ATR -72 Тюмень
02 апреля 2012 года, в 01:35 UTC1 (07:35 местного времени), днем, в визуальных метеоусловиях, после выполнения взлета с ИВПП 21 аэродрома Рощино (г. Тюмень) потерпел катастрофу самолет АТR72-201 VP-BYZ авиакомпании «ЮТэйр», выполнявший регулярный пассажирский рейс УТА-120 по маршруту Тюмень - Сургут.
Взлетная масса и центровка воздушного судна перед вылетом по данным загрузочной ведомости составили 18730кг и 30,72 % САХ соответственно, что не выходило за эксплуатационные ограничения самолета. На борту находились 4 члена экипажа (КВС, второй пилот и два бортпроводника) и 39 пассажиров, все граждане Российской Федерации.
После уборки шасси и закрылков, самолет с большим левым креном перешел на снижение и столкнулся с землей. При столкновении произошло сначала разрушение конструкции левого крыла с разливом керосина и пожаром, а в последующем - полное разрушение самолета, с отделением правого крыла, кабины экипажа и хвостовой части фюзеляжа с вертикальным и горизонтальным оперением.
Причины
Непосредственной причиной катастрофы самолета АТR72-201 VP-BYZ явилось принятие КВС решения на вылет34 без проведения противообледенительной обработки при наличии на поверхности самолета снежно-ледяных отложений, обнаруженных экипажем при рулении воздушного судна, что привело к ухудшению аэродинамических характеристик самолета и его сваливанию в наборе высоты после взлета, а также нераспознание экипажем выхода самолета на данный режим и, как следствие, непринятие мер для вывода самолета на эксплуатационные режимы полета. Сваливание самолета произошло на эксплуатационных углах атаки сразу после уборки закрылков, при включенном автопилоте, до срабатывания сигнализации о приближении к сваливанию35.
Системной причиной авиационного происшествия явились недостатки в организации наземного обслуживания воздушного судна и подготовке персонала в ООО «ЮТэйр-Техник», что стало возможным из-за отсутствия действенного контроля со стороны Технического Директората и Директората инспектирования авиакомпании «ЮТэйр» за соблюдением требований разработанных собственных документов по наземному обслуживанию и защите воздушных судов авиакомпании от наземного обледенения и привело, при отсутствии контроля со стороны начальника смены, к неправильной оценке КВС и авиамехаником состояния поверхности ВС после его длительного пребывании на земле в условиях интенсивного наземного обледенения и выпуску ВС в полет без проведения противообледенительной обработки.
Способствующими факторами явились:
Недостатки в системе управления безопасностью полетов ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» содержащей, в основном, только общие положения и неадаптированной для реализации конкретных мероприятий во всех сферах деятельности авиакомпании, что не позволило своевременно выявлять и устранять имеющиеся риски, влияющие на безопасность полетов.
Недостатки в системе управления качеством ООО «ЮТэйр-Техник», выразившиеся в несоблюдении ряда требований Руководства по организации наземного обслуживания воздушных судов ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» в части подготовки персонала и контроля за выполнением операций по противообледенительной обработке воздушных судов, которые привели к допуску к наземному обслуживанию воздушных судов (в том числе к оценке состояния поверхности воздушного судна и принятию решения о необходимости проведения противообледенительной обработки) лиц, не прошедших специальную подготовку в соответствии с требованиями авиакомпании.
Отсутствие на момент авиационного происшествия действующего основополагающего документа36, определяющего государственные требования в области организации наземного обслуживания воздушных судов, в том числе их защиты от
наземного обледенения, включая требования к лицензированию организаций и подготовке персонала, выполняющего соответствующие работы.
Недостатки в первоначальной и периодической подготовке членов экипажа в части понимания степени опасности выполнения взлета с неустраненным наземным обледенением, его влияния на аэродинамические характеристики ВС, а также назначения и порядка использования противообледенительной системы самолета, что не позволило принять экипажу единственно правильное решение на возврат с маршрута руления и проведение противообледенительной обработки при обнаружении снежно-ледяных отложений на крыле после включения противообледенительной системы в режиме удаления льда (De-Icing) в ходе руления воздушного судна для выполнения взлета.
Методическое несовершенство программ наземной и тренажерной подготовки членов экипажа по недопущению попадания в режим сваливания, распознаванию приближения самолета к режиму сваливания и выполнению своевременных действий по выводу самолета на эксплуатационные режимы полета.
Возрастающая потребность увеличения численности экипажей для выполнения большого объема производственной программы при постоянном росте объема перевозок, при отсутствии эффективной СУБП, что привело к формализму и методическим упущениям в работе инструкторского состава по подготовке КВС, непривитию ему навыков по принятию обоснованных решений и неукоснительному соблюдению установленных правил подготовки и выполнения полетов.
Возможная усталость членов экипажа из-за нарушения режима труда и отдыха при выполнении разделенных полетных смен, а также большой задолженности по отпускам.
Ту-204 Внуково
Заход на посадку выполнялся на ВПП-19 (длина – 3060 м) аэропорта Внуково. Активное пилотирование осуществлял командир воздушного судна (КВС). Перед входом в глиссаду самолет находился в посадочной конфигурации: закрылки – 37°, предкрылки – 23°, шасси выпущены. Задатчик высоты принятия решения был установлен на 60 м. Посадочная масса самолета составляла ~67.5 т., центровка – ~26.5%, что не превышало ограничений, установленных Руководством по летной эксплуатации (РЛЭ).
В ходе предпосадочной подготовки КВС определил расчетную скорость на глиссаде как 210 км/ч, при этом КВС уточнил, что выдерживать необходимо 230 км/ч. Снижение по глиссаде проходило в директорном режиме с отключенным автоматом тяги со средней приборной скоростью около 255 км/ч и вертикальной скоростью -3…-5 м/с. Снижение выполнялось без значительных отклонений от глиссады. Пролет ближнего приводного радиомаяка (БПРМ) был выполнен на высоте 65…70 м. Входной торец взлетно-посадочной полосы (ВПП) был пройден на высоте около 15 м и приборной скорости 260 км/ч.
Приземление самолета произошло через 5 секунд после установки рычагов управления двигателями (РУД) на режим «малый газ», на скорости ~230 км/ч, на удалении около 900 1000 м от входного порога ВПП, с опережением на левую опору шасси (левый крен 1…1.5°), при этом появился сигнал обжатия левой опоры. В процессе посадки воздушного судна порывы бокового ветра справа доходили до ~11.5 м/с. Максимальное значение вертикальной перегрузки в момент касания ВПП составило 1.12g по записи средств объективного контроля (далее – МСРП). С момента пролета истинной высоты 4 м до касания ВПП прошло около 10 секунд.
Через 3 секунды после приземления произошло опускание и обжатие передней опоры шасси. Сигнал обжатия правой опоры шасси на данном этапе не сформировался.
Практически одновременно с опусканием передней опоры шасси экипаж перевел рычаги управления реверсом (РУР) двигателей в положение «максимального реверса» одним движением и применил торможение от педалей.
Перекладки створок реверсивного устройства на обоих двигателях не произошло. Также не произошло автоматического выпуска воздушных тормозов и интерцепторов. Выпуск интерцепторов в ручном режиме экипаж не производил.
После перевода РУР в положение «максимального реверса» зарегистрировано увеличение режима работы обоих двигателей (прямой тяги) до режима Nвд~90%, что фактически соответствует номинальному режиму работы.
Давление в тормозах колес левой (обжатой) опоры шасси составляло до 50 кгс/см², давление в тормозах колес правой (необжатой) опоры шасси отсутствовало.
Минимальная приборная скорость, до которой замедлился самолет через 7-8 секунд поле приземления, составила 200-205 км/ч при тангаже ~0° и крене 1° влево, после чего скорость начала увеличиваться.
Через 2 секунды после перевода РУР в положение «максимального реверса» последовал доклад бортинженера о невключении реверса.
РУР находились в положении «максимального реверса» около 8 секунд, после чего реверс был выключен. За это время приборная скорость увеличилась до 240 км/ч.
Увеличение приборной скорости привело к дополнительной «разгрузке» основных опор шасси. При колебаниях по крену (от 4.5° влево до 2.6° вправо) происходило обжатие то левой, то правой опор шасси. Одновременного обжатия обеих основных опор шасси не происходило. Практически одновременно с выключением реверса зарегистрировано обжатие тормозных педалей левого летчика до 60°. Как и ранее торможение оказалось неэффективным - давление в тормоза колес подавалось только при обжатии опор шасси.
Через 5 секунд после выключения реверса, после слов бортинженера «Реверс включай! Реверс!», зарегистрирован повторный перевод РУР в положение «максимального реверса». Как и при первой попытке, включения реверса не произошло, оба двигателя вновь вышли на режим прямой тяги (Nвд~84%). Торможения самолета не происходило, приборная скорость составляла 230…240 км/ч. Через 4 секунды реверс был выключен. В момент повторного включения реверса самолет находился на удалении около 950…1000 м от выходного порога ВПП.
В течение 6 секунд реверс находился в выключенном положении, в это время экипаж предпринял попытку автоматического торможения, о чем свидетельствуют внутрикабинные переговоры экипажа и кратковременное появление разовых команд: «Автоматическое торможение включено» для основной и резервной подсистем.
В районе выходного порога ВПП РУР были переведены на режим малого реверса.
Выкатывание самолета за пределы ВПП произошло через 32 секунды после приземления, практически по ее оси, на приборной скорости около 215 км/ч. В процессе выкатывания, по команде КВС бортинженер выключил двигатели с помощью стоп-кранов.
Дальнейшее движение самолета происходило практически по продолженной оси ВПП. После выключения двигателей, за счет торможения при движении по снежному покрову за пределами ВПП и наезду на неровности, произошло одновременное обжатие левой и правой основных опор шасси. Обжатие основных опор шасси привело к автоматическому выпуску воздушных тормозов и интерцепторов, а также к перекладке створок реверсивных устройств двигателей. Столкновение самолета со склоном оврага произошло с путевой скоростью около 190 км/ч.
Ан-28 Петропавловск-Камчатский
12.09.2012 экипаж самолёта Ан-28 Петропавловск - Камчатского авиационного предприятия выполнял регулярный пассажирский рейс ДЕ-251 по расписанию местных воздушных линий, маршрут полёта Петропавловск – Камчатский (Елизово) – Палана. После входа в зону ответственности МДП аэропорта Палана экипаж запросил и получил разрешение на снижение по схеме захода на посадку. В дальнейшем экипаж на связь не выходил и на неоднократные запросы диспетчера не отвечал.
После объявления тревоги в воздух был поднят вертолёт, находившейся в это время на аэродроме Палана. В результате поиска ВС было обнаружено на склоне горы Пятибратка полностью разрушенным. Экипаж и восемь пассажиров погибли, четверо пассажиров доставлены в больницу с серьёзными травмами.
В 20:40 экипаж прошёл медицинский осмотр в медпункте аэропорта Елизово и по состоянию здоровья был допущен к полётам без замечаний. По объяснениям фельдшера санчасти, состояние экипажа (по внешнему виду и частоте сердцебиения) не вызывало сомнений и применение дополнительных процедур контроля не требовалось. Вместе с тем, по результатам патолого-анатомических исследований установлено, что у экипажа RA-28715 обнаружены признаки алкогольного опьянения, малой степени тяжести у КВС и средней у второго пилота. Данный факт свидетельствует о формальном проведении медицинского осмотра в медпункте аэропорта.
Экипаж принял решение на выполнение своих функций в состоянии алкогольного опьянения в нарушение требований п.2.5 ФАП-128.
Из переговоров по ПГУ «Штурманская» с диспетчерами ПДСП и АДП за 11.09.2012 установлено, что переговоры, относящиеся к подготовке рейса ДЕ-251, вел КВС самолета Ан – 28 RA-28714. По объяснению КВС Ан-28 RA-28714, об этом его попросил КВС Ан-28 RA-28715, так как сам он был вызван к начальнику инспекции.
КВС Ан-28 RA-28715 нарушил требования п.8.1.2 части А РПП ФГУ ПКАП.
Вопреки требованиям п. 8.1.2 часть А, РПП ФГУ ПКАП, экипаж ВС RA-28715 метеодокументацию не получал, консультацию в АМЦ не проходил. Отметки о прохождении метеоконсультации в журнале учета и в задании на полёт отсутствуют.
По результатам прослушивания магнитофонной записи, информацию о принятом решении на вылет зачитывал второй пилот резервного экипажа в отсутствие экипажа самолета Ан-28 RA-28715. По объяснению второго пилота резервного экипажа, об этом его попросил второй пилот основного рейса, так как он отправился на ВС контролировать загрузку. Показания дежурного штурмана о том, что им был проведён контроль экипажа ВС Ан-28 RA-28715, недостоверны.
Вопреки требованиям раздела 8.1.2. части А РПП авиакомпании и п 5.3 ФАП-128, решение на вылет КВС не принимал.
00:04 экипаж ложно информировал диспетчера КДП МВЛ Тигиль о выходе из зоны ответственности на эшелоне 070. Одновременно с докладом экипаж приступил к снижению до высоты 1700м.
Диспетчер КДП МВЛ Тигиль проинформировал экипаж о прямом пеленге 31º (соответствует нахождению ВС на воздушной трассе) и дал указание экипажу работать с диспетчером КДП МВЛ Палана на частоте 128,0мГц.
В 00:05:11 экипаж доложил диспетчеру КДП МВЛ Палана:- «…в зоне эшелон 070, прибытие 23-я минута». Эта информация не соответствовала действительности, поскольку ВС находилось на высоте около 1700м и расстоянии около 80км от аэродрома Палана. В соответствии с ИПП аэродрома Палана, граница зоны УВД КДП МВЛ в направлении коридора № 4 (по которому следовало ВС) расположена на удалении 43км. Время прибытия, переданное экипажем, соответствовало удалению и скорости ВС в данный момент, что исключает возможность ошибки экипажа в определении своего местоположения. Дополнительным фактором, исключающим возможность ошибки, является использование экипажем в полёте GPS – приёмника «GPSmap-276C». По результатам исследования данного прибора установлено, что на протяжении всего полёта он был исправен, сбоев в определении координат не было, и на нем зафиксирован весь последний полёт данного ВС. Данные действия экипажа противоречили требованиям п. 48 ФАП 136/42/51 от 31.03.2002 «Правила полётов в воздушном пространстве РФ»
В 00:05:23 диспетчер КДП МВЛ Палана ответил: «715, добрый день, прямой 212, погода Паланы за нули: 200 градусов 4 метра, видно более 10, значительная 450 кучево-дождевая, дождь, плюс 11, давление 754, сохраняйте 70-й до рубежа». Давая указание экипажу о следовании ВС на эшелоне 070 (2150м) до рубежа, диспетчер не выполнил требование п. 6.2.4. «Управление движением ВС следующих по ППП» ИПП на аэродроме Палана. Согласно схеме снижения и захода на посадку по ППП ВПП-11 предусмотрен выход ВС на ОПРС, поэтому диспетчер обязан был дать указание экипажу о следовании на эшелоне 070 на ОПРС.
Погодные условий на аэродроме Палана, переданные диспетчером, были выше минимума аэродрома по ППП для посадки воздушного судна по системе захода ОПРС, значение пеленга подтверждает нахождение ВС на воздушной трассе.
Экипаж в 00:05:43: «715, условия принял. 754, 070 сохраняем, пролёт привода доложим». Это свидетельствует о том, что экипаж принял указание диспетчера следовать до рубежа как указание выхода ВС на ОПРС, что соответствовало схеме снижения и захода на посадку.
В 00:13:16 экипаж доложил: «Палана, пролет привода, эшелон 070, дальнейший заход ОПРС».
В это время ВС находилось на расстоянии около 40км от привода и высоте полёта около 1600м, выполняя полёт в пределах установленного маршрута. Ложно информируя диспетчера о своём местоположении и запрашивая разрешение на выполнение захода на посадку, экипаж вторично не выполнил требования п. 48 и нарушил требования п. 63 и пп.185; 186 ФАП 136/42/51.
Согласно п. 63. ФАП 136/42/51, «Полеты в районе аэродрома (аэроузла) выполняются в соответствии с инструкцией по производству полетов в районе данного аэродрома (аэроузла) или аэронавигационного паспорта аэродрома, требования которых обязаны твердо знать и точно выполнять экипажи воздушных судов, базирующихся на данном аэродроме, а также должностные лица, организующие и обеспечивающие полеты в районе аэродрома (аэроузла)».
П. 185. ФАП 136/42/51, «При полете по ППП снижение воздушного судна ниже нижнего (безопасного) эшелона разрешается выполнять только после пролета установленного рубежа начала снижения при знании экипажем воздушного судна точного его местонахождения».
П.186. ФАП 136/42/51, «При отсутствии непрерывного радиолокационного (технического) контроля или неустойчивой работе бортового навигационного оборудования или неустойчивой двусторонней радиосвязи снижение воздушного судна ниже нижнего (безопасного) эшелона с последующим заходом на посадку по установленной схеме разрешается выполнять только после выхода воздушного судна на РТС аэродрома и определения его местонахождения».
Экипаж в 00:16:09 доложил: «715, 1200, привод прошли», что относительно местоположения не соответствовало действительности. Удаление ВС от привода составляло около 30км и курс полета оставался неизменным в пределах 30 – 34 градусов, что соответствует полёту по трассе. Диспетчер в 00:16:15 ответил: «Работайте по схеме, 714», повторно ошибочно использовав неверный позывной ВС, что свидетельствует о невнимательности диспетчера.
Диспетчер КДП МВЛ разрешил экипажу снижение и заход на посадку в соответствии с установленной схемой снижения и захода на посадку по ППП на ВПП-11.
Экипаж подтвердил принятие указаний и исправил ошибку диспетчера по использованию опознавательного индекса воздушного судна: «715, по схеме, готовность доложим», при этом барическая высота ВС составляла 1100м, а истинная 900м.
Продолжая снижаться, экипаж самолета Ан – 28 RA-28715 начал уклоняться влево, в сторону повышения рельефа местности - горы Пятибратка, с постепенным увеличением крена до 12 градусов. Наиболее вероятно, экипаж стремился выйти на визуальный полёт ниже облачности. Для этого и выполнял разворот влево, намериваясь пересечь береговую черту и выйти из облачности над водной поверхностью Охотского моря, с дальнейшим визуальным заходом на посадку правым доворотом. По трекам, сохранившимся на GPS-приемнике, данный метод захода на посадку неоднократно применялся экипажем в предыдущих полётах. Заход по этой схеме предусмотрен при полётах по ПВП, при этом минимальная высота снижения в район третьего разворота составляет 600м и выход из четвёртого разворота на посадочную прямую на высоте 400м. Данные действия были выполнены экипажем вопреки требованиям п.3.34.3 ФАП-128, и п. 61 ФАП 136/42/51.
Подъем рельефа местности, по показаниям РВ, начинается при Hбар=600м, с постепенно увеличивающимся градиентом. Скорость сближения с землей по показаниям РВ (в 00:18:45 Hг = 105м, в 00:18:50 Hг=20м) была около 17м/с. После прохода отметки Hг=60м (00:18:47,5), на которую был установлен задатчик высоты на радиовысотомере (Рис. № 10), в течение 3 сек реакции экипажа по каналу управления рулем высоты не отмечается. Возможно, что отсутствие реакции на сигнализацию опасной высоты обусловлено нарушением концентрации внимания, вызванным воздействием алкоголя. Немедленная реакция экипажа по прекращению снижения, наиболее вероятно, могла предотвратить столкновение с деревьями на вершине отрога горы. Также комиссия отмечает, что наличие на борту системы GPWS, установка которой требуется ФАП-128, возможно, могло предотвратить данное авиационное происшествие.
В 00:18:50.5, по изменению угла отклонения руля высоты и резкому увеличению тангажа на кабрирование, можно предположить, что экипаж увидел препятствие по курсу полета. Однако из-за большой крутизны склона избежать столкновения с верхушками деревьев не удалось. По оставшимся на барометрическом высотомере КВС показаниям, столкновение произошло на высоте около 330 метров относительно уровня ВПП. Это соответствует данным параметрического регистратора.
Причиной катастрофы самолёта Ан-28 RA-28715 явилось нарушение экипажем установленной схемы захода на посадку в аэропорту Палана, выразившееся в выполнении полёта вне маршрута подхода и преждевременном снижении до высоты ниже минимально безопасной при полёте в горной местности, в погодных условиях, исключающих устойчивый визуальный контакт с земными ориентирами, что привело к столкновению ВС со склоном горы, его разрушению и гибели экипажа и пассажиров.
В крови обоих членов экипажа был обнаружен алкоголь.
Способствующими факторами явились:
- низкий уровень дисциплины персонала ФГУ ПКАП и неудовлетворительное состояние лётно-методической работы в авиапредприятии в части отсутствия контроля за проведением экипажами предполётной подготовки и выполнением схем заходов на посадку;
- бездействие экипажа при срабатывании сигнализации радиовысотомера о достижении опасной высоты.
Наличие на ВС Ан-28 системы предупреждения столкновения с землёй (GPWS), возможно, могло бы предотвратить авиационное происшествие.
Ту-134 Петрозаводск
20 июня 2011 года экипаж самолёта Ту-134А RA-65691 ЗАО «Авиакомпании РусЭйр» выполнял рейс ЦГИ-9605 с целью перевозки 43 пассажиров по маршруту Домодедово – Петрозаводск (Бесовец).
При заходе на посадку в а/п Петрозаводск, в сумерках, по системе ОСП с МКп=12гр. произошло столкновение ВС с деревьями на удалении 1260м от входного торца ВПП и правее оси ВПП на 270м.
В результате столкновения самолета с землей и последующего пожара погибло 47 человек, 5 человек получили серьезные телесные повреждения.
КВС и штурман полёт на аэродром Петрозаводск (Бесовец) выполняли в первый раз, без инспектирующего лица, подготовленного для выполнения посадки на данном аэродроме.
17 июня 2011 г. в лётном отряде с экипажем проведена предварительная подготовка по особенностям выполнения полёта на аэродром Петрозаводск.
Анализ принятия решения на вылет в соответствии с требованиями ФАП-128 вызывает затруднения, т.к. различные условия и требования, учитываемые при принятии решения на вылет, изложены в различных главах, что способствует некачественному их учёту или ошибкам экипажа.
Целесообразно внести дополнение в ФАП–128, в котором отдельным пунктом изложить порядок и условия принятия КВС решения на вылет.
Отклонений от установленных требований на предполётной подготовке экипажа по имеющимся материалам не выявлено.
Анализом результатов расшифровки бортовых регистраторов МСРП-64 и МАРС, а также наземных диспетчерских магнитофонов, установлено, что взлёт, набор высоты и горизонтальный полёт по маршруту проходили без отклонений в работе систем самолёта и в технологии работы экипажа. В полёте использовался автопилот.
В 19:30 (за 10 мин. до АП) диспетчер, уточнив данные у метеонаблюдателя о видимости и высоте нижней границы облаков, передал экипажу фактическую погоду аэродрома Петрозаводск: «Штиль, видимость 2100 м, дымка, облачность сплошная, на основном пункте наблюдения 130 метров, на БПРМ МКп=012°- 170 метров, плюс 15, давление 741 ».
После установки давления на высотомерах, экипаж, в соответствии с п. 4.9.1. РЛЭ самолета Ту-134, выполнил карту контрольной проверки «На эшелоне перехода», в ходе которой штурман подтвердил установку частот на АРК №1 - на дальний привод, на АРК № 2 - на ближний привод. Затем КВС продолжил снижение до высоты 900м.
В 19:35, на удалении ВС 30 км от ВПП, диспетчер дал команду экипажу на снижение до высоты 500 м и разрешил заход на посадку по приводам. После выполнения четвертого разворота ВС оказалось в 4км левее оси ВПП
Доклады штурмана экипажу о боковом уклонении от продолжения осевой линии ВПП, а также об удалении от порога ВПП с большой точностью дают основание комиссии считать, что штурман при заходе на посадку использовал штатную бортовую спутниковую систему навигации – KLN-90В. Косвенно это подтверждается и фразой штурмана, обращенной к командиру ВС: «Я тебя точно выведу…», что могло способствовать ослаблению контроля остальными членами экипажа за другими параметрами полета и навигации при заходе на посадку: показаниями АРК, высотой принятия решения, вертикальной скоростью снижения.
В соответствии с дополнением к РЛЭ самолета Ту-134, оборудованного спутниковой навигационной системой KLN-90B, разд. 4, п. 0.11: «Запрещается использование информации с системы KLN-90B для выполнения захода на посадку, построения схем подхода и выхода с аэродромов (SID, STAR).
При выполнении SID, STAR допускается использование спутниковой навигационной системы в качестве дополнительной информации».
С целью выхода в створ ВПП, штурманом была дана команда КВС о выполнении доворота вправо на курс 030 градусов. Из расшифровки внутрикабинных переговоров следует, что КВС не сомневался в успешной коррекции траектории движения для продолжения захода на посадку, так же как и штурман, который доложил КВС «Я тебя точно выведу…».
После выполнения карты, второй пилот доложил диспетчеру о готовности к посадке. Диспетчер разрешил посадку и дал местонахождение: «Удаление 8, на курсе».
После пролёта ДПРМ, по информации штурмана, угол сноса увеличился до 5 градусов влево, в связи с чем штурманом была дана команда: «влево 5 снос, на этом курсе идём, влево не бери».
В 19:39:35 штурман доложил: «Удаление 4, контрольная 220, пока вертикальная 6 метров».
При дальнейшем снижении на высоте 200 – 150м имело место ослабление ветра (справка о наличии и изменении ветра по высотам приложена к отчету летной подкомиссии), из-за чего снос уменьшился, в то время как КВС, по данным параметрической информации, продолжал выдерживать курс 17 град, что обусловило уклонение ВС вправо от заданной траектории и не было компенсировано уменьшением курса. Наиболее вероятно, экипаж (штурман) выдерживал направление по данным спутниковой системы навигации KLN-90В, не учитывая показания АРК, в результате чего уклонение ВС вправо от оси ВПП оказалось незамеченным для экипажа.
При дальнейшем снижении, на высоте 140м и 110м (при выполнении полета по минимуму аэродрома 110х2100) экипажем не были выполнены действия, предусмотренные п. 3.7.2. Технологии работы членов экипажа самолета Ту-134.
В соответствии с п. 3.7.2. Технологии работы членов экипажа самолета Ту-134, раздел «На высоте начала визуальной оценки(ВНВО)», на высоте 140 м штурман должен был сообщить: «Оценка»,- по которой КВС переносит внимание во внекабинное пространство для установления визуального контакта с наземными ориентирами для продолжения захода на посадку и посадки, а второй пилот осуществляет активное пилотирование по приборам. По данным расшифровки параметрической информации и записей внутрикабинных переговоров не установлено, кто из пилотов осуществлял активное пилотирование ниже высоты НВО, т.к. Технологией работы членов экипажа Ту-134 не предусмотрен порядок передачи управления ВС между пилотами. В связи с тем что команды штурмана «Оценка» на высоте 140м не было, можно предположить, что пилотирование продолжал осуществлять КВС.
На высоте 110 м штурман экипажа должен был сообщить КВС: «ВПР(Высота принятия решения)». При этом КВС при отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами должен начать маневр ухода на второй круг или, при установлении визуального контакта с наземными ориентирами, сообщить экипажу о решении продолжения снижения для производства посадки: «Садимся».
Если к моменту информации штурмана: «ВПР»,- командир ВС не сообщил экипажу о своём решении, второй пилот должен выполнить уход на второй круг по приборам.
С высоты 70м, в соответствии с Технологией работы экипажа Ту-134, бортмеханик по радиовысотомеру начал отсчитывать высоту через каждые 10м. В это время штурман сообщил: «Удаление 2км, оценка ». Соотношение высоты и удаления ВС от ВПП свидетельствовало о нахождении самолета значительно ниже заданной траектории снижения. Однако, по данным параметрической информации, экипаж продолжил снижение с прежней вертикальной скоростью. По команде штурмана «Оценка», наиболее вероятно, КВС, не передав управление второму пилоту, (Технология работы членов экипажа Ту-134 не предусматривает порядок передачи управления между пилотами), приступил к установлению контакта с наземными ориентирами, вследствие чего контроль за параметрами снижения ВС был упущен, что способствовало развитию правого крена и сохранению повышенной вертикальной скорости.
При отсчёте бортмехаником значения высоты 60м (за 8 сек. до столкновения самолета с деревьями), сопровождаемого срабатыванием сигнализации «Опасная высота», КВС сообщил: «Не вижу пока. Смотрю », но своего решения не сообщил. Второй пилот, в нарушение п. 3.7.2 Технологии работы экипажа самолета Ту-134, не выполнил уход на второй круг при несообщении КВС своего решения.
При отсчёте бортмехаником высоты 50м (за 4 сек. до столкновения) штурман сообщил удаление до ВПП: «Полтора километра », что также подтверждает нахождение ВС значительно ниже заданной траектории снижения (пролет БПРМ, который находится на удалении 1020м от торца ВПП, необходимо было выполнить на высоте 65м).
На последних 7 секундах полета МСРП-64 регистрировала наличие постоянного правого крена 5-6°, который продолжал увод самолета вправо.
Наиболее вероятно, контроль со стороны экипажа за высотой, вертикальной скоростью снижения, креном и курсом был упущен, т.к. КВС и члены экипажа на этом удалении пытались установить визуальный контакт с наземными ориентирами. Однако реальные метеоусловия при заходе на посадку в районе ДПРМ и БПРМ (низкая слоистая облачность высотой 30 – 40м, переходящая в туман, с видимостью 500 – 700м) не позволили экипажу установить визуальный контакт с наземными ориентирами вплоть до столкновения самолета с деревьями.
По данным параметрической информации и внутрикабинных записей, через 2 секунды после отсчёта бортмехаником высоты 40м самолёт начал сталкиваться с деревьями.
Уклонение ВС вправо от оси ВПП на 270м обусловлено нахождением на смещённой вправо на 130м траектории движения из-за использования в KLN-90B координат системы СК-42 (см. раздел 1.18.2. данного отчета), а также неучетом уменьшения потребного угла сноса из-за ослабления ветра на высотах ниже 200м и возникновением на последних 7 секундах полета правого крена 5-6° из-за отвлечения внимания пилотами на установление визуального контакта с наземными ориентирами. Отклонение колонки управления до упора на кабрирование привело к энергичному увеличению углов атаки вплоть до закритических. На записях МСРП-64 начала регистрироваться разовая команда «Критический угол атаки». Угол тангажа увеличился до 16°. Начал энергично развиваться правый крен из-за разрушения концевой части правого полукрыла.
Продолжая столкновение с деревьями, самолет с развивающимся правым креном пролетел еще 510м от первого столкновения с деревом и столкнулся с бруствером дороги практически в перевернутом положении (крен более 90°) и углом тангажа не менее -100 (на пикирование), разрушился и остановился на удалении 830м от торца ВПП.
Недостатки и нарушения в действиях экипажа при выполнении посадки:
КВС:
- не использовал показания АРК для контроля пути по направлению при следовании ВС на предпосадочной прямой;
- не выполнил уход на второй круг с ВПР (110 м) при отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами;
- после срабатывания сигнализации «Опасная высота» (60 м) и отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами, продолжил снижение, не выполнив уход на второй круг.
Штурман ВС:
- неправильно определил ЛУР начала разворота на посадочный курс с учётом фактических параметров полёта вследствие неучёта попутного ветра и повышенной скорости полёта ВС;
- не учитывал показания АРК для контроля траектории снижения по курсу, используя показания KLN-90В;
- информирование КВС: «Я тебя точно выведу…» могло способствовать отвлечению пилотов от контроля направления с использованием АРК;
- не скорректировал вертикальную скорость снижения и курс на высоте 150м и удалении 3км от ВПП, когда ВС пересекло заданную глиссаду снижения;
- на высоте НВО 140м, в нарушение технологии работы членов экипажа самолета Ту-134, не сообщил: «Оценка», по которой функции пилотов перераспределяются: КВС начинает устанавливать визуальный контакт с наземными ориентирами, а второй пилот активно пилотирует;
- на высоте 110м не сообщил: «ВПР», после чего, в соответствии с технологией работы членов экипажа самолета Ту-134, пилоты начинают маневр ухода на второй круг при отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами или продолжают снижение для выполнения посадки при наличии визуального контакта;
- на удалении 2км и высоте полета ВС 60м не доложил КВС о нахождении самолета значительно ниже заданной траектории снижения, что, возможно, связано с ослаблением внимания вследствие нахождения в состоянии легкого алкогольного опьянения.
2 пилот:
- на высоте ниже 100м при вертикальной скорости более 5 м/с не доложил: «Крутое снижение»;
- не выполнил уход на второй круг при срабатывании сигнализации «Опасная высота» (60м) при несообщении КВС о своём решении.
3.9. В результате судебно-химических исследований в крови штурмана установлено наличие 0,81‰ этилового спирта, что соответствует при жизни легкой степени алкогольного опьянения.
3.10. При выполнении посадки имело место нарушение взаимодействия в экипаже в части распределения обязанностей между КВС, штурманом и вторым пилотом, выразившееся в подчинении деятельности командира ВС штурману, проявляющему повышенную активность и находящемуся в лёгкой степени алкогольного опьянения, и фактическом устранении второго пилота из контура управления ВС на конечном этапе аварийного полёта.
Як-42 Ярославль
организационная структура авиакомпании "ЯК СЕРВИС", бизнес-модель ее функционирования и схема финансирования не позволяли обеспечивать безопасное выполнение полетов;
• в авиакомпании "ЯК СЕРВИС" организация летной работы и система управления безопасностью полетов по факту отсутствовали, штат руководителей летной службы квалифицированными специалистами укомплектован не был;
• в 2010 и 2011 годах, несмотря на имеющиеся существенные недостатки, авиакомпания "ЯК СЕРВИС" успешно прошла проверки на соответствие сертификационным требованиям, проведенные комиссиями ООО Центр сертификации эксплуатантов ГА "Аэростандарт" и МТУ ВТ ЦР Росавиации;
• переучивание КВС и второго пилота на самолет Як-42 проходило с нарушением действующих нормативных документов, было растянуто во времени, совмещалось с освоением и выполнением полетов на другом, отличающемся типе ВС (Як-40), что не исключает негативного переноса навыков пилотирования;
• контроль за процессом переучивания и дальнейшим выполнением полетов со стороны руководства авиакомпании был недостаточным;
• формирование экипажа было проведено без учета ряда профессионально важных аспектов. По сути в экипаже присутствовало два лидера, при этом авторитет второго пилота был выше;
• по состоянию здоровья, установленному высококвалифицированными специалистами-неврологами гражданской авиации и Минобороны, а также из-за наличия в его организме фенобарбитала (установлено по результатам судебно-медицинских исследований в Государственном учреждении здравоохранения Ярославской области "Ярославское областное бюро су