ГБОУ ВПО ПСПБГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России

ГБОУ ВПО ПСПБГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России

Кафедра педиатрии

Зав. кафедрой: Смирнова Наталья Николаевна

Преподаватель: Шишкина Маргарита Ивановна

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.О.И.: Балтаев Самир Атабекович Возраст: 22. 01. 2017

 

 

Клинический диагноз:

Основной: острый гастроэнтерит, средней степени тяжести

Осложнения: эксикоз 1 степени

Сопутствующая: рецидивирующий бронхит

Дата курации: 27. 12-28. 12. 2018 г.

Ф.И.О. студента: Тураев Авазбек Абдугаппарович

Группа №: 564

Санкт-Петербург 2018-2019 г.

Паспортные данные

1. Ф.И.О: Балтаев Самир Атабекович

2. Возраст: 1 г. 11 м. (20. 01. 2017 г.)

3. Домашний адрес: Ленинградская обл. Тосненский р-н, Любань г. Ленинградское Ш. д 136. Телефон 8952-354-86-21

4. Детское учреждение: скоро в детский садик

5. Сведения о родителях

Мать: Балтаева Евгения Александровна

Отец: Балтаев Атабек

6. Поступил в стационар по скорой 24.12. 2018 в 20:07

Жалобы

При поступлении: жидкий стул, многократную (около 4-5 раз) рвоту, повышенная температура тела 37,5°C,влажный кашель, насморк.

На момент осмотра: жалобы на рвоту, влажный кашель, насморк

Анамнез заболевания

1. Ребенок заболел 24. 12. 2018

2. Заболевание началось внезапно

3. Пациент заболел вчера (23. 12. 2018 примерно в 15:00 ч) началась рвота, жидкий стул, повышенные температуру тела 37,5°C Родители не давали ребенку никаких лекарственных средств. Вызвали СМП, их сначала прывезли в ДГБ №19 им. К. А. Раухфуса, потом ребенка госпитализировали в ДГКБ №5.

.

4. Причиной госпитализации послужила многократная рвота, жидкий стул зеленого света, повышенная темпера тела 37,5°C

5. Изменений со стороны других систем органов: с сентября три бронхита. Последнее обострение в настоящее время с 6. 12. 2018, влажный кашель, непостоянный, максимально выражен утром и вечером. В начале декабря получал зиннат, в октябре аугментин. Пульмикорт и беродуал используются периодически. 6. Около 10 дней высыпание, раннее проявление пищевой аллергии.

Заключение по анамнезу заболевания: Поражение органов пищевартельной системы инфекционного характера.

Анамнез жизни.

1. Возраст матери 24 лет, возраст отца 28 год.

2. Состояние здоровья родителей удволетворительное. Наследственность по заболеваниям пищеварительной системы не отягощена. Аллергологических заболеваний нет

3. Вредные привычки родителей: отрицает

4. Ребёнок от первой беременности.

5. Течение беременности без особенностей.

6. Жилищные условия и характер питание нормальные.

7. Род деятельности- 8. Психические и физические травмы отрицает 9. Роды: Роды наступили в 42 недели беременности. Родоразрешение естественным путем с помощью вакуум-экстракции. Вес 3225 гр., рост 49 см. Оценка по шкале Апгар: 8/9. Закричал сразу. Приложили к груди в послеродовом периоде, грудь взял хорошо. Желтуху отрицает. Перенесенные заболевание в роддоме (родовая травма, энцефалопатия, заболевание кожи пупка, органов дыхания и пищеварения)- отрицает. Выписаны из родильного дома на 5 сутки в удовлетворительном состоянии. 10. Вскармливание ребенка: До 4 месяцев грудное вскармливание, потом смещенное вскармливание. 11. Психомоторное развитие ребенка: Голову начал держать в 2 мес. Поворачиваться на бок в 4 мес. Садится самостоятельно в 6 мес. Ползать начал в 6,5 мес. 12. Прорезывание зубов: начались примерно в 6 месяцев. Период прорезывание зубов протекал без особенностей. 13. Профилактика рахита проводился в первые месяцы жизни. 14. Перенесенные заболевание на первом году жизни: отрицает 15. Перенесенные заболевание после года жизни: ОРВИ, бронхит, анемия 16. Профилактические прививки по возрасту. 17. Аллергический анамнез без особенностей.

Объективное исследование

1. Состояние ребёнка средней тяжести, самочувствие изменено: ребенок бледный, вялый, плаксивый, аппетит снижен.

2. Положение в постели активное.

3. Телосложение нормастеническое.

4. Рост 90 см. Масса 10,500 гр.

5. Кожные покровы бледные, единичные пятнистые высыпания на груди. Рубцов, кровоизлияний нет. 6. Обследование слизистых ротовой полости: чистые, влажные. Носовое дыхание нарушено. Зев неярко гиперемировано. Миндалины не увеличены.

7. Состояние ушных раковин в норме.

8. Подкожный жировой слой распределён равномерно. Толщина кожной складки над пупком 1,3 см. Тургор тканей в норме. Отёков нет.

9. Лимфатические узлы: затылочные, передне- и задне-шейные, подчелюстные не увеличены, мягкие, эластичные, подвижные, безболезненные.

10. Костная система:

Форма черепа и грудной клетки без особенностей.

11. Суставы:

Суставы нормальной формы и подвижности, безболезненные, симметричные.

12. Сердечнососудистая система:

Пульс - 94/мин, ритмичный, синхронный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Стенка артерии эластична. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, невысокий, площадью 2 кв. см. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Границы относительной сердечной тупости: левая на 1-2 см кнутри от l.mamilaris, правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя на уровне 2 межреберья.

13. Дыхательная система:

Дыхание ритмичное, частота 27 в минуту. Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, носовое дыхание затруднено. Симптомы Штернберга и Поттенджера отсутвствуют. Дыхание жестко, проводится во все отделы. Нижние границы легких:

Линия	Справа	Слева
l.medioclavicularis	VI ребро	IV ребро
l.axilaris media	VII ребро	IX ребро
l.scapularis	X ребро	X ребро
l.paravertebralis	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

14. Пищеварительная система:

Многократную (около 4-5 раз) рвоту. Форма живота - округлая. Асцита и висцероптоза нет. При поверхностной пальпации - живот мягкий, безболезненный. По результатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилородуоденальной зоны патологических изменений не обнаружено. Нижний край печени нормальной консистенции, округлой формы, безболезненный. Селезенка при пальпации безболезненная. Стул жидкий.

15. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Утренняя порция мочи - более темного цвета. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

16. Нервная система и органы чувств:

Нарушения со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы -симметричные, живые. Внешний вид соответствует возрасту. Менингеальные симптомы отрицательные. Дермографизм розовый нестойкий. Психомоторное развитие соответствует возрасту.

Представление о больном

Ребенок преддошкольного возраста (1 г. 11 мес.), из хороших социально бытовых условий, поступил в стационар экстренно, с жалобами на повышенную температуру тела 37,5°C, жидкий стул, многократную рвоту.

Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое начало. 23. 12. 2018 в 15:00 часов у пациента началась рвота. Жидкий стул с 8:00). Родители не давали ребенку никаких лекарственных средств. Вызвали СМП, их сначала прывезли в ДГБ №19 им. К. А. Раухфуса, потом ребенка госпитализировали в ДГКБ №5. Предварительный диагноз: острый гастроэнтерит, средней степени тяжести.

Осложнения: эксикоз I степени Сопутствующий: рецидивирующий бронхит Синдромальное обоснование диагноза: 1. Синдром гастрита: рвота 4-5 раза 2. Синдром энтерита: Жидкий стул (2-3 раза) 3. Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38°C. 4. Дегидратационный синдром: рвота 4-5 раза, жидкий стул 2-3 раза 5. Бронхитический: влажный кашель, непостоянный, максимально выражен утром и вечером

План обследования

· Копрограмма + анализ кала на яйца глистов и гельминтов + реакция Грегерсена.

· ПЦР (поиск АГ Shigella spp., E. coli, Salmonella spp., Campylobacter spp.)

· ИФА (поиск АТ к Adenovirus F, Rotavirus A, Norovirus, Astrovirus)

· Биохимическое исследование крови: С-белок, общий белок, белковые фракции, АЛТ, АСТ

· Клинический анализ крови, общий анализ мочи

· ЭКГ, ЭхоКГ

Данные исследований

Название теста	Результат	Ед. изм.	Референсный интервал
Биохимический анализ крови
Аланинаминтрансфераза	42,5	Ед/л	5-40
Белок общий	69,1	г/л	65-85
Глюкоза	4,3	ммоль\л	3,3-5,5
Креатинин	32,1	ммоль\л	27-62
Мочевина	2,7	ммоль\л	1,7-8,3

Заключение: отклонений от нормы в биохимическом анализе не выявлено.

Название теста	Результат	Ед. изм.	Референсный интервал
Общий анализ крови
Гебоглобин общий (HGB)	110	г/л	116 - 135
Эритроциты (RBC)	4,84	10^12/л	3,9 - 5,3
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)	22,8	пг	27 - 31
Средняя концентрация Hb в эритроците (MCHC)	320	г/л	300 - 360
Ширина распределнения эритроцитов по объему (RDW)	16,2	%	11,6 - 14,8
Средний объем эритроцита (MCV)	71	фл	73 - 102
Гематокрит (MCV)	34,4	%	32 - 43
Тромбоциты (PLT)	632	10^9/л	180 -320
Лейкоциты (WBC)	17,6	10^9/л	4 - 9
Скорость оседания эритроцитов	8	мм/ч	1 - 12
Лейкоцитарная формула
Сегментоядерный нейтрофилы	71	%	33-39
Лимфоциты	14	%	48 - 54
Моноциты	6	%	<9

Заключение: наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, что свидетельствует о протекании в организме воспалительного процесса бактериальной этиологии.

Название теста	Результат	Ед. изм.	Референсный интервал
Копрологическое исследование кала
Форма	кашицеобразный
Цвет	светло-коричневый
Жирные кислоты	0 0-1	баллы	2-3
Клетчатка неперваренная	0 0-1	баллы	0-1
Яйца гельминтов	не обнаружено
Простейшие	Не обнаружено

Заключение: Копрологическое исследование исключает глистную инвазию, наличие простейших, но не исключает поражение кишечника вирусной этиологии.

ИФА: Определение антигенов ротавирусов группы А в экстрактах фекалий. – не обнаружено.

Заключение: данный анализ исключает поражение кишечника ротавирусной природы.

ИФА: Определение АТ класса М к С. Pneumaniae- отрицательно Определение АТ класса G к С. Pneumaniae- отрицательно Определение АТ класса G и М к М. Pneumaniae- отрицательно

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата t, ЧСС, ЧД, АД	Состояние, объективный статус	Режим Диета Медикаментозные назначения
27. 12. 2018 г. 36.6°С ЧСС 120/мин ЧД 28/мин	Жалобы: на рвоту, влажный кашель, вялый. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Носовое дыхание умеренно затруднено. Зев гиперемирован. Без инфекционной сыпи. Слизистые чистые, язык чистый. Тоны сердца ясные, ритмичный, границы сердца не расширены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.	Постельный режим. Стол №4 Б Дробное питьё. Учет диуреза. УЗИ ОБП. Посев кал на кампилобактер и на кластридии
	Диурез за сутки: достаточный. Стул скудный2 раза с утра. Менингиальные симптомы отрицательные. Очаговой неврологической симптоматики нет.