• воспалительный синовит:
симметричные боли в суставах;
отек мелких периферических суставов;
диффузная болезненность;
утренняя скованность более 1 часа («я чувствую себя хуже утром» в отличие от эндокринных артропатий – «хуже ночью»).
• типично поражение лучезапястных, проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти (II-III);
• редкое поражение позвоночника, дистальных межфаланговых суставов и большого пальца стопы, проксимального межфалангового сустава мизинца (суставы-исключения);
• недомогание, усталость, депрессия могут предшествовать появлению других симптомов за несколько недель или месяцев;
• кожа над суставами не гиперемирована (в отличие от инфекционных артритов, псориатического, ОРЛ, подагры);
• если больной говорит, что «болело, но прошло» – это не РА, т.к. аутоиммунный процесс может быть выражен в большей или меньшей степени, но не проходит никогда;
• изменение психики от постоянной боли.
Скованность: не столько в суставах, сколько в конечностях («перчатки не по размеру») – трудности в движениях от нескольких минут до целых суток. Причина скованности неизвестна. На сей счет существует 2 предположения:
• смещение в дневную сторону пика секреции ГКС (в норме – 6-8 часов утра);
• более современное: синтез ИЛ-6, который играет большую роль в развитии воспаления и экссудации в суставах, пик его синтеза – в ночное время, поэтому к утру все начинает болеть.
Появлений мышечных атрофий – межкостных мышц тыла кистей, амиотрофии (т.е. заинтересована нервная система) других мышц вблизи пораженных суставов.
Процесс деструкции в суставах в конце концов ведет к анкилозу, и воспаление затухает.
Внесуставные проявления РА:
Конституциональные:
• слабость, недомогание, похудание, субфебрильная температура.
Ревматоидные узелки:
• над пораженными суставами или в области разгибательной поверхности локтевой кости;
• безболезненные;
• подвижные (в подкожной клетчатке) или неподвижные (под подкожной клетчаткой);
• размерами от 2-3 мм до 4-5 см;
• считается, что это – скопление иммунных комплексов и реакция иммунного воспаления вокруг них
Сердечно-сосудистые:
• перикардит, васкулит, «ранний» атеросклероз, дигитальный артериит (вплоть до синдрома Рейно – язвы голени, гангренозные изменения в пальцах кистей).
Легочные:
• плеврит (чаще сухой, адгезивный), узлы, интерстициальный фиброз.
Невротические:
• компрессионная нейропатия (сдавление нервных стволов из-за деформации суставов), симметричная нейропатия, множественный мононеврит (поражение vasa nervorum), цервикальный миелит.
Почечные:
• амилоидоз (часто, через 10-20 лет, приводит к ХПН – самая частая причина смерти), почечный канальцевый ацидоз, интерстициальный нефрит (чаще из-за лекарственных препаратов).
Гематологические:
• анемия, тромбоцитоз; нейтропения, гепатоспленомегалия (синдром Фелти).
Лабораторные нарушения при РА:
• ревматоидный фактор (РФ) у 80% пациентов (это IgM, иногда G или A к фрагменту IgG собственных тканей), но неспецифичен: у пожилых может быть и в норме, обнаруживается при аутоиммунном гепатите и тиреоидите, СКВ, СС, ДМ, а также при вирусных и бактериальных инфекциях, инфекционном эндокардите, саркоидозе;
• антинуклеарные антитела (более специфичны для СКВ) – 40-80% (в зависимости от методов определения);
• острофазовые показатели (СОЭ, СРБ) повышены у почти всех пациентов в период активности болезни;
• биохимические показатели в норме, за исключением умеренного снижения альбуминов, повышения общего белка, снижения железа);
• гематологические нарушения:
умеренная анемия у 25-35% пациентов (обычно нормохромная);
лейкоциты: в норме или умеренный лейкоцитоз;
тромбоцитоз.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Необходимо наличие по крайней мере 4 из следующих:
• утренняя скованность более 1 часа;
• артрит ≥ 3 суставов (полиартрит);
• артрит суставов кистей;
• симметричный артрит;
• ревматоидные узлы;
• РФ;
• характерные рентгенологические изменения.
Чувствительность – 91,2%, специфичность – 89,3%.
Эти признаки должны длиться по крайней мере 6 недель, т.к. иногда другие артриты могут проявляться так же.
ЛЕЧЕНИЕ
Оно должно быть:
• постоянным (т.е. всю жизнь);
• комплексным (медикаментозное + физиотерапевтическое + санаторно-курортное + хирургическое (не у всех));
• индивидуальным;
• этапным.
ФТЛ:
• должно быть направлено на уменьшение боли и воспаления;
• не рекомендуются тепловые процедуры (грязи, озокерит, парафин);
• можно: электро-, лазеро-, бальнеотерапия.
Синовэктомия:
• вызывает затухание процесса на 2-3 года, т.е. временно;
• на сегодняшний день от нее отказались, т.к. вызывает вторичный артрит;
• используется протезирование сустава (тазобедренного, коленного, а также более мелких).
Санаторно-курортное лечение (РБ):
• «Радон» (Дятловский район Гродненской области);
• «Приднепровский» (Рогачевский район);
• «Им. Ленина» (г. Бобруйск).
Медикаментозная терапия:
А. Базисная терапия (медленно действующие препараты, DMART, DCART, SMART):
• препараты золота (тауредон) (3м, > 60 лет);
• сульфасалазин (4м, > 50 лет);
• аминохинолиновые препараты (плаквенил) (7м, > 40 лет);
• D-пеницилламин (5м, > 40 лет);
• азатиоприн (6м, > 30 лет);
• метотрексат (2м, > 20 лет);
• циклоспорин (> 10 лет);
• арава (лефлюнамид) (1 место по эффективности, применяется > 5 лет).
Все эти препараты эффективны лишь в 40% случаев, в 30% - побочные эффекты, еще в 30% – нет никакого эффекта). В среднем, эффект от базисной терапии наступает через 2 месяца (арава – 1 месяц). Возможно комбинировать базисные препараты (например, метотрексат + сульфасалазин (или еще + плаквенил), но только в случае их патогенетической сочетаемости.
Б. Противовоспалительная терапия:
1. НПВП
1.1. Традиционные, классические (индометацин, диклофенак, ибупрофен и др.).
1.2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (более безопасны, но эффективность та же):
• мелоксикам (мовалис);
• нимесулид (нимесил, найз);
• целекоксиб (целебрекс).
2. ГКС
3 варианта применения:
• внутрисуставно;
• внутрь;
• внутривенно.
Каждому больному должно быть назначено минимум 2 препарата (1 – из А, 2 – из Б), но может быть и больше.
НПВП:
• назначить можно любой препарат;
• обычно начинают с классических;
• при наличии противопоказаний (язва желудка, 12-перстной кишки, артериальная гипертензия, заболевания почек), назначают селективные ингибиторы ЦОГ-2 (они дороже, а т.к. их надо принимать всю жизнь, то с них не начинают);
• дозы достаточно большие;
• если эффекта нет, то препарат меняют, причем подбор препарата должен быть индивидуальным (!!!), уже через 5-7 дней применения можно оценить эффективность того или иного препарата;
• главный побочный эффект – поражение ЖКТ: либо диспепсия, либо язвы (желудка, 12ПК, кишечника), причем при назначении НПВП в обход желудка можно избавить больного от диспепсии, но не от язв, а вот назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол и др.) более-менее предохраняет от образования язв.
ГКС:
• внутрисуставно – при синовите (припухлость), только по потребности:
дипроспан (бетаметазон),
депо-медрол (метилпреднизолон),
кеналог (триамцинолон),
• внутрь: 5-7,5 мг преднизолона в сутки (малые дозы);
• внутривенно – пульс-терапия:
не очень эффективно;
только при системных проявления (кроме амилоидоза почек).
Только у 20% больных удается достичь ремиссии заболевания (на каком-то базисном препарате), вторично он уже не эффективен.
Все больные РА имеют право на бесплатное амбулаторное лечение, но в приказ включены не все препараты (например, там нет аравы (месяц – 100$) или препаратов золота (месяц – 70$)).
Современные тенденции – АНТИ-TNFα-терапия:
• Etanercept (Immunex, Enbrel) – растворимый димер TNFα-рецептора, соединенный с IgG1 (вводить подкожно по 2,5 мг 2 раза в неделю);
• Infliximab (Remicade) – моноклональное антитело против TNFα (вводить внутривенно капельно через 8 недель).
Стоимость годичного курса лечения – 10000-12000$, но эти препараты очень эффективны, т.к. останавливают прогрессирование РА. Они применяются пока только 3-4 года, поэтому мы ничего не знаем об отдаленных последствиях их применения.
ЛИТЕРАТУРА