, и внаправлениях бихевиористского характера. Между темследует заметить, что в истории психологическоймысли первенство в попытке объяснения механизмов воздействия ролевых игр и разработке стратегии и тактики их осмысленного применения принадлежит психодраматическому направлению, созданному более 70 лет назад австрийским психиатром Дж Морено.
Джекоб Морено был довольно загадочнойфигурой. Онлюбил ореол тайны и, похоже, сознательно создавалего вокруг себя. Начнем стого, что он неДжекоб и не Морено. Его настоящее имя Якоб Морено Леви (Морено — это имяего отца, которое онсделал своей фамилией в эмиграции). Он родился то ли в Бухаресте, то ли на судне, переправлявшемся через Средиземное море, то ли в 1889, то ли в 1890, то ли в 1892году. Да и относительномногих других эпизодов его биографии нет достоверных сведений. Что и говорить: маэстро психодрамы любил мистификации!
В своей жизни он: занимался философией и сотрудничал с Кафкой, Шелером, Бубером (через литературно-философскийжурнал «Даймон»); писал стихи (издал два сборника — причем анонимно); разрабатывал собственную религию (Библию он называл «психодрамой Бога», асобственную позицию обозначалкак «позитивную религию»); создавал «театры импровизаций»; наконец, стал основателем таких направ лений, как психодрама, социодрама, социальная психиатрия и др.
Согласно психодраматической концепции (и сэтим нужно согласиться) метод имитации реализуется в следующих условиях:
во-первых, подразумевается, что клиенты представляют свои конфликты в некоем сценическом действии, а не рассказывают о них. Конкретизация достигается также за счет того, что с помощью вспомогательных лиц (других, участников группы) и необходимых предметов, часто символических, моделируется фактор окружающей среды;
во-вторых, разыгрываемое поведение должно быть аутентичным, т.е. воссозданное пациентом описание должно достоверно отражать психологическое состояние в момент развертывания события;
в-третьих, метод имитации в психодраме использует выборочное усиление (фокусировку), то есть фиксацию на определенных, конкретных, наиболее важных аспектах события;
в-четвертых, в отличие от реальной ситуации, где различные факторы являются сдерживающими для проявления открытых эмоциональных реакций и новых форм поведения, имитируемое событие является защищенным и безопасным для человека, что дает новый шанс психологической и социокультурной реинтеграции;
45. Фокусы внимания психотерапевта
Фокус внимания психотерапевта имеет психодинамическую ориентацию, но корректируется с учетом лимита времени. При работе с конкретными проблемами клиницист стремится фокусироваться именно на них, и если члены группы в ходе дискуссий от них отклоняются, он стремится вернуть их в прежнее русло. При этом психотерапевт придерживается психодинамических принципов и следует за инициативой группы, однако необходимость в сохранении фокусировки на основных проблемах отличает ограниченные во времени группы от тех, которые не имеют временных ограничений.
Прошлое-настоящее-будущее. Работа с ограниченными во времени группами предполагает фокусировку на поведении, чувствах и взаимодействии членов группы в контексте “здесь-и-сейчас”. Если группа работает непродолжительное время (6-12 сессий), клиницист должен фокусироваться исключительно на взаимодействии “здесь-и-сейчас”. В этом случае проработка прошлых конфликтов маловероятна и членам группы предстоит обратиться к их разрешению, возможно, уже после окончания работы.
Если группа работает более продолжительное время (12-24 сессий), установление связи между поведением в группе и эмоционально значимыми событиями в жизни ее членов в настоящем или в прошлом способствует проработке и помогает пациентам самостоятельно продолжить анализ своих проблем после завершения лечения.
Группа в целом-межличностное взаимодействие-внутрипсихические процессы. В то время как в начале и при завершении работы общегрупповые интерпретации особенно полезны, при использовании ограниченного во времени подхода внимание психотерапевта часто бывает сфокусировано на межличностной и индивидуальной динамике. Лидер может обращать особое внимание на вклад разных пациентов в групповые процессы, что при длительной групповой работе случается довольно редко. Однако, как мы уже отмечали, общегрупповые процессы присутствуют всегда и межличностное взаимодействие является их следствием (например, феномен “козла отпущения”), а потому эти процессы не должны игнорироваться. После обсуждения проблем отдельных членов группы психотерапевт может обозначить общую тему и использовать общегрупповые интервенции, что позволит активизировать внимание всех пациентов и усилить групповое сцепление.
Внутригрупповые процессы и процессы вне группы.
Фокусировка на тех или иных процессах зависит от индивидуального стиля психотерапевта. Некоторые использующие ограниченный во времени подход специалисты фокусируются преимущественно на внутригрупповых процессах, полагая, что лимит времени не позволяет им анализировать то, что происходит вне группы. Другие клиницисты считают, что лимит времени требует активизации внутригруппового взаимодействия, а потому фокусировка на событиях вне группы может быть очень ценной. Пациенты могут установить друг с другом первичный контакт путем нахождения черт общности своего опыта вне группы, и если имеется достаточно времени и члены группы проявляют способность к рефлексии, внутригрупповое взаимодействие также может быть проанализировано. Очевидно, что установление связи между внутригрупповыми процессами и процессами вне группы способствует эффективной работе. Не существует какой-либо единственно верной тактики решения этой задачи, поскольку некоторые пациенты начинают с анализа своего поведения вне группы и спонтанно осознают его связь с особенностями своего поведения в группе. Противоположный процесс также возможен.
Аффекты и когнитивные процессы.
Основной акцент при любой психодинамической работе независимо от ее продолжительности делается на аффектах, тем не менее многие клиницисты стремятся анализировать также когнитивные процессы, что предоставляет возможность использовать важный дополнительный материал. Так, например, при работе с группой, состоящей из лиц одного пола, выяснение различий социализации мальчиков и девочек может помочь членам группы лучше понять себя и свои отношения с представителями другого пола.
Процесс и содержание. При использовании психодинамической модели анализ процессов является более продуктивным, чем анализ содержания. Пытаясь найти общие темы на этапах формирования группового сцепления и терминации, пациенты могут рассказывать разные “истории”. Психотерапевт должен воспринимать эти “истории” прежде всего как метафоры групповых процессов. Все эти темы так или иначе связаны с ощущением пациентами скорой “смерти” группы.
Понимание и корректирующий эмоциональный опыт. Хотя при использовании ограниченного во времени подхода невозможно достичь ни глубокого понимания членами группы своих переживаний, ни корректирующего эмоционального опыта, и то и другое имеет, тем не менее, большое значение. Установление близких отношений с окружающими способствует стабилизации состояния пациентов, и одного этого бывает достаточно для достижения психотерапевтического эффекта даже при отсутствии других лечебных факторов.
При правильно подобранном составе группы психотерапевт может успешно интерпретировать переносы как на себя, так и на других членов группы. Осознания пациентами особенностей своего поведения и чувств может быть иногда достаточно, и в интеграции прошлого опыта, опыта отношений вне группы и внутригруппового опыта необходимости не возникает.
49. Особенности работы с нарциссическими участниками группы
В разработку концепции нарциссизма внесли вклад ряд авторов: З. Фрейд, Х. Кохут, М. Кляйн.
Особенности самоощущений и представлений о себе у людей с нарциссическим диагнозом заключаются в ощущениях пустоты, фальши, стыда, зависти или в полярных переживаниях – самодостаточности, тщеславии, превосходстве. О. Кернберг описывает эти полярности как противоположные состояния в восприятии собственного Я – грандиозное либо ничтожное.
Типичная ситуация, приводящая к возникновению нарциссического расстройства, – воспитание ребенка по типу«нарциссического расширения». Если окружение ребенка дает ему понять, что он важен не сам по себе, а из-за выполнения определенной функции, или требует, чтобы он был другим, чем есть в реальности, то настоящие чувства и желания ребенка подавляются им из-за страха отвержения. Такой ребенок получает метапослание: «Будь тем, кем я хочу тебя видеть, и я буду тебя любить». Вследствие этого развивается фальшивое компенсаторное self, или «ложное Я», защита которого требует огромных усилий. Важно отметить, что в отношении родителей к детям присутствуют как желание реализовать собственный нарциссический проект, так и любовь, понимание, эмпатия. В случае преобладания нарциссического компонента главной задачей ребенка становится выполнение определенных функций и соответствие ожиданиям родителей.
В анамнезе у нарциссических клиентов часто можно обнаружить ранние нарушения близких отношений со значимыми взрослыми. Личности, имеющие серьезные нарциссические нарушения, не получали достаточной родительской заботы в те периоды, когда они нуждались в поддержке и уходе.
Однако в терапевтической практике встречаются ситуации, когда прежде в целом не нарциссичная личность начинала демонстрировать нарциссические проявления в результате нарциссической травмы. Сильнейшая боль, которую испытает человек при отвержении его истинного self при попадании в сложную жизненную ситуацию, а также в тех случаях, когда личность вынуждена противостоять жизненным обстоятельствам, ведущим к разрушению идентичности и потере самоуважения, может привести к вторичному нарциссическому нарушению.
Для нарциссической травмы характерны ситуации унижения, насилия, стыда, обесценивания. Однако далеко не каждая такая ситуация может вызвать нарциссическую травму. Чаще всего она возникает в случае невозможности пережить вышеперечисленные чувства из-за отсутствия в тот момент внутренних ресурсов или близких людей, способных оказывать поддержку, сопереживать, эмпатично сочувствовать.
Нарциссическая травма, как и любая другая, может приводить к развитию посттравматического стрессового расстройства и появлению диссоциативных феноменов (абсорбции, рассеянности, деперсонализации, диссоциативных изменений идентичности). Возникает посттравма – патологическое состояние, когда человек не способен осмыслить случившееся, избегает вспоминать и говорить о травме, отрицает гнев и ярость, страдает от диссоциации мыслительной и эмоциональной сфер и утрачивает способность эмоционально реагировать на различные события и воспоминания. Действие расщепления как защитного механизма приводит к тому, что в результате нарциссической травмы человек может полностью утратить связь со своими чувствами и переживаниями, стать нечувствительным к собственному телу. Возможны нарушение его отношений с близкими людьми, изменения сферы интересов. Однако, несмотря на первичность травмы, психотерапевт будет иметь дело с вторичными нарушениями, которые могут выглядеть как нарциссическое расстройство личности. В случае неверно проведенной диагностики терапевтический процесс может усугублять возникшее состояние.
Диагностическим критерием, отличающим нарцисса от травматика, могут служить характер и проявления психологических защит. И для нарцисса, и для травматика основным защитным механизмом будет расщепление.
Нарушения идентичности как следствия нарциссической травмы
Идентичность представляет собой непрерывный, изменяющийся поток переживаний личностью своей тождественности. Это динамическое, комплексное, внутреннее образование, функцией которого является уточнение, коррекция и самопостроение образа своего Я, других людей и мира в целом. Идентичность как динамическое свойство личности можно рассматривать как структуру и как функцию, как процесс и как результат. Структурный анализ идентичности предполагает выделение структурных компонентов и сложно интегрированных связей между ними. Структурность и целостность, динамичность и статичность – таковы диалектические свойства идентичности. Только наличие и одного, и другого дает возможность говорить о существовании подлинной идентичности.
Главная задача подросткового возраста – собрать воедино все знания о себе и интегрировать эти многочисленные образы себя в целостный гештальт – личную идентичность, которая позволяет опираться на прошлое, планировать будущее и осознавать существующее «здесь и сейчас». Подростки живут в состоянии внутренних противоречий – «моратория» идентичности. В ситуации нарциссической травматизации в подростковом возрасте удару подвергается еще нестабильное, несформированное, «слабое» Я. Критика внешнего вида, поведения, обесценивание тех или иных аспектов Я подростка, унижения, запреты, безразличие, агрессия со стороны окружения могут нанести серьезный ущерб и «остановить» разворачивающийся процесс формирования идентичности. Однако и взрослый человек, не переживший «подростковый кризис», не обладающий «зрелой идентичностью», также будет уязвим к внешней фрустрации, ведущей к травматизации хрупкого, нестабильного Я.
Клиенту, демонстрирующему регресс либо фиксацию на определенном этапе развития в сочетании с нарциссической симптоматикой, необходима тщательная диагностика с целью выявления первопричины и длительности нарушения для установления реальной клинической формы. Несмотря на соответствие по ряду критериев диагнозу «нарциссическая личность», такой клиент, скорее, нуждается в проработке травмы, нежели нарциссической проблематики, требующей специфической терапевтической стратегии и методов работы.
50. Особенности работы с пограничными участниками группы
Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может носить разный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием, хроническим течением.
С учетом этого, а также на основе анализа причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных состояний. Симптоматические проявления пограничных расстройств:
1.переживание пустоты и скуки (хроническое);
2.аффективная (эмоциональная) нестабильность – частые перепады настроения;
3.повторяющиеся суицидальные попытки;
4.хроническое самоповреждающее поведение;
5.хроническое заедание стресса;
6.отсутствие контроля за гневом;
7.невыносимость личностного одиночества;
Для большинства пациентов с пограничным расстройством личности характерны повышенная агрессивность, склонность к демонстративным суицидальным действиям, а также импульсивность в общении с окружающими, в особенности, с близкими людьми.
Проблема пограничных психических расстройств обширна и значима. Однако при своевременной постановке диагноза и назначении адекватной терапии невротическая патология достаточно хорошо поддается редукции и позволяет пациентам возвращаться к полноценной активности во всех сферах жизнедеятельности.
Непременным залогом успешности терапии пограничных психических расстройств является принцип комплексности подхода, включающего в себя наряду с полноценной фармакотерапией широкий спектр психотерапевтических, физиотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий. Наряду с полноценной фармакотерапией основных и сопутствующих заболеваний лечебный процесс включает целый набор отработанных, доказавших свою эффективность психотерапевтических, двигательных, физиотерапевтических и многих других методик. Применяемые в клинике методики можно условно разделить на психотерапевтические, физиологические, психологические и социотерапевтические.
1. Психотерапевтические методики – рациональная психотерапия, многоступенчатая аутогенная тренировка, гипнотерапия, психотерапевтическое опосредование и потенцирование лечебных мероприятий и пр.
2. Физиологические методики, проводимые в соответствии с иммунным и нейрогормональным статусом больных с определением суточных биоритмов:
- двигательные (дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика, аэробика, лечебная гимнастика на тренажерах);
- физиотерапия (лечебный массаж, электро- и светолечение, КВЧ-терапия);
- иглорефлексотерапия, лазеротерапия;
- разгрузочная диетотерапия.
3. Психологические – анализ взаимоотношений, психодрама, гештальт-терапия, умственная гимнастика.
4. Социотерапевтические методики – культтерапия, библиотерапия, музыкотерапия, танцтерапия, арттерапия.
При неврозах применяются различные формы групповой психотерапии: групповая дискуссия, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия.
Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах, чаще в составе 8-12 человек (малые группы).
Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии больных неврозами, хотя и существуют определенные требования к подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2-6 больных с истерической акцентуацией характера).
Частота групповых занятий может быть различной - от одного раза в неделю до ежедневных - и определяется возможностями и направленностью учреждения.
Исследования С.А. Кулакова посвящены перспективам использования индивидуальной и групповой когнитивно-поведенческой психотерапии у подростков с пограничными психическими расстройствами, прежде всего с ситуационно обусловленными нарушениями поведения на фоне акцентуации характера. Групповая психотерапия была направлена на повышение самооценки, тренировку механизмов купирования патогенных воздействий, приходящихся на область наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера, увеличение чувства ответственности за свое поведение, расширение временной перспективы, разрушение неадекватных механизмов психологической защиты.
Большой интерес представляет опыт использования при психопатиях «клинической психотерапии творчеством». Терапия творческим самовыражением, глубоко индивидуализированная, основанная на тонком знании особенностей психопатической личности, ее структуры, клинического состояния, включает в себя создание творческих произведений (занятия живописью, скульптурой, художественной фотографией), общение с природой.