Лекция
Бронхиальная астма у пожилых
Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляют хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром.
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором большую роль играют тучные клетки. В последние годы заболеваемость Б.А. резко возросла. Это связывают с повышением аллергической реактивности населения вследствие развития химической промышленности, загрязнения окружающей среды и других условий, увеличивающих контакт с аллергенами. Учащаются хронические болезни дыхательной системы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы.
Лица пожилого и старческого возраста составляют ≈ 44% общего числа больных бронхиальной астмой. Бронхиальная астма – одна из наиболее частых причин инвалидности.
Этиология:
- инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы и др.);
- химические и токсические раздражители (пары кислот, щелочей, дымы и др.);
- неинфекционные аллергены (пыльцевые и др.);
- физические и метеорологические факторы (изменения температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления, магнитного поля земли и т.д.);
- нервно-психические и стрессовые воздействия.
У пожилых ведущую роль играют аллергены из очаговых инфекций, физическая нагрузка, факторы внешней среды, нерациональная терапия бронхолитиками и ГКС, в меньшей степени выражены наследственность и эмоциональный стресс.
Патогенез. У геронтов чаще встречается инфекционно-аллергическая форма, возникающая вследствие заболеваний органов дыхания. Основной патофизиологический признак БА – наличие гиперреактивности бронхов (вследствие воспалительного процесса в бронхиальной стенке):
1. Триггеры → активация клеток первичных аффекторов (тучных клеток, макрофагов и лимфоцитов).
2. Из активированных клеток высвобождаются БАВ: биологически активные вещества (гистамин, свободные радикалы, серотонин, лейкотриены и др.).
3. Клетки мигрируют к очагу воспаления, и происходит активация адезивных молекул, осуществляющих активный транспорт воспалительных клеток (в т.ч. эозинофилов).
4. Активация клеток, прибывших в очаг воспаления. Клетки воспаления высвобождают БАВ и свободные радикалы.
5. Собственно повреждение клетки бронха вследствие инфильтрации клетками воспаления и высвобождения большого количества БАВ (слущивание бронхиального эпителия и активация нервных окончаний, образование вязкой мокроты, отек слизистого и подслизистого слоев, утолщение базальной мембраны, гипертрофия гладких мышц).
6. Обратное развитие воспаления, восстановление нормальной структуры бронха.
Воспаление при бронхиальной астме приобретает персистирующий характер → длительное течение воспаления → необратимые морфофункциональные изменения: резкое утолщение базальной мембраны + нарушение микроциркуляции → склероз стенки бронхов → формирование бронхообструктивного синдрома, обусловленного бронхоконстрикцией, отеком слизистой, дискринией и склеротическими изменениями.
Классификация МКБ-10
(международная классификация болезней, ВОЗ, Женева, 1992 г.):
45. Астма.
45.0. Преимущественно аллергическая астма.
Аллергический бронхит.
Аллергический ринит с астмой.
Атопическая астма.
Экзогенно аллергическая астма.
Сенная лихорадка с астмой.
45.1. Неаллергическая астма.
Идиосинкразическая астма.
Эндогенная неаллергическая астма.
45.8. Смешанная астма.
45.9. Неуточненная астма.
Астматический бронхит.
Поздно возникшая астма.
46. Астматический статус.
Острая тяжелая астма.
Особенности клинической картины у пожилых. Возрастные изменения вегетативной нервной и эндокринной систем, реактивности организма определяют:
- малосимптомное тяжелое и атипичное, нестабильное течение Б.А. в старости;
- мультиморбидность – нарастание сопутствующих Б.А. заболеваний (сердечно-сосудистых, заболеваний ЖКТ и т.д.);
- перед приступом удушья пациент, как правило, неоднократно переносит инфекционное заболевание дыхательных путей;
- в анамнезе: частые вирусные инфекции, длительный стаж курения, контакты с профессиональными сенсибилизаторами, аллергические реакции, высокая степень метеозависимости;
- быстро прогрессируют дыхательная недостаточность (ДН) и сердечная недостаточность (СН) → развивается ХЛС (хроническое легочное сердце) → ухудшается прогноз → инвалидизация больных;
- рано формируется гормонозависимость.
Клиническая картина:
1/ постоянное затрудненное свистящее дыхание + экспираторная одышка → усиливаются при физической нагрузке и в периоды приступов удушья;
2/ кашель с отделением небольшого количества светлой, густой, слизистой мокроты;
3/ приступы Б.А. могут также вызвать эмоции (положительные и отрицательные), физическое перенапряжение;
4/ приступы развиваются в разное время суток, но у геронтов чаще ночью (во время сна в бронхах накапливается бронхиальный секрет, который раздражает слизистую оболочку, рецепторы, приводя к приступу + ↑ тонус блуждающего нерва;
5/ течение Б.А. осложняется возрастной эмфиземой легких → в дальнейшем к ДН быстро присоединяется СН;
6/ наличие ИБС, АГ ведут к ОЛЖН (особенно в период обострения легочного процесса);
7/ во время приступа:
- экспираторные нарушения (визинг, одышка, кашель, цианоз). Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь на руки. Дыхательные мышцы напряжены, ↑ ЧДД (обусловленная выраженной гипоксией) от 20 и > 30 в минуту;
- при перкуссии – коробочный звук;
- при аускультации – в большом количестве жужжащие, свистящие сухие хрипы, м.б. и влажные.
В начале приступа кашель сухой, часто мучительный, после окончания приступа отделяется в небольшом количестве вязкая тягучая мокрота.
Реакция на бронходилататоры замедленная, неполная.
Тоны сердца глухие, ↑ ЧСС, 100-120 в 1 минуту и ↑.
На высоте приступа м.б. ОЛЖН (связана с рефлекторным спазмом венечных сосудов, ↑ давления в системе легочной артерии, ↓ сократительной способности миокарда, наличием сопутствующих заболеваний ССС).
По степени тяжести Б.А. делится на легкую, средней тяжести и тяжелую.
Легкое течение Б.А.:
- приступы астмы 1-2 раза в неделю или реже; они носят легкий, кратковременный характер;
- это могут быть ночные астматические симптомы («ночная астма») не чаще чем 1-2 раза в месяц;
- в межприступный период больные чувствуют себя хорошо;
- объем форсированного выдоха (максимальная скорость выдоха) за 1 секунду не ниже 80% от должной величины;
- максимальная скорость выдоха после приема бронхолитиков находится в пределах нормы;
- больные с легким течением Б.А. редко пользуются ингаляциями В2-агонистов.
Б.А. средней тяжести:
- приступы астмы чаще 2-х раз в неделю; они сопровождаются нарушением дневной физической активности;
- могут возникнуть ночные приступы удушья более 2-х раз в месяц, нарушение сна;
- как правило, выявляется гиперреактивность дыхательных путей;
- максимальная скорость выдоха снижена до 60-70% от должной величины, однако после приема бронхолитиков она часто достигает нормы.
Тяжелая Б.А.:
- частые приступы удушья, симптомы заболеваний стойкие;
- выраженное снижение физической активности, частая госпитализация; угрожающие жизни обострения астмы;
- частые ночные приступы удушья;
- максимальная скорость выдоха составляет менее 60% от должной величины.
Диагностика Б.А.
1/ Клинико-аллергологический анамнез.
2/ ОАК: эозинофилы (у 31,7% пожилых).
3/ Анализ мокроты: эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы
Шарко-Лейдена (не всегда), →
что связано с частым сочетанием Б.А. с хроническим воспалительным процессом в легких, отсутствие в этом возрасте выраженной гиперергической реакции, ↓ тонуса вегетативной нервной системы.
4/ Определение в крови иммуноглобулинов (↓ IgG и IgА).
5/ Кожные пробы на аллергены у геронтов менее показательны, чем у молодых.
6/ Рентгенологическое (R) исследование грудной клетки: исключает другие патологические процессы, симулирующие Б.А. (обструктивная эмфизема легких, давление опухоли на трахею, пневмония, обтурация главного бронха опухолью и др.).
7/ Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) (спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия → определяется пиковая объемная скорость выдоха (ПОС выдоха).
8/ Фармакологические тесты с бронходилататорами.
Дифференциальная диагностика: с сердечной астмой.
При затруднении в дифдиагностике этих состояний необходимо использовать медикаменты и воздействия, которые при обеих формах астмы являются действенными: это в/в введение эуфиллина и его дериватов в сочетании со строфантином, назначение периферических вазодилататоров.
Осложнения Б.А. у пожилых:
- быстро прогрессирует эмфизема легких, пневмосклероз, ХЛС, недостаточность кровообращения.
Смерть от сердечно-легочной недостаточности, присоединения пневмонии.
Лечение.
Комплексная терапия Б.А. включает:
- немедикаментозное лечение:
- разгрузочно-диетическую терапию;
- ингаляционную терапию;
- ионизацию воздуха;
- спелеотерапию (лечение в соляных пещерах или шахтах);
- дыхательную гимнастику;
- массаж грудной клетки;
- интервальную норбарическую гипокситерапию;
- электрофорез бронхорасширяющими средствами;
- искусственную регуляцию дыхания;
- психотерапевтическое лечение;
- медикаментозное лечение:
- глюкокортикостероиды;
- бронходилататоры;
- муколитики;
- антибиотики (при наличии инфекционного процесса).
Диетотерапия:
- ограничение продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат); не рекомендуют напитки «Фанта», «Пепси-кола», лимонады и др.;
- при аспириновой непереносимости нельзя: яблоки, абрикосы, лимоны, апельсины, малину, перец, картофель; а также противопоказаны лекарства: анальгин, аспирин, баралгин, бутадион, вольтарен, диклофенак, индометацин, ибупрофен, пенталгин, седалгин, теофедрин, цитрамон.
Физическая активность (индивидуально):
- медленная ходьба;
- плавание, танцы;
- езда на велосипеде;
- прогулки на лыжах, коньках, санках (но защищать рот от холодного воздуха);
- дыхательная гимнастика;
- ЛФК.
Физиотерапия: электросон, аэро- и гидроионизация, переменное магнитное поле низкой частоты.
Массаж грудной клетки: 10-12 процедур; способствует повышению силы и выносливости дыхательных мышц, способствует отделению мокроты.
Рефлексо- и психотерапия: иглотерапия, электро-, лазеро- и магнитопунктуры.
Лекарственная терапия: направлена на уменьшение и/или предотвращение возникновения симптомов болезни и уменьшение их тяжести. Выделяют две основные группы препаратов: превентивные (контролирующие, базисные) и облегчающие состояние (средства неотложной помощи, бронхолитические средства).
Лекарственная терапия бронхиальной астмы
| Контролирующие препараты | Препараты, облегчающие симптомы |
| Противовоспалительные средства: - ингаляционные глюкокортикостероиды; - кромоны; - системные глюкортитостероиды. | Быстродействующие бронхолитики: - β2-агонисты короткого действия; - антихолинергические препараты короткого действия; - теофиллины короткого действия. |
| Длительно действующие бронхолитики: - β2-агонисты длительного действия; - теофиллины длительного действия. | |
| Антилейкотриеновые препараты. |