Расстройства глотания и нарушения прохождения пищи.
Жалобы на расстройства глотания, периодические спастические боли в верхнем отделе пищевода, рвоту непереваренной пищей во время еды или через несколько часов или даже дней, неприятный запах изо рта позволяют заподозрить дивертикул пищевода. Пульсионный дивертикул Ценкера образуется в слабом месте на задней стенке пищевода, между горизонтальными волокнами перстневидно-глоточной мембраны и косыми волокнами нижнего сжимателя глотки, в треугольнике Киллиана. Дивертикул представляет собой выпячивание стенки пищевода в виде мешка, в связи с чем акт глотания сопровождается характерным ьбульканьем и клокотанием. При осмотре в отдельных случаях можно увидеть выпячивание с левой стороны шеи по краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Выпячивание увеличивается в размерах во время питья. Диагноз можно подтвердить дополнительными методами обследования – эзофагоскопия и рентгенография пищевода.
Нарушение прохождения пищи по пищеводу называется дисфагией. Она может быть частичной, когда проходит только жидкая пища и вода и полной, когда не проходит даже вода. Дисфагия чаще всего обусловлена раком пищевода, рубцовыми послеожоговыми стриктурами пищевода, реже кардиоспазмом. Эзофагоскопия позволяет поставить диагноз. При контрастировании пищевода барием при раке на снимках видно сужение пищевода с неровными и изъеденными контурами.
Лимфатические узлы.
Лимфатические узлы шеи при различных патологических процессах чаще всего обнаруживаются при осмотре в виде округлых или овальных образований по внутреннему (передняя группа) или наружному (боковая группа) краю кивательных мышц, в подчелюстных областях, на задней поверхности шеи (задняя группа) и в надключичных областях. Шейная лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов шеи) – это не заболевание, а симптом, которым могут проявляться совершенно различные по своему происхождению заболевания. Лимфатическая система первой реагирует как на воспалительные, так и на онкологические процессы. Любые воспалительные процессы в области головы и шеи, ротовой полости, носоглотки, бронхов и легких, инфекционные заболевания (мононуклеоз, сифилис и другие) могут быть причиной увеличения шейных лимфоузлов. В шейные лимфатические узлы метастазируют все злокачественные опухоли головы, особенно языка, полости рта и носоглотки, а также опухоли шеи, щитовидной железы, молочной железы, пищевода и легких. Выделяют особый, метастатический вариант течения самого распространенного, папиллярного рака щитовидной железы, когда первичная опухоль небольших размеров (микрокарцинома) клинически не определяется, но уже имеются метастазы в регионарные лимфоузлы шеи. Рак желудка может метастазировать в лимфатический узел, расположенный слева над ключицей, непосредственно у места впадения грудного лимфатического протока в подключичную вену – так называемый Вирховский узел (метастаз). Вообще же, приблизительно в ¾ случаев метастазы в шейные лимфоузлы исходят из первичной опухоли, расположенной выше уровня ключицы, и только в ¼ случаев причиной метастазов является первичная опухоль, локализующаяся ниже уровня ключицы. У детей увеличение шейных лимфатических узлов чаще наблюдается при различных воспалительных процессах. У взрослых, напротив, вероятность метастатического поражения значительно выше, чем у детей. При дифференцировании опухолевого процесса с острыми или хроническими воспалительными изменениями нужно помнить о том, что при пальпации раковые лимфатические узлы имеют деревянистую плотность и безболезненные, а при хроническом воспалении они железной плотности, слегка болезненные или безболезненные. При остром воспалении лимфатические узлы мягкие или уплотненные слегка, как правило, болезненные. Метастатические лимфоузлы часто неподвижные, фиксированные. Воспаленные лимфатические узлы могут быть спаяны с кожей. Прежде всего, это характерно для туберкулезного лимфаденита.
Самостоятельные заболевания лимфатической системы или лимфопролиферативные заболевания (лимфома, лимфосаркома, лимфогранулематоз), а также болезни крови (лейкозы) также могут проявляться увеличенными шейными лимфатическими узлами. Лимфопролиферативные заболевания в большинстве случаев манифестируют увеличенными шейными лимфоузлами, причем характерен очень быстрый рост этих узлов, которые располагаются в области шеи в виде конгломератов или пакетов.
При шейной лимфаденопатии воспалительной этиологии лечение основного заболевания (противовоспалительная терапия, антибиотикотерапия) довольно быстро приводят к уменьшению размеров лимфатических узлов и их исчезновению. В случае отсутствия эффекта от терапии всегда следует думать о метастатическом поражении лимфатических узлов. В любом случае дополнительные методы исследования должны быть направлены на поиск основного заболевания и обнаружение первичной опухоли. В связи с этим следует проводить осмотр области головы и шеи, полости рта, носоглотки, молочной железы, щитовидной железы. Первичная опухоль может быть обнаружена при эзофагогастроскопии, рентгенографии легких, УЗИ щитовидной железы. Тонкоигольная пункционная биопсия позволит определить морфологическую природу заболевания (метастаз рака щитовидной железы, пищевода, лимфосаркома, лимфогранулематоз и.т.д.). Изменения в клиническом анализе крови помогут в диагностике заболеваний крови и лимфатической системы.
Щитовидная железы.
Припухлости передней поверхности шеи ниже щитовидного хряща, на которые часто жалуются больные, большей частью относятся к щитовидной железе, которая своим перешейком связана со 2 и 3 трахеальными кольцами; кверху она обычно достигает перстневидного хряща, книзу – на 1 – 2 см не доходит до яремной вырезки. Боковые доли располагаются по бокам от трахеи, доходя кверху до середины щитовидного хряща, кзади – до пищевода. Любое увеличение щитовидной железы называется зобом, который может иметь узловую (определяемый при осмотре или пальпации узел) или диффузную форму (разлитая припухлость в проекции щитовидной железы). Узловой зоб – это собирательное понятие, под маской которого могут протекать совершенно разнообразные по своей этиологии, доброкачественные и злокачественные, заболевания щитовидной железы, такие как коллоидный зоб, кисты, доброкачественные опухоли – аденомы, злокачественные опухоли – рак, острые и хронические воспалительные процессы – тиреоидиты. Существующие методы обследования должны быть направлены на определение характера заболевания.
Для определения степени увеличения щитовидной железы используется классификация О.В. Николаева, согласно которой выделяют 5 степеней увеличения.
Классификация зоба по степени увеличения щитовидной железы (по О.В. Николаеву)
0 – железа не прощупывается или едва прощупывается
I – железа отчетливо прощупывается, но не заметна при глотании
II – железа прощупывается и видна при глотании
III – увеличенная железа хороо заметна при осмотре, “толстая шея”
IV – железа значительно изменяет форму шеи, имеется сдавление соседних органов (трахея, пищевод) с соответствующей симптоматикой
V – железа гигантских размеров, занимает большую часть шеи, обусловливает сдавление окружающих органов
Часто больные жалуются на ощущение “комка в горле” при глотании, на “дискомфорт” в области шеи, неудобства и чувство давления при ношении высокого воротника. Это может быть связано с увеличенной щитовидной железой, но степень ее увеличения должна быть не менее III. При меньших размерах щитовидной железы “комок в горле” при глотании вероятнее всего обусловлен невротическими расстройствами – “невротический комок”.
При зобе больших размеров (IV и IV степень) возможны жалобы, связанные со сдавлением соседних органов. При сдавлении увеличенной щитовидной железой трахеи возможна одышка, при сдавлении пищевода – дисфагия. При оттеснении и сдавлении возвратного гортанного нерва, который проходит по задней поверхности щитовидной железы, в бороздке между трахеей и пищеводом, возможна осиплость голоса. Этот симптом в основном характерен при злокачественных заболеваниях щитовидной железы (рак). Непрямая ларингоскопия или фиброскопия позволят определить отсутствие подвижности одной из голосовых связок и сужение голосовой щели.
При сборе анамнеза у больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы необходимо выявлять анамнестические факторы риска развития рака в узловом зобе. К ним относятся:
1. Проживание на радиационно загрязненных территориях
2. Предшествующее облучение головы и шеи с лечебными целями
3. Проживание в условиях йодного дефицита
4. Быстрый рост узла.
Под быстрым ростом подразумевается увеличение узлового образования в течение нескольких месяцев. Однако из анамнеза может стать известным, что узел увеличился в размерах очень быстро, практически за несколько часов или в течение суток. При этом, как правило, такой рост сопровождается болезненностью. Это характерно при наступившем спонтанном кровоизлиянии в узел, а не для рака щитовидной железы.
При наличии узлового образования или диффузной припухлости на передней поверхности шеи соответственно месту расположения щитовидной железы проверяют симптом глотка воды. В момент проглатывания больным жидкости припухлость, связанная со щитовидной железой, содружественно с гортанью движется кверху, а затем опять книзу. Нужно иметь в виду, что симптом глотка воды положителен не только не только при увеличении щитовидной железы, но и при других процессах, связанных с гортанью (рак гортани и другие).
Очень ценную информацию дает метод пальпации. Пальпировать щитовидную железу следует сзади, II – V пальцами обеих рук, при этом I пальцы врача находятся на задней поверхности шеи больного, для того чтобы не было напряжения мышц, находящихся кпереди от щитовидной железы, голова должна быть опущена несколько книзу. При низком расположении нижних полюсов долей щитовидной железы, то есть при загрудинном зобе, под плечи больного целесообразно положить валик. При этом нижние полюса долей поднимутся кверху и станут доступны пальпации. При пальпации следует периодически просить больного проглотить слюну для определения симптома смещаемости щитовидной железы содружественно с гортанью и трахеей. Следует помнить, что в норме щитовидная железа не пальпируется. Неувеличенную щитовидную железу можно пропальпировать лишь только у очень худых пациентов.
При пальпации следует определять консистенцию припухлости. Она может быть мягкой, плотно-эластической и плотной. Мягкая консистенция характерна для диффузных зобов и узловых коллоидных зобов, которые представляют собой гиперпластические процессы. Диффузная припухлость плотной консистенции характерна для хронических воспалительных процессов (хронические тиреоидиты, например тиреоидит Хашимото). Узловое образование плотно-эластической консистенции может определяться как при коллоидном зобе, так и при доброкачественных опухолях – фолликулярных аденомах. Узловое образование плотной консистенции характерно для злокачественных опухолей щитовидной железы.
При пальпации также следует определять смещаемость припухлости. Ограниченно подвижные узловые образования, фиксированные в окружающих тканях очень подозрительны в отношении злокачественной опухоли.
Из дополнительных методов исследования для диагностики заболеваний щитовидной железы применяют УЗИ, радиоизотопную сцинтиграфию и тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию. При УЗИ щитовидная железа визуализируется в виде подковы, в центре которой проходит трахея. При УЗИ с высокой степенью вероятности можно заподозрить злокачественную опухоль. Она выглядит как объемное образование любых размеров, пониженной эхогенности, контуры его нечеткие, внутри образования часто видны более плотные структуры. Радиоизотопная сцинтиграфия позволяет определить функциональную активность узлового образования. Рак щитовидной железы чаще всего на скенограмме определяется в виде “холодного” очага, то есть не накапливающего радиофармпрепарат.
У больных с заболеваниями щитовидной железы также при осмотре следует выявлять симптомы сниженной или повышенной функции щитовидной железы. Щитовидная железа вырабатывает горомоны – трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), которые играют чрезвычайно важную роль в обменных процессах организма. При нормальном содержании в крови Т3 и Т4 состояние называется эутиреоидным. При повышенном содержании Т3 и Т4 состояние называется гипертиреоидным (тиреотоксикоз), а при сниженном содержании Т3 и Т4 развивается гипотиреоз. При гипотиреозе лицо больного имеет характерный вид – оно отечно, особенно в области век и под глазами. Это связано со снижением активности обменных процессов в организме. При тиреотоксикозе со стороны лица и шеи возможны характерные симптомы. Они связаны с повышением окислительных процессов в организме. При аускультации в проекции увеличенной щитовидной железы или над сонной артерией можно выслушать систолический шум, который обусловлен ускоренным кровотоком. Очень часто развивается экзофтальм и появляются глазные симптомы – Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага. Это связано с повышением тонуса симпатьической нервной системы при тиреотоксикозе и ее влиянии на глазодвигательные мышцы. При очень тяжелом тиреотоксикозе появляется симптом Еленека – гиперпигментация в области верхни век. Этот симптом связан с развивающейся на фоне тиреотоксикоза недостаточности коры надпочечников.
Функциональное состояние более точно можно установить при исследовании крови больного на гормоны. Современные радиоиммунноферментные методики позволяют сделать это с очень большой точностью.
II. Голова
Характерная припухлость впереди и под ушной раковиной, в ямке между углом челюсти и сосцевидным отростком, оттопыривающая мочку уха, свидетельствует об увеличении околоушной слюнной железы. Увеличение околоушной слюнной железы происходит с одной или с обеих сторон. Причиной припухлости может быть воспаление – эпидемический паротит (свинка) и марантический паротит, наблюдающийся у ослабленных больных, особенно после тяжелых операций. Воспаление чаще бывает двусторонним. При свинке припухлость с одной стороны может появиться на несколько дней раньше, чем с другой. Односторонняя припухлость может быть вызвана восходящей инфекцией с абсцедированием – гнойный паротит. При этом часто при осмотре можно наблюдать гиперемию кожных покровов над припухлостью,а боль приобретает пульсирующий характер и иррадиирует в ухо. Рецидивирующая припухлость встречается при камне протока околоушной слюнной железы. Другой частой причиной односторонней припухлости является смешанная опухоль околоушной слюнной железы. Если средняя главная ветвь лицевого нерва, которая проходит насквозь через околоушную железу, вовлекается в патологический процесс, то угол рта опускается вниз. При поражении всех ветвей лицевого нерва развивается его периферический паралич.
При пальпации необходимо обращать внимание на болезненность, консистенцию и подвижность припухлости. Болезненность характерна для воспаления (паротит). При гнойном воспалении при пальпации можно определить очаг размягчения и флюктуацию вследствие образования полости и скопления в ней гноя. Смешанная опухоль, как правило, безболезненная, твердая, кожа над ней хорошо смещается, однако у основания она фиксирована. Увеличение регионарных лимфоузлов отсутствует, так как опухоль не метастазирует. При озлокачествлении смешанная опухоль становится очень плотной и неподвижной.
В заключение обследования проводят осмотр выводного протока околоушной слюнной железы через ротовую полость. Оно расположено точно напротив 2-го коренного зуба верхней челюсти. При легком надавливании шпателем над устьем протока отмечается болезненность при его воспалении или выделение гнойного секрета. Слюнные внутрипротоковые камни можно иногда нащупать двумя пальцами, из которых указательный вводят в ротовую полость, а I палец придавливают к нему снаружи.
Из уточняющих исследований выполняют сиалографию и УЗИ. Тонкоигольная пункционная биопсия может помочь в диагностике опухоли околоушной слюнной железы.
При осмотре в области лица можно обнаружить и другие опухоли. Чаще всего обнаруживаются атеромы и липомы. Их диагностика в большинстве случаев не трудна, так как эти доброкачественные опухоли четко отграничены и подвижны по отношению к окружающим тканям. Атерома происходит из сальной железы волосяного мешочка. Она представляет собой округлой формы образование, плотно спаяна с кожей, подвижна, плотноэластической консистенции. Липома может иметь любую форму, мягкой или тестоватой консистенции, так как состоит из жировой ткани.
Осмотр лица дает возможность установить наличие воспалительных процессов – фурункул, карбункул. Фурункул является острым гнойным воспалением волосяного фолликула и окружающих его тканей. Множественные поражения фурункулами называется фурункулезом. При осмотре виден воспалительный инфильтрат, который конусообразно выступает над уровнем кожи. Кожа над инфильтратом гиперемирована, в центре виден участок некроза и некротический стержень, который представляет некротические ткани с остатками волоса. При слиянии нескольких фурункулов образуется карбункул. При фурункулах часто можно видеть отек лица. Необходимо выяснить, не распространятся ли отек, гиперемия и инфильтрат по ходу лицевых вен (v.angularis nasi), так как это дает основание говорить о серьезном прогнозе ввиду опасности менингита при распространении воспалительного процесса в кавернозные синусы. При фурункулезе необходимо исследовать кровь на сахар, так как фурункулез часто развивается при сахарном диабете.
Черепно-мозговая травма.
При черепно-мозговой травме чаще всего происходит комбинированное повреждение (кости, головной мозг, внутричерепные сосуды и мягкие ткани). В связи с этим симптомы редко встречаются в чистой форме, что затрудняет диагностику.
Большое значение имеет исследование зрачков. Исследование зрачков складывается из определения их положения, формы, ширины, реакции на свет. При синдромах повреждения среднего мозга и бульбарного поражения положение глазных яблок и их движения будут патологическими. Широкие и не реагирующие на свет зрачки бывают в терминальной стадии черепно-мозговой травмы. Реакцию зрачков на свет и их дилятацию проверяют по отдельности и вместе. Если зрачок не реагирует на свет при освещении другого зрачка, то имеется повреждение глазного нерва. При более часто встречающемся параличе глазодвигательного нерва при освещении обоих глаз по отдельности зрачки остаются широкими и не реагируют на свет. Расширенный зрачок находится на стороне повреждения головного мозга. Вместе с нарастающим расширением зрачок теряет реакцию на свет; двустороннее расширение зрачков с отсутствием реакции на свет наступает непосредственно перед гибелью мозга. Изменение реакции зрачков обусловлено сдавлением глазодвигательного нерва в задней черепной ямке и представляет собой поздний симптом.
Переломы черепной коробки удается диагностировать при ревизии костей во время обработки раны или с помощью рентгенографии. Переломы основания черепа в некоторых случаях распознаются клинически. Решающими симптомами являются ликворея и выделение мозгового детрита, пальпируемое скопление воздуха вне черепа (особенно в глазнице), внутричерепное скопление воздуха, вызывающее выпадение неврологических функций или видимое при рентгенологическом исследовании. Гематома мягких тканей, кровотечение из носа, ушей или глотки, выпадение функции черепно-мозговых нервов могут вызвать подозрение на перелом основания черепа, но не доказывать его.
Во время осмотра удается легко распознать гематому в виде очков вокруг обоих глаз (симптом очков) или монокулярную гематому. Гематома в виде очков чаще всего сопровождает перелом основания черепа, а монокулярная гематома обычно возникает в результате прямой травмы. Для установления диагноза перелома основания черепа следует исключить гематому мягких тканей вследствие прямой травмы и кровотечение из носоглотки вследствие перелома костей носа.
Перелом пирамиды височной кости ведет, как правило, к кровотечению из уха, но последнее может быть вызвано также повреждением мягких тканей. Поперечный перелом пирамиды височной кости диагностируют чаще всего на основании нарушения слуха.
Переломы с одновременным повреждением твердой мозговой оболочки сопровождаются ликвореей, которая распознается по истечению из носа или уха серозной или слегка окрашенной кровью жидкости (лобно-базальный, открытый перелом черепа). Иногда ее трудно отличить от крови. Это удается сделать по пробе с каплей, упавшей на марлевую салфетку: при ликворее в центре кровянистой капли образуется светлое пятно, а при чистом кровотечении его не будет. Распознавание ликворного свища имеет большое значение из-за повышенной опасности менингита.
Выпадение функции черепно-мозговых нервов выявляют при неврологическом обследовании (лицевой, глазодвигательный, отводящий глаз нервы).
Повреждения лицевого черепа можно быстро диагностировать с помощью показанных на рисунке приемов, но легко и просмотреть, если отсутствует значительное смещение и не проводится пальпаторное обследование.
Рентгенография позволяет точно диагностировать место перелома. Выполняются снимки черепа в переднезадней, боковой и полуосевой проекциях.
Закрытая травма головного мозга часто ведет к потере сознания или выпадению неврологических функций, которые наступаю сразу, без светлого промежутка. По длительности потери сознания и неврологическим расстройствам удается получить представление о размерах повреждения. Сотрясение головного мозга проявляется потерей сознания продолжительностью менее часа, ретроградной и антеградной амнезией. Рвота, головная боль и головокружение наблюдаются часто, но не являются решающим для диагноза. Органических повреждений головного мозга нет. Диагноз ставят только на основании анамнеза. Остаточные явления в виде вегетативных расстройств обозначают как посткоммоционный синдром. Со временем они проходят самопроизвольно. В основе ушиба головного мозга лежит, напротив, органическое повреждение мозгового вещества. Оно варьирует от небольшого ушиба в немой зоне до обширных разрушений с вовлечением жизненно важных центров. В связи с этим симптоматика чрезвычайно разнообразна. Она больше зависит от локализации, чем от количества поврежденной мозговой субстанции. В анамнезе на первый план выступает длительная потеря сознания и амнезия. В спинно-мозговой жидкости присутствует кровь. Из неврологических расстройств на первом месте стоит гемипарез с противоположной стороны. Возможно выпадение функции черепно-мозговых нервов при ушибе ствола мозга. Повреждение коры головного мозга ведет к развитию очаговых симптомов.
Для внутричерепной гематомы (сдавление головного мозга) характерен светлый промежуток. Спустя некоторое время после травмы, после сглаживания или исчезновения начальных симптомов, вновь наступает ухудшение сознания, появляются неврологические расстройства из-за повышения внутричерепного давления и позже изменение зрачков. Одновременный ушиб головного мозга затрудняет диагностику. Повышение внутричерепного давления удается заподозрить на основании внезапного ухудшения существующей симптоматики.
Эпидуральная гематома возникает в большинстве случаев в результате повреждения средней оболочечной артерии при переломах черепа. Ухудшение состояния при этом наступает быстро, светлый промежуток короткий (часы). Окончательный диагноз может быть поставлен только на основании данных КТ или диагностической трепанации черепа.
Субдуральная гематома может возникать остро вследствие кровотечения в месте ушиба или разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки. Вызываемая ею потеря сознания следует непосредственно за начальной потерей сознания без светлого промежутка. Заподозрить субдуральную гематому позволяет ухудшение состояния при динамическом наблюдении.