Экспертиза состояния здоровья, искусственных и притворных болезней

Согласно СТ.79 УПК РФ судебно-медицинская эк­спертиза состояния здоровья обязательна для определе­ния физического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях, когда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. Такая необходимость может возникнуть также при опре­делении состояния здоровья свидетеля, вызываемого в судебное заседание, осужденного к исправительным ра­ботам, в делах об уклонении от обязанностей военной службы и при ряде других обстоятельств. Судебно-меди­цинские экспертизы состояния здоровья проводятся ко­миссионно, с участием клиницистов и обычно в условиях медицинского стационара.

Судебно-медицинская экспертиза искусственных и притворных болезней проводится обычно при попытках уклонения от призыва на военную службу, а также от несения обязанностей военной службы или каких-либо других обязанностей, предусмотренных законом. Подоб­ные уклонения могут быть не связаны с причинением ре­ального вреда здоровью, тогда говорят о симуляции ­изображении несуществующей болезни. В других случа­ях такое уклонение сопровождается искусственным вызыванием какого-либо заболевания или повреждения (членовредительство). Ответственность за подобные пре­ступления предусмотрена УК РФ. Уклонение от обязанностей военной службы возможно также путем подлога медицинских документов. Судебно-медицинская экспертиза искус­ственных и притворных болезней про водится всегда ко­миссионно, с участием клиницистов и, как правило, ста­ционарно.

Реже в экспертной практике приходится встречаться с диссимуляцией - умышленным сокрытием имеющего­ся заболевания, а также аггравацией - умышленным преувеличением тяжести имеющегося заболевания. Если симулянт здоровый, то аггравант - больной чело­век, только в более легкой форме, чем он пытается пред­ставить. В ряде случаев симуляция может быть неосоз­нанной, как одно из проявлений имеющегося психиче­ского заболевания - так называемая патологическая симуляция. В подобных случаях для решения вопроса о характере симуляции проводится судебно-психиатриче­ская экспертиза.

Симуляция болезней. Полностью симулировать весь симптомокомплекс определенного заболевания невозможно. Поэтому обычно симулируются лишь отдельные признаки заболеваний путем жалоб и воспроизведения (или имитации) отдельных объективных признаков си­мулируемого заболевания, путем приема внутрь различ­ных химических или лекарственных веществ или подме­шиванием некоторых веществ (сахар, белок, кровь и др.) в мокроту, мочу.

В экспертной практике встречается симуляция забо­леваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения, почек и мочевыводящих путей, рас­стройств зрения, глухонемоты, заикания и некоторых других.

Симуляция функциональных расстройств сердечной деятельности достигается путем применения различных возбуждающих средств в повышенных дозах (табак, чай, кофе и др.). При этом появляется одышка, учаще­ние дыхания и даже нарушение ритма сердечных сокра­щений. При симуляции гипертонической болезни прини­мают препараты, повышающие артериальное давление (эфедрин, теофедрин). Реже повышают артериальное да­вление путем напряжения мышц и задержкой дыхания в момент измерения кровяного давления. В таких случа­ях необходим строгий контроль за поведением обследуе­мого перед измерением давления и в момент его измере­ния, а также судебно-химическое исследование мочи на содержание в ней эфедрина и теофедрина.

Из числа заболеваний органов дыхания может симулироваться бронхит, туберкулез легких. Симптомы бронхита (кашель, одышка и др.) могут вызываться ку­рением различных раздражающих веществ, вдыханием паров нашатырного спирта. Для симуляции туберкулеза легких подмешивают к мокроте кровь, предъявляют на анализ мокроту другого лица, больного туберкулезом легких, натирают участки кожи груди ртутной мазью, вводят металлическую ртуть или иную рентгеноконтрастную массу под кожу груди для получения участков за­темнения на рентгеноснимке, имитирующих рентгеноло­гическую картину органических очаговых поражений легких.

Из числа болезней органов пищеварения симулируют гастриты, язвенную болезнь желудка и двенадцатипер­стной кишки, полипы и опухоли желудка, заболевания печени, поджелудочной железы. При симуляции гастри­та повышают искусственно кислотность желудочно­го сока путем добавления к нему (во время взя­тия сока на анализ) некоторых кислот. Обнаружение в желудочном соке определенных кислот, не входящих в его состав (уксусная, лимонная и др.), позволяет установить факт симуляции. Язва же­лудка и двенадцатиперстной кишки может симулиро­ваться посредством проглатывания перед рентгенов­ским исследованием металлических предметов (кусоч­ков свинца и пр.), которые на фоне контрастной массы дают картину, напоминающую картину язвы желудка. Повторное тщательное рентгенологическое обследова­ние позволяет установить симуляцию, так как метал­лические предметы, остающиеся в желудке после про­хождения контрастной массы, при очередных обследо­ваниях изменяют место своего расположения. Симуля­ция полипов желудка достигается посредством прогла­тывания вместе с контрастной массой кусочков хлеба, скатанного в шарики. При глубоком прощупывании области желудка при рентгенологическом обследова­нии такие псевдополипы подскакивают ко дну желуд­ка, изменяют свое местоположение. При внезапном по­вторном рентгеновском обследовании такие.полипы. обычно не выявляются или изменяется их количество. При симуляции болезни печени обычно стараются вос­произвести желтушное окрашивание кожи путем прие­ма больших доз акрихина. В таких случаях для дока­зательства симуляции большое значение имеет судеб­но-химическое исследование мочи, где обнаруживается акрихин, а также исследование -мочи с помощью уль­трафиолетовых лучей - появляется изумрудно-зеленое свечение.

При симуляции болезней почек и мочевыводящих пу­тей употребляют большое количество воды для вызыва­ния отеков, добавляют к моче кровь, куриный белок или какую-либо сыворотку при сдаче мочи на лабораторное исследование. Для симуляции почечно-каменной болез­ни вводят под кожу, соответственно месту расположения почки, рентгеноконтрастную массу, воспроизводя этим рентгенологическую картину. характерную для этого за­болевания.

Симуляция диабета и ночного недержания мочи встречается редко. Для симуляции диабета к моче доба­вляют сахар или глюкозу. При симуляции несахарного диабета умышленно уменьшают удельный вес мочи пу­тем употребления большого количества воды незадолго до сдачи мочи на анализ. В таких случаях целесообразно брать мочу на исследование внезапно. Ввиду трудностей в диагностике симуляции ночного недержания мочи, обследование подозреваемых лиц проводится обязательно в условиях урологического отделения.

Случаи симуляции расстройств зрения, слуха, глухо­немоты, заикания встречаются исключительно редко. Современные методы исследования позволяют относи­тельно легко их распознать.

При подозрении на симуляцию какого-либо заболева­ния обязательно тщательное медицинское обследование подозреваемого в условиях стационара. Подход к обсле­дуемому не должен быть предвзятым, так как надо пом­нить, что даже тяжелые заболевания до определенного времени могут не сопровождаться достаточно выражен­ными объективными признаками. Обязательное условие обследования - его полнота. Современные методы об­следования, хорошо организованное наблюдение меди­цинского персонала за обследуемым, внезапные врачеб­ные осмотры и лабораторные исследования, исключение возможности приема каких-то веществ с целью поддер­жания симптомов болезни, позволяют установить, имеет ли место симуляция. В подобных случаях рекомендуется также периодически проводить проверку личных вещей и шкафчиков, контролировать посылки и передачи от посетителей. Мочу, кал, мокроту для лабораторных ана­лизов следует брать под контролем медперсонала. При возникновении сомнения в психической полноценности испытуемого необходимо провести его психиатрическое обследование.

Умышленное причинение вреда здоровью (членовре­дительство) чаще достигается путем причинения меха­нических повреждений. Искусственное вызывание бо­лезни встречается значительно реже.

Механические повреждения при членовредительстве причиняются острыми орудиями и предметами, огне­стрельным оружием, реже - транспортными средства­ми. Повреждения обычно располагаются в местах, до­ступных для действия собственной руки: кисть, пред­плечье, голень, стопа, реже - грудь, живот. Если само­повреждение с целью членовредительства выдается за несчастный случай (неосторожное обращение с огне­стрельным оружием, случайное повреждение при раз­личных· хозяйственных работах, случайное попадание под движущийся транспорт) или реже как покушение на самоубийство, то производится тщательное обследова­ние пострадавшего,. его одежды, орудия, причинившего повреждение, и других вещественных доказательств.

Установленные объективные данные, относящиеся к· возможным обстоятельствам происшествия и механиз­му образования повреждения, сопоставляются с обстоятельствами происшествия, вытекающими из объ­яснений потерпевшего, свидетельских показаний, а также из данных осмотра места происшествия. Все это позволяет отвергнуть либо подтвердить версию пострадавшего об обстоятельствах причинения ране­ния. В ряде случаев решающее значение в проверке версии пострадавшех:о имеют результаты проведенных следственного и экспертных экспериментов.

При самоповреждении из огнестрельного оружия мо­гут приниматься меры для сокрытия следов близкого выстрела путем стрельбы через различные прокладки, на которых и будут находиться признаки, свидетель­ствующие о производстве выстрела с близкого расстоя­ния (копоть, порошинки и др.). Подобные прокладки мо­гут быть обнаружены при тщательном осмотре места происшествия, частицы вещества прокладки могут быть выявлены также в раневом канале при хирургической обработке. В связи с этим все удаленные из раны части­цы должны быть сохранены и представлены через следо­вателя на исследование судебно-медицинскому экспер­ту. Осмотр пострадавшего в случаях подозрения на чле­новредительство необходимо проводить по возможности В первые часы после травмы, до хирургического вмеша­тельства. При освидетельствовании пострадавшего в бо­лее поздние сроки большое значение придается описа­нию первоначального вида раны в истории болезни, а также показаниям врача, обрабатывавшего рану и про­водившего последующее лечение пострадавшего.

Искусственные болезни могут вызываться различны­ми химическими веществами, в том числе и лекарствен­ными препаратами, а также физическими и биологиче­скими средствами. Искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки - язвы, флегмоны (гнойники) вызываются прикладыванием к коже или введением под нее различных едких и раздражающих веществ (кислот, щелочей, нефтепродуктов и др.), различных инфициро­ванных материалов (кала, зубного налета и др.), раска­ленных предметов, измельченных листьев некоторых ра­стений, например лютика, сок которого действует разд­ражающе на кожу, и др. Химические вещества и инфи­цированные материалы обычно вводятся под кожу с по­мощью шприца, на месте укола иглы образуется точеч­ная ранка, заметная в течение нескольких дней. Содер­жимое гнойников в подобных случаях имеет определен­ный специфический запах вводимого под кожу веще­ства. Бактериологическое и судебно-химическое исследо­вание позволяет установить искусственный характер за­болевания. [7]

Развитие язвы желудка достигается приемом внутрь различных химических веществ - кристаллов перман­ганата калия, йода, негашеной извести и других, обычно предварительно помещенных в различные обертки, ча­ще - в хлебные мякиши. Искусственные поносы могут вызываться приемом в больших дозах различных слабительных средств. Для доказательства искусственного происхождения таких заболеваний большое значение придается судебно-химическому исследованию, позво­ляющему выявлять соответствующие вещества в кале, пробах желудочного сока. При подозрении на искус­ственный характер заболевания подозреваемый подле­жит обязательному стационарному обследованию. Су­дебно-медицинская экспертиза по таким делам прово­дится обязательно комиссионно, с при влечением квали­фицированных специалистов – клиницистов. Заключе­ние должно быть строго аргументировано медицински­ми данными. В заключении отмечается выявленное у по­дозреваемого заболевание, его причина и признаки, ука­зывающие на искусственное его происхождение.

Заключение

В лекции были рассмотрены общие положения проведения судебно – медицинской экспертизы по поводу телесных повреждений при причинении вреда здоровью у потерпевших, подозреваемых и других живых лиц, которые необходимо знать практическим работникам следствия, обвинения и суда для назначения этого вида экспертизы при травмах. Кроме того, на примере судебно – медицинской экспертизы телесных повреждений разобраны принципы и методики их исследований, алгоритм действия экперта при обследовании и основные разделы “Акта судебно – медицинской экспертизы ”. Понимание проводимых судебным медиком экспертных мероприятий и медицинских данных, содержащихся в составленном им документе, умение юриста их интерпретиррвать и использовать медицинское заключение, как один из видов доказательств имеет большое значение не только в следственной практике, но и при проведении суда и организации защиты.

[1] Уголовно - процессуальнвй кодекс РФ. – М.,2008

[2] Судебная медицина для специальных учебных заведений / под ред. В.В.Томилина. – М.: Юридическая литература, 2005

[3] Применение положений судебной медицины в расследовании преступлений: Сборник под ред. Н.В. Виноградова. – М.,2004

[4] Применение положений судебной медицины в расследовании преступлений: Сборник под ред. Н.В. Виноградова. – М.,2004

[5] Судебно-медицинская экспертиза: Справочник для юристов. – М.: Юридичекая литература, 2004.

[6] Применение положений судебной медицины в расследовании преступлений: Сборник под ред. Н.В. Виноградова. – М.,2004

[7] Практикум по судебной медицине/ под ред. А.П. Громова. -.,2004.