Травма груди
Повреждения груди относятся к категории тяжелых травм мирного и военного времени. В мирное время доминируют закрытые повреждения, которые встречаются в 5—6 раз чаще, чем открытые. Закрытые повреждения груди возникают при падениях с высоты, вследствие ударов в грудную стенку (избиение), при автоавариях, сдавливании туловища твердыми предметами (давки, завалы во время землетрясений и других разрушениях).
Среди закрытых травм груди различают:
ушибы мягких тканей; рвано-ушибленные раны; травматическую отслойку кожно-апоневротическо-мышечного лоскута; сдавливание грудной клетки без повреждения реберного каркаса; единичные переломы ребер; двойные (окончатые) переломы ребер; множественные переломы ребер с образованнем «реберного клапана»; переломы грудины и внутриплевральные повреждения: ушибы легкого; повреждения легкого; повреждения трахеи и крупных бронхов; повреждения сердца; повреждения пищевода; повреждения диафрагмы; повреждения магистральных сосудов грудной полости; повреждения грудного лимфатического протока. При внутриплевральных повреждениях развиваются осложнения в виде компрессии легких воздухом (пневмоторакс) или кровью (гемоторакс).
Переломы ребер — самый частый вид повреждений грудной клетки. Возникают они как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Непрямой механизм травмы обычно приводит к более тяжелым множественным переломам ребер. При этом чаще повреждаются ребра в среднегрудном отделе (с IV по VII). Реже всего встречаются изолированные переломы I—II ребра. При изолированных переломах каркасность грудной клетки практически не меняется и нарушение дыхания обусловлено только болевым синдромом. Наиболее постоянными и достоверными симптомами переломов ребер являются:
Ø локальная боль, усиливающаяся при дыхании и форсированном движении грудной клетки (кашель и т.д.);
Ø локальная болезненность при пальпации;
Ø усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);
Ø костная крепитация, определяемая при аускультации над местом перелома во время дыхания.
Отрицательные рентгенологические данные не исключают перелома ребер. При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки. При этом особое место занимают так называемые флотирующие (окончатые, створчатые) переломы ребер. К этой группе переломов относятся повреждения, при которых образуется фрагмент ребер, костно не связанный с позвоночником.
Принципиальным отличием флотирующих переломов является то, что из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент, не участвующий в ее движении. Этот фрагмент перемещается в зависимости от изменяющегося давления грудной полости. При вдохе, когда внутригрудное давление снижается, реберное «окно» западает, а при повышении внутригрудного давления во время выдоха, наоборот, выбухает. Таким образом, реберное «окно» флотирует, совершая парадоксальные движения, противоположные движению грудной клетки, что легко выявляется при осмотре. Из-за нарушения каркасности грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полностью. Более того, при парадоксальном смещении реберного «окна» давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха ниже, чем на «здоровой» стороне. Это приводит к увеличению «мертвого» пространства при дыхании за счет частичного перекачивания воздуха из «пораженного» легкого в «здоровое» во время вдоха и наоборот — во время выдоха. Другими словами, развитию гипоксии способствует и маятникообразное движение воздуха в легких. Этот эффект некоторые авторы называют парадоксальным дыханием. Неодинаковое давление в левой и правой половинах грудной клетки, меняющееся во время дыхания, приводит к маятникообразному смещению органов средостения и, в первую очередь — сердца. К нарушениям функции дыхания присоединяется расстройство сердечно-сосудистой системы. Часто развивается синдром шокового легкого. Флотирующие переломы ребер — одно из самых тяжелых повреждений груди. При некоторых из них летальность превышает 60 %.
Лечение при переломах ребер.При изолированных переломах ребер каркасность грудной клетки сохранена. Поэтому показано лечение не именно перелома, а профилактика легочных осложнений (посттравматической пневмонии). Основой лечения являются адекватное обезболивание (места перелома или проводниковые новокаиновые блокады) и дыхательная гимнастика. Рекомендуется полупостельный режим в течение 4—5 дней. Назначают анальгетики, бронхолитики, отхаркивающие препараты. Ребра срастаются через 3—4 нед.
При окончатых флотирующих переломах ребер восстановление каркасности грудной клетки возможно двумя путями: фиксацией ребер при окончатых переломах ребер к внешнему фиксатору (шина из пластика, пластмассы и др.) или оперативным методом (остеосинтез ребер).
Пневмоторакс
Травматический пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости) разделяют на закрытый, открытый и клапанный.
Закрытым называют пневмоторакс, при котором плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки. Тяжесть состояния определяется степенью пневмоторакса. Одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии и ослабление или отсутствие дыхания при аускультации — наиболее постоянные симптомы пневмоторакса. При рентгенологическом исследовании отмечаются повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка на периферии пораженной стороны грудной клетки, разная выраженность коллабирования легкого.
При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве. Иными словами, при открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости. Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т.е. возникает эффект парадоксального дыхания. При этом во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в «здоровое» легкое, а во время выдоха, наоборот, из «здорового» в поврежденное — маятникообразное движение воздуха. Аналогичный эффект возникает при флотирующем переломе ребер. Маятникообразное движение воздуха может сопровождаться забрасыванием раневого детрита, кровяных сгустков из поврежденного легкого в «здоровое». Этим объясняются легочные осложнения на стороне, противоположной повреждению. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения — флотированию средостения. Комплекс описанных изменений приводит к развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердечно-легочной недостаточности, гипоксии, гиперкапнии, повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правых отделов сердца.
Клапанный пневмоторакс от открытого отличается тем, что во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за смещения тканей («прикрывание клапана»). Благодаря этому во время вдоха в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходит во время выдоха. Таким образом, во время дыхания происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости. При неполном прикрывании клапана на выдохе флотация средостения и парадоксальное дыхание могут сохраняться, как и при открытом пневмотораксе. Наряду с этим с каждым вдохом нарастают коллабирование легкого и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это смещение достигает такой величины, что поджимается сдавленное легкое «здоровой» стороны.
Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы грудной клетки. Эмфизема распространяется вниз и вверх на шею, лицо, в средостение. Появляется осиплость голоса. Состояние больных прогрессивно ухудшается. В зависимости от локализации воздушного клапана различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Если плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево (т.е. клапан расположен в легком), то такой пневмоторакс называется внутренним. Лечение при таком пневмотораксе представляет большие трудности. Если же клапан расположен в ране грудной стенки, то такой клапанный пневмоторакс считают наружным. Для его ликвидации достаточно герметично прикрыть рану грудной стенки. Самостоятельно внутренний и наружный клапаны перестают функционировать, когда во время максимального вдоха давление в плевральной полости становится равным давлению внешней среды. При этом давление в плевральной полости во время выдоха намного превышает атмосферное. Такой пневмоторакс называется напряженным. Напряженный пневмоторакс является исходом клапанного и по сути своей закрытый. От закрытого пневмоторакса он отличается значительно большим давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением средостения, коллабированием легких (полным на пораженной и частичным — на «здоровой» стороне), выраженной подкожной эмфиземой и крайне тяжелым состоянием пострадавшего.
Современные принципы лечения пневмоторакса сводятся к раннему и полноценному удалению воздуха из плевральной полости, расправлению легкого, устранению причин возникновения пневмоторакса, проведении интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии.
Малый пневмоторакс самостоятельно резорбируется довольно быстро; лишь иногда для эвакуации воздуха прибегают к пункции плевральной полости. Для лечения пневмоторакса большой и средней величины необходимо неотложное дренирование плевральной полости в режиме аспирации. Замедляющийся темп поступления воздуха, его выделение только во время кашля свидетельствуют о благоприятной динамике, т. е. самостоятельном закрытии легочно-бронхиальных дефектов. Значительное «пузырение» на вдохе и выдохе — показатель больших разрывов трахеи, бронхов. При неуменьшающемся потоке воздуха в течение 3—5 суток показано оперативное вмешательство (торакотомия, видеоторакоскопия).
Удаление воздуха и крови из плевральной полости осуществляют путем пункций ее или дренированием. Для выполнения плевральной пункции пострадавшему по возможности придают возвышенное положение. Чтобы эвакуировать воздух, обычно избирают второе межреберье по среднеключичной линии. При невозможности посадить пострадавшего рекомендуется производить пункцию по заднеподмышечной линии. Для плевральных пункций пользуются специальным шприцем повышенной емкости (50 мл), подключенным к игле через трехходовой кран; в этом случае аспирацию можно проводить, не снимая шприца. Дренирование плевральной полости осуществляют с помощью троакара.
При открытом пневмотораксе из-за невозможности создать полный покой грудной клетке, участвующей в акте дыхания, все указанные выше нарушения продолжаются до тех пор, пока не удается достигнуть герметизации раневого отверстия грудной стенки и таким образом закрыть доступ внешнему воздуху в плевральную полость. В качестве первой помощи это достигается наложением окклюзионной повязки. Наиболее распространенной операцией при открытом пневмотораксе является ушивание раны грудной стенки.
Гемоторакс
Гемоторакс, или кровоизлияние в одну либо обе плевральные полости, является одним из самых частых осложнений, сопутствующих повреждениям груди. Источником внутриплеврального кровотечения нередко являются повреждения крупных сосудов, сердца, разрывы легкого. По объему крови, изливающейся в плевральную полость, различают малый (заполнение кровью реберно-диафрагмального синуса), большой (уровень крови до угла лопатки) и тотальный (до уровня ключицы).
Малый гемоторакс проявляется незначительными клиническими признаками. Нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем минимальны и кратковременны или вообще отсутствуют.
При среднем и особенно большом гемотораксе клиническая картина более тяжелая. Пострадавшие жалуются на общую слабость, сильную боль в груди, одышку. Объективным исследованием выявляют признаки дыхательной недостаточности и гемодинамических расстройств (цианоз, бледность кожных покровов, холодный пот, учащение дыхания, малый и частый пульс, падение АД). При перкуссии обнаруживают признаки скопления жидкости в соответствующей плевральной полости. Рентгенологически определяется коллапс легкого, горизонтальный уровень жидкости и смещение средостения в противоположную от ранения сторону.
Современные принципы лечения гемоторакса сводятся к раннему и полноценному удалению крови из плевральной полости, расправлению легкого, устранению причин возникновения последнего, проведении интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Удаление крови из плевральной полости осуществляют путем пункций ее или дренированием.
Для решения вопроса о продолжающемся кровотечении часть крови, аспирированной из плевральной полости, наливают в пробирку. Если кровь в пробирке свертывается, то кровотечение продолжается. Если же свертывания не наступает, то кровотечение прекратилось (проба Рувилуа—Грегуара).
Оперативное лечение (торакотомия)предпринимается только по жизненным показаниям, к которым относится продолжающееся внутриплевральное кровотечение, угрожающее жизни пострадавшего.
Первая медицинская и доврачебная помощь при травме груди заключается в предупреждении или ликвидации асфиксиипутем очистки полости рта, носа от сгустков крови, инородных частиц. По показаниям проводят искусственное дыхание, ингаляцию кислорода, пострадавшим придают полусидячее положение. В случаях ранения мягких тканей груди накладывают защитную повязку.
При транспортировке пострадавшему необходимо создать оптимальные условия. Его должны сопровождать квалифицированные и надлежащим образом проинструктированные медицинские работники. Больного укладывают на носилках в удобной позе, на мягком матраце и подушке. Чаще всего удобно положение со слегка поднятым головным концом, однако многие предпочитают лежать на поврежденном боку. Известное облегчение больные получают при упоре в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включению вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Для оказания квалифицированного пособия при тяжелых травмах груди имеется набор, включающий:
ларингоскоп с набором клинков, интубационные трубки, воздуховоды, катетеры для отсасывания продуктов аспирации и секреции, дыхательный мешок типа Амбу, набор масок, хотя бы один из портативных аппаратов искусственного дыхания, электроаспиратор, аппарат для лечебного наркоза при транспортировке, толстую иглу с трубкой для пункции плевральной полости и полости перикарда, наборы для трахеостомии, венесекции, стерильную систему для внутривенных инфузий, воздуховод для искусственного дыхания изо рта в рот и изо рта в нос.
При тяжелых травмах груди на всем протяжении догоспитального периода главнейшими угрожающими жизни нарушениями, требующими неотложной помощи, являются дыхательная недостаточность, кровопотеря, а также тесно взаимосвязанные с ними сердечно-сосудистая недостаточность и шок. На преодоление этих нарушений в первую очередь и должны быть направлены усилия лиц, оказывающих первичную помощь.
Составлено на кафедре общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. ИвГМА, 2010.