Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения – нормостенический. Выражение лица: болезненных проявлений не представляет. Рост – 182 см. Вес – 76 кг. Температура тела – 36,8 С.
Кожные покровы бледные, умеренно влажные, отмечается цианоз носогубного треугольника. Слизистые светло-розовой окраски. Эластичность кожи хорошая. Рост волос и ногтей не нарушен. Тип оволосения – по мужскому типу.
Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков не выявлено.
Лимфатическая система
Лимфатические узлы не видны. Пальпируются единичные поднижнечелюстные, подмышечные, паховые узлы – безболезненные, подвижные, между собой и с кожей не спаяны. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Костно-мышечная система
Мышцы развиты нормально, симметрично на левых и правых конечностях. Болезненности мышц при движении и пальпации нет. Отмечается сколиоз грудного отдела позвоночника.
Суставы
Конфигурация суставов нормальная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Голос чистый. Форма грудной клетки эмфизематозная, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Сколиоз грудного отдела позвоночника. Тип дыхания – смешанный. ЧДД –21 в мин. Экспираторная одышка. При пальпации болезненных участков не выявлено. Эластичность не понижена. Голосовое дрожание проводится одинаково, не изменено. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки перкуторный звук с коробочным оттенком. Притупления перкуторного звука не отмечается. Высота стояния верхушек: над ключицами справа 4 см, слева 3 см, сзади на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа 5 см, слева 5,5 см.
Нижние границы легких:
Топографические линии справа слева
-окологрудинная V м-р ----
- среднеключичная VI ребро ----
-передняя подмышечная VII ребро VII ребро
-средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
- задняя подмышечная IX ребро IX ребро
- лопаточная X ребро X ребро
-околопозвоночная остистый отросток XI грудного позвонка
При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, множество рассеянных мелкопузырчатых хрипов и небольшое количество сухих хрипов по всей поверхности легких. Крепитация и шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония ослаблена.
Сердечно-сосудистая система
Жалобы на тяжесть в области сердца, возникающую после физической нагрузки и в момент приступов бронхиальной астмы, проходящую самостоятельно.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, не усилен, ограничен.
Границы относительной тупости сердца: правая - 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, левая - 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - 3 межреберье слева по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 6 см. Высота стояния аорты – 2,5 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца: правая – 4 межреберье по правому краю грудины, левая – 5 межреберье по среднеключичной линии, верхняя – 2 межреберье по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно к нему.
При аускультации выслушиваются тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 100 в мин. Пульс –100 в мин., ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, одинаковый на правой и левой лучевых артериях. АД – 140-90 мм рт ст. на правой и левой руках. При осмотре, пальпации, аускультации периферических артерий и вен изменений не отмечается.
Пищеварительная система
Жалобы на тяжесть в правом подреберье после приема жирной и острой пищи.
Аппетит хороший. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная: стул ежедневно.
Язык влажный, чистый. Зев розовой окраски. Миндалины за небные дужки не выступают. Живот нормальной формы, симметричен. Патологическая перистальтика отсутствует. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Пальпация живота безболезненна. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
При перкуссии границ абсолютной печеночной тупости определяется:
- топографическая линия верхняя граница нижняя граница
-прав передняя подмышечная VII ребро на уровне XI ребра
-правая среднеключичная VI ребро на 3 см ниже края
реберной дуги
-правая окологрудинная V м-р на 2 см ниже края
реберной дуги
-передняя срединная ----- на 2 см ниже
основания мечевидного
отростка
Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии, край печени плотный, ровный, гладкий, безболезненный.
Болезненность в точке проекции желчного пузыря отсутствует. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.
Система мочевыделения
Жалоб нет. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.
Нервно-психическая сфера
Сознание ясное. Поведение больного адекватное. Контактен. Слова произносит внятно, речь плавная. Сон не нарушен.Сухожильные и зрачковые рефлексы в норме. Со стороны зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса нарушений не выявлено.
Эндокринная система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
После второго этапа диагностического поиска получено подтверждение о том, что у больного бронхо-обструктивный синдром, свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Предварительный диагноз: бронхиальная астма инфекционно-аллергическая гормонально зависимая тяжелого течения, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, дыхательная недостаточность II ст., сердечная недостаточность I ст., постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, артериальная гипертензия. Для уточнения диагноза необходимо получить данные лабораторных исследований: общий, биохимический, иммунологический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты, рентгеновское исследование и КТ легких, исследование функции внешнего дыхания, ЭХОИТ сердца, рентгеновское исследование и УЗИ желудочно-кишечного тракта. Необходима консультация фтизиатра.