Введение.
Кровообращение на участке периферического сосудистого русла (мелкие артерии, артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы, артериовенулярные анастомозы, венулы и мелкие вены), кроме движения крови, обеспечивают обмен воды, электролитов, газов, необходимых питательных веществ и метаболитов по системе кровь – ткань – кровь.
Механизмы регуляции регионарного кровообращения включают, с одной стороны, влияние сосудосуживающей и сосудорасширяющей иннервации, с другой – воздействие на сосудистую стенку неспецифических метаболитов, неорганических ионов, местных биологически активных веществ и гормонов, приносимых кровью. Считают, что с уменьшением диаметра сосудов значение нервной регуляции уменьшается, а метаболической, наоборот, возрастает.
В органе или тканях, в ответ на функциональные и структурные изменения в них могут возникать местные нарушения кровообращения. Наиболее часто встречающиеся формы местного нарушения кровообращения: артериальная и венозная гиперемия, ишемия, стаз, тромбоз, эмболия.
Некроз.
Некрозом тканей называют не сразу заметное патологическое состояние, при котором в организм человека попадают болезнетворные (патогенные) микроорганизмы, грибки и вирусы. Они имеет пагубное заражающее действие, из-за которого отмирают клетки и клеточные элементы в мягких тканях. Данный болезненный необратимый процесс часто считают критическим и требующим полноценного лечения с помещением больного в палату. Перед лечением некроза тканей пациента обследуют и выявляют заболевание с причиной его развития.
Если вовремя не остановить развитие некроза, то он проходит три стадии: преднекроза, гибели и деструктивного изменения.
Различают несколько главных форм некроза – коагуляционный (сухой) и колликвационный (влажный).
Для первой характерно свертывание и изменение белка. Он развивается в тканях с умеренным количеством жидкости. Кожа в месте коагуляционного некроза будет иметь серо-желтый оттенок и заметную черту патологического процесса. В том месте, где отторгается омертвевшая ткань, образуется язва, которая переходит в гнойник. После того, как гнойный нарыв прорвет, формируется свищ (фистула). При этом у пациента поднимается температура и пораженный участок тела отказывается правильно функционировать.
Влажный некроз характеризуется быстрым набуханием мягких тканей, их расплавлением (разжижением) в месте омертвения, дряблостью тканей с большим количеством жидкости, появлением гнилого субстрата, запахом гнилого мяса и разными осложнениями. Зачастую форма развивается в тканях, которые богаты жидкостью с активными кислыми гидролазами.
Также существует секвестр, который медспециалисты рассматривают как отдельную отдельную форму некроза костной ткани. Чаще всего он появляется при прогрессирующем остеомиелите (воспаление, гнойно-некротический процесс в кости и костном мозге). При нем часть омертвевшей ткани находится среди живых тканей внутри организма. Поддерживаемое гнойное воспаление возможно выдавить наружу с током гноя или хирургическим путем. После прорыва появляется патологический канал (фистула) с гнойными выделениями.
Бывают некрозы тканей кожи, костной ткани и внутренних органов.
Некроз тканей наружного кожного покрова начинается с онемения поврежденных участков, покалывания, покраснения кожи, потери чувствительности, отечности, замерзания конечностей, судорогов, общей слабости, повышенной температурой тела, а заканчивается процессом гниения, медленным разложением, запахом и полным отмиранием тканей. Участки, которые отмирают, поначалу имеют бледный, блестящий цвет, но после прогрессирования патологии превращаются в сине-фиолетовый и черный. В результате возникают трофические язвы.
Некроз костных тканей малозаметный и начинается с плохого кровоснабжения под кожей и мышцами, потери плотности в кости, боли, проблем с подвижностью, опухлостью расположенных вблизи суставов. Дальше наступает омертвение тканей.
Некроз внутренних органов (сердца, селезенки, печени, мозга и почек) также почти незаметен и проявляется лишь такими симптомами, как: ухудшением состояния, беспрерывной повышенной температурой, трудным дыханием, учащением сердечного ритма, артериальной гипертензией, стулом, расстройством пищеварения, потерей аппетита и одышкой. Во время некроза начинаются проблемы с функционированием органа, а после – его омертвение. Помочь может только пересадка органа.
Также различают такие виды некроза:
· Инфаркт – внезапное прекращение циркуляции крови по организму определенного участка внутреннего органа (некроз миокарда при инфаркте сердца и другие примеры).
· Гангрена – состояние, развивающееся после некроза, характеризуется омертвением кожи, мышечной ткани и слизистых оболочек. Развивается из-за неправильной обработки раны, ее инфицирования.
· Пролежни возникают у пациентов, которые находятся в постоянном лежачем состоянии и не имеют должного ухода.
· Аваскулярный (асептический) – некроз головки бедренной кости после травм опорно-двигательного аппарата или закупорки тромбом мелких артерий. Симптомы: сильная боль в пораженном месте, невозможность самостоятельного передвижения.
· Фибриноидный появляется в стенках кровеносных сосудов из-за атеросклероза. Характеризуется пропитыванием патологически измененных тканей фибрином (высокомолекулярным, неглобулярным белком из растворенного в плазме крови бесцветного белка).
Причины
Причиной некроза могут быть различные патологические состояния организма: кахексия, охлаждение, анемия и больная сердечно-сосудистая система.
Причины омертвение тканей:
· аллергическая – отмирание клеток из-за возникновения патологических иммунных комплексов из-за некоторых лекарств и контактов с раздражителями;
· травматическая – омертвение клеток после воздействия внешних химических или физических реакций на организм (обморожение, ожоги, порезы, открытые раны, глубокие ранения, переломы, ушибы, поражения от электрического тока, ионизирующее излучение);
· трофоневротическая – омертвение клеток после повреждения центральной или периферической нервной системы, артерий, вен и капилляров;
· токсическая (токсигенная) – заболевания с инфекцией из-за контакта с химическими соединениями (хлоридом ртути, кислотами, щелочами, этиловым спиртом, солями тяжелых металлов и некоторыми лекарственными препаратами), отравления ядами биологического происхождения, которые вызывают некроз (дифтерийная палочка, вирус ветряной оспы, токсоплазмы, стрептококки, стафилококки, клостридии);
· ишемическая – ишемическое отмирание, инфаркт, сосудистый некроз тканей в области сердца и дыхательных путей. Так, нарушение кровотока в венах и артериях приводит к гипоксии. Из-за кислородного голодания ухудшается метаболизм и начинается отмирание клеток.
Диагностика
С помощью аппаратов магнитно-резонансной и компьютерной томографии можно вовремя и точно определить изменения в структуре ткани на начальных стадиях. Также можно сдать кровь и сделать рентген, которые помогут выявить некроз тканей, но только на второй или третьей стадии.
Проявления
Некроз мягких тканей проявляется при брюшном и сыпном тифе, травмах, сифилисе, туберкулезе, газовой гангрене, остром панкреатите, инфаркте миокарда, сепсисе, лепре, лимфогранулематозе, холере, болезни Рейно, атеросклерозе, тромбозе, облитерирующем эндартериите, инфаркте, язве и других болезнях.
Лечение
Для эффективного лечения и обследования необходимо обращаться за помощью к дерматологам и хирургам. При некрозе зубов, челюсти или десен к стоматологу, а потом к другим медицинским специалистам.
Профилактика
Обнаружив первые признаки отмирания клеток, необходимо сразу же обратиться к врачу, за его назначениями начать медикаментозную терапию, которая приостановит воспалительные процессы и омертвение органических структур. Лечение должно проходить в условиях стационара клиники. Успешность терапии часто зависит от этапа, когда выявили патологию.
В случае, если некроз диагностировали на поздних этапах его развития, принимаются радикальные меры. Все отмершие участки необходимо удалять хирургическим путем, захватывая часть окружающих здоровых тканей. Иногда делают ампутацию частей тела. При заражении крови, повреждениях мозга, сердца, печени, когда не удается пересадить орган, пациент может умереть.
Пролежни.
Пролежни - изменение цвета кожи с чёткими границами, припухлость, мокнущие раны с быстрым поражением подлежащих тканей (при отсутствии своевременных мер по уходу и лечению); образуются в результате постоянного сдавливания мягких тканей и чаще всего локализуются на пятках, коленях, локтях, копчике, ягодицах и т.д. (локализация зависит от преимущественного положения пациента).
Пролежни могут возникнуть у всех больных, но часть пациентов более других подвержена их возникновению. Пролежни образуются чаще под воздействием следующих факторов:
- Ограниченное движение. Риск становится больше, если пациент должен все время лежать в кровати. Состояние может ухудшиться, если сам пациент не может без посторонней помощи двигать телом или конечностями, а также тогда, когда он не может держать тело в том положении, в которое он был уложен, и соскальзывает в кровати в неправильное положение. В таком случае создается постоянное трение кожи о простыни, что увеличивает риск возникновения пролежней. Пациенты, вынужденные целый день находится в инвалидном кресле, также подвержены высокому риску возникновения пролежней.
- Расстройства чувствительности. Риск увеличивается в таких случаях, когда сам пациент не чувствует никакого дискомфорта или боли, обычно сопровождающие долговременное лежание в одном положении, или не реагирует на такие признаки своевременно. Если у человека присутствуют постоянная сонливость или другое нарушения сознания, то такие обстоятельства можно назвать очень опасными, так как в этом случае реакция на неприятные ощущения будет еще более замедленной (например под влиянием успокоительных).
- Уровень влажности кожи. Риск увеличивается еще больше, если человек сильно потеет (одежда или простыни постоянно мокрые) или у него присутствует недержание мочи или кала, и каждый день используются подгузники.
- Питание. Риск возникновения пролежней увеличивается, если пациент питается недостаточно сбалансированной пищей и из-за этого страдает от снижения веса. Например в случае, если пациент съедает в лучшем случае треть от порции еды и пьет очень мало жидкости.
Дополнительно к вышеупомянутому важную роль здесь играет и общее состояние организма и сопутствующие заболевания. Состояния и заболевания, которые могут способствовать возникновению пролежней:
- Преклонный возраст
- Расстройства способности выражать свои желания/чувства
- Посттравматический период (перелом берцовой кости, долговременное ношение гипса или другие травмы, требующие фиксации)
- Травмы позвоночника или другие расстройства чувствительности
- Избыточный или, наоборот, недостаточный вес. Какие-либо другие повреждения кожи (например люди, у которых раньше были пролежни).
- Диабет и сердечно-сосудистые заболевания.Быстрее всего пролежни возникают в тех областях тела, которые постоянно находятся под давлением. В первую очередь пролежни могут возникнуть в следующих частях тела: затылок, область за ушами, локти, лопатки, вся область ягодиц, бедра, колени, лодыжки и пятки. Это места, где поверхность кости очень близка к коже.
Первые признаки пролежней
- Покраснение кожи в рисковых областях тела, которые не исчезают с освобождением от давления.
- По сравнению с неповрежденными областями покрасневшая область может быть более болезненной, уплотненной, более теплой или наоборот, холодной.
У каждого пациента с расстройствами двигательной активности присутствуют известные факторы риска, которые начинают оказывать свое влияние при стечении индивидуальных неблагоприятных обстоятельств. Если у пациента присутствуют факторы риска, перечисленные в предыдущей главе, то нужно действовать следующим образом:
- Проводите осмотр и оценку состояния кожи лежачего больного (особенно области высокого риска) как можно чаще. Делайте это во время процедур по уходу – когда меняете нательное белье, совершаете утренний туалет или меняете подгузники.
- Следите за тем, чтобы кожа была сухой и чистой.
- Если больной жалуется на боль, чувство жжения или давления в какой- либо области, немедленно обратите на это внимание. Это может быть первым симптомом возникновения пролежня.
- Если на коже возникает покраснение, которое не исчезает после освобождения от давления, то это можно считать первым признаком проявления пролежня.
- Ни в коем случае не массируйте покрасневшую область! Обнаружилось, что массаж поврежденной области может понизить температуру кожи и привести к дегенерации ткани, что в свою очередь может дать толчок к возникновению пролежней.
Изменение положения тела и его поддержка
Лучший способ для предупреждения возникновения пролежней – это смена положения тела, в результате которого область тела освобождается от давления. Если пациент сам способен менять свое положение, то это нужно делать при первой возможности. Положение тела нужно менять сразу же, если пациент чувствует дискомфорт в области тела, находящейся под давлением. При возможности пациент в кровати должен делать гимнастику для конечностей. Она ускоряет кровообращение и помогает предупреждать возникновение пролежней. Если пациент не может сам менять свое положение, то для этого нужно найти помощника.
Если риск возникновения пролежней очень высокий и пациент лежит на обычном матрасе, то нужно еще более уменьшить время нахождения в одном положении. Пациента нужно поворачивать раз в 2 часа. Использование специальных матрасов для предупреждения пролежней позволяет менять положение уже раз в 4 часа. При этом нужно обязательно учитывать особенности кожи и пожелания самого пациента. Положение нужно менять и ночью. Подходящие положения тела: на боку, на спине, на животе и полубоку. Для фиксации в нужно положении тела нужно сделать подпорки из подушек. Изголовье можно приподнять на 30 градусов только во время приема пищи или других процедур по уходу. При приподнятом изголовье на ягодицы приходится большее давление, что повышает риск возникновения пролежней. Правильные и неправильные положения можно просмотреть в приложениях данного руководства.
Если пациент не может сам менять свое положение, ему нужно помочь, лучше если это будет больше чем один помощник. Пациент при этом не должен передвигаться таким образом, чтобы тело не скользило по постельному белью. Если смену положения проводят два помощника, то таким образом уменьшается риск появления новых повреждений при перемещении и трении. Старайтесь вовлечь пациента в процесс смены положения, чтобы активизировать его и уменьшить свою нагрузку.
Вспомогательные средства и специальное оборудование (в том числе кровать, матрасы)
Для обеспечения хорошего ухода может понадобиться изменение всего домашнего уклада в соответствии с потребностями и возможностями больного. У персонала по уходу или членов семьи должен быть доступ к кровати пациента, желательно с обеих сторон. Для отслеживания за состоянием кожи кровать должна быть в хорошо освещенном месте. Средства по уходу должны быть поблизости и легкодоступны.
Чем большее время проводит больной в кровати, тем более важным становится качество кровати и матраса. В идеале кровать может быть с регулируемой высотой, чтобы облегчить работу помощнику и упростить изменение положения тела пациента. По возможности на кровати должен быть специальный матрас или наматрасник.
Использование вспомогательных средств облегчает работу сотрудника по уходу и обеспечивать то, чтобы на коже больного не возникали дополнительные повреждения из-за неправильных методов проведения ухода или окружения. Поэтому желательно использовать для смены положения тела вспомогательные средства (например скользящую простыню и/или стол, простыни для поднятия). К кровати должны быть прикреплены те средства по уходу, которыми пациент может сам воспользоваться (например, ремень в нижней части кровати, надкроватная трапеция у изголовья и др.) Для профилактики возникновения пролежней в пятках желательно приподнять их, подперев подушками. Для этого подойдут обычные подушки, но использовать можно и специально созданные для этого подпорки. Они должны быть установлены так, чтобы область пятки была бы в так называемой плавающей позе. Для профилактики пролежней не рекомендуется использовать кольца из различных материалов, так как они могут оказать излишнее давление в зоне соприкосновения с ним. Для поиска правильных вспомогательных средств обязательно обратитесь к семейным медсестре и врачу, к медсестре по домашнему уходу или в фирму, поставляющую вспомогательные средства.
Постельное белье.
По возможности выбирайте постельное и нательное белье из натуральных материалов, которое впитывают влажность и в то же время пропускают воздух. Простыни (в то же время впитывающие простыни, которые не дают промокать кровати) должны быть постелены по возможности самым гладким способом. Самые малейшие складки и неровности могут создать больному дискомфорт и повредить его кожу.
Уход за кожей.
Если кожа пациента здорова, и у него нет недержания мочи или кала, можно продолжать обычный уход за кожей. pH средства по уходу за кожей должна быть 5,5. После протирания кожи она должна остаться сухой. Не трите и не массируйте область возникновения пролежней, ее можно только легко промокать.
Используйте защитные кремы и эмульсии для кожи, если кожа слишком суха или слишком влажная, если возникла припухлость или другие признаки воспаления (покраснение, боль, нагревание). В случае слишком сухой кожи кремы помогут избежать растрескивания и ломкости кожи. В случае слишком влажной кожи (недержание мочи и кала, излишняя потливость) нужно выбрать такой крем, который создает водостойкий защитный слой и не дает раздражителям повреждать кожу. Меняйте подгузники по необходимости, не дожидаясь их максимального заполнения. По возможности кожу надо дать немного «подышать». При недержании мочи и кала предпочитайте средство с подходящим pH (5,5).
Питание
Риск возникновения пролежней более высок у пациентов с недоеданием, поэтому пациентам с низким весом нужно уделять особенное внимание. Предлагайте питательные смеси, у которых повышена энергетическая ценность и которые обогащены минеральными веществами и витаминами. Учитывайте предпочтения самого пациента. Специальные питательные смести можно найти в аптеках. Не было доказано научным способом, что какое-либо отдельно употребляемое питательное вещество является эффективным для профилактики пролежней. Питание должно быть сбалансированным.
Язвы, свищи
Язвой называют дефект кожи или слизистой оболочки, иногда переходящий и на подлежащие ткани, со слабой наклонностью к заживлению. Характерной особенностью язвы является ее хроническое течение.
Причины образования язв разнообразны, но в основе их лежит нарушение питания тканей, приводящее к дистрофическому процессу и некрозу. Наиболее часто язвы развиваются на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей, облитерирую-щего эндартериита и атеросклероза. Иногда трофические язвы об«разуются при повреждении нервных стволов (например, при повреждении седалищного нерва появляется язва в области пятки или плюсны). Встречаются сифилитические и туберкулезные язвы.
Лечение. Необходимо выяснить причину образования язвы. Ликвидация причины, как правило, приводит к излечению язвы. При варикозном расширении вен их удаляют или перевязывают. Язву иссекают и образовавшийся кожный дефект закрывают кожным трансплантатом. При подготовке больного к операции назначают ножные ванны с 0,5% раствором перманганата калия. Применяют цинкжелатиновые повязки (окиси цинка и желатина по 25 г, глицерина 60 г, воды 120 мл). Повязку накладывают не менее чем на 5—7 дней.
При язвах, развившихся вследствие повреждения нервных стволов, производят его выделение из рубцовых тканей, в случае полного анатомического перерыва — сшивание. В дальнейшем может наступить самостоятельное заживление язвы.
При сифилисе и туберкулезе излечение основных заболеваний приводит к излечению и язвы.
Свищи.
Под свищом понимают ход (канал), идущий из глубжележа-щих тканей, органов и полостей на наружную поверхность тела (наружный свищ) или в другой орган (внутренний свищ).
По происхождению свищи делятся на врожденные, образующиеся в эмбриональном периоде при незаращении щелей и протоков (свищи шеи, пупка, мочевого пузыря и т. д.), и приобретенные— свищи, возникшие вследствие гнойно-воспалительных процессов (флегмона, абсцесс) или различных ранений. Особую группу составляют искусственные свищи, образованные хирургом по определенным показаниям (например, желудочный свищ при непроходимости пищевода, мочевой свищ при задержке мочеиспускания, каловый свищ при заболевании прямой кишки и т.д.).
Диагностика свищей, особенно наружных, не представляет больших затруднений. В этих случаях показаны зондирование свищевого канала и введение в него контрастного вещества (йодолипол, сергозин, кардиотраст), а затем — рентгенография (фистулография).
Лечение направлено на ликвидацию причины, приведшей к образованию свища. При врожденных и приобретенных свищах часто прибегают к их оперативному закрытию.
Заболевания артерий
Самым распространеннм следствием заболевания периферических артерий является атеросклероз. На это состояние могут оказывать дополнительное негативное влияние курение, сахарный диабет, повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина в крови, а также наследственные факторы.8
Симптомы
Самым распространенным симптомом заболеваний периферических артерий является перемежающаяся хромота вместе с быстрой утомляемостью, болью или дискомфортом в мышцах ног при физической нагрузке – при отдыхе эта боль проходит. Причиной появления боли является недостаток поступления крови в работающие мышцы через суженные артерии.8 Другими частыми симптомами заболеваний периферических артерий являются:3
· Ощущения ползания мурашек, покалывание или боль в ступнях и пальцах ног
· Болезненные судороги в ногах
· Онемение, слабость или тяжесть
· Бледная и холодная на ощупь кожа нижних конечностей
· Диабетическая стопа
· Нарушение роста волос на голенях или постепенное их выпадение
· Хронические язвы
· Гангрена
На ранней стадии развития заболевания эти симптомы проявляются не всегда. Поначалу организм может решать проблему путем создания небольших альтернативных артерий, по которым кровь проходит в обход пораженного сосуда. 7 Но это временное решение, и при отсутствии лечения заболевания периферических артерий повышает риск развития инфаркта или инсульта.1
Факторы риска
Риск заболевания периферических артерий увеличивают следующие факторы:5:
· Курение
· Диабет
· Ожирение (индекс массы тела более 30)
· Высокое артериальное давление
· Высокий уровень холестерина
· Пожилой возраст: риск развития этого заболевания возрастает после 50 лет.
· Этническая принадлежность
· Заболевания периферических артерий, заболевания сердца или инсульт у родственников
Диагноз
У многих людей нет ярко выраженных симптомов заболеваний периферических артерий, или они считают, что боль – обычная особенность старения, и не обращаются к врачу. В результате заболевание остается не диагностированным. Таким образом, очень важно обследоваться у врача, в особенности если вы находитесь в группе риска по ишемической болезни сердца, во время ходьбы испытываете боль в ногах или у вас возникли язвы на нижних конечностях.
Использованные источники
1. Н.Н.Зайко. Патологическая физиология – К., 1985.
2. А.Д.Адо, Л.М.Ишимова. Патологическая физиология – Медицина, 1980.
3. Г.Е.Аркадьева, Н.Н.Петринцева. Механизмы нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза – Л.,1988.
4. В.С.Пауков, Н.К.Хитров. Патология – М.:Медицина, 1989.