Классификация ЛА в зависимости от механизма развития

Тип	Реакции	Клинические проявления	Время развития	ЛС
I	IgE-опосредованные (ГНТ)	Анафилактический шок, крапивница, ангиоотек, бронхоспазм, ринит, конъюнктивит	От нескольких минут до 60 минут (редко через 1-6 часов) после последнего приема ЛС	Пенициллины, цефалоспорины, сыворотки, пиразолоны, миорелаксанты
II	Цитотоксические реакции	Цитопения	Через 5-15 дней после начала приема ЛС	Метилдопа, пенициллины, фенитоин, гидралазин, прокаинамид
III	Иммуно- комплексные реакции	Сывороточная болезнь / крапивница, феномен Артюса, васкулит	Через 7-8 дней при сывороточной болезни/крапивнице, феномене Артюса. Через 7-21 день после начала приема ЛС при васкулите	Пенициллины, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, пиразолоны, НПВС, анестетики и др.
ГЗТ (IV)	IVa	Th1 (ИФНγ) активация макрофагов	Экзема. Контактный аллергический дерматит.	Через 1-21 день после начала приема ЛС	Пенициллины, сульфаниламиды, фторхинолоны, стрептомицин, анестетики, металлы и их соединения, противосудорож- ные препараты
IVb	Th2 (ИЛ-4, ИЛ- 5)	Макулопапулезная экзантема	От 1 до нескольких дней после начала приема ЛС.
		DRESS	Через 2-6 недель после начала приема ЛС
IVс	Цитотоксические Т-клетки (перфорин, гранзим В, FasL)	Макулопапулезная экзантема, ССД/ТЭН, пустулезная экзантема	Через 1-2 дня после начала приема ЛС при фиксированной эритеме. Через 4-28 дней после начала лечения при ССД/ТЭН
IVd	Т-клетки (IL- 8/CXCL8)	Острый генерализованный экзантематозный пустулез	Через 1- 2 дня после начала приема ЛС, но может быть и позже

Клинические проявления. Разнообразная клиника в зависимости от эффекторного органа. До 75% составляют различные экзантемы.

Крапивница (I, III) – яркая выступающая на поверхности кожи уртикарная (волдырная и эритематозная) сыпь с выраженным зудом, мигрирующая, сливная, исчезающая в течение 24-48 часов без следов. Иногда сочетается с ангионевротическим отеком (АО). АО – безболезненный остро развивающийся отек кожи и подкожной клетчатки, связанный с увеличением проницаемости сосудов.

Аллергический контактный дерматит (IV) – гиперемированные папуло-сквамозные иногда булезные высыпания в месте аппликации ЛС, часто с зудом (латекс, мази).

Аллергический васкулит (III) – характерные признаки: возраст более 16 лет, появление на коже экзантемы в виде пальпируемой геморрагической сыпи, пятнисто-папулезной сыпи, не проходящей более 24 часов, связь с приемом ЛС, при биопсии - нейтрофилы вокруг венул и артериол. Часто сочетается с системными поражениями – лихорадкой, артралгий, миалгией, головной и абдоминальной болью.

Фиксированная эритема (IV) – остро возникающая в одном и том же месте рецидивирующая зудящая сыпь в виде четко очерченных эритематозных бляшек, бул. Возникает через 2 часа, продолжается 2-3 недели оставляет после себя поствоспалительную пигментацию.

Фотодерматит (IV) – под действием УФ лучей ЛС превращается в иммунологически активное соеденение. Клинически распространенная эритематозная экзантема на участках тела подверженных солнечному облучению (обычно лицо, руки, зона декольте, шея).

Феномен Артюса – Сахарова (III) – местная реакция, проявляющаяся в образовании абсцесса в месте введения ЛС. Над местом введения – гиперемия. В полости абсцесса – жидкий стерильный гной, возникает с 7-9 суток или через 1 -2 месяца со времени введения.

Узловатая эритема (IV) – симметричные болезненные подкожные узлы красноватого цвета обычно на конечностях, чаще голени, болезненные, могут сопровождаться субфебрилитетом,

Многоформная эксудативная эритема (IV) – зудящие макулопапулезные высыпания преимущественно на туловище, внезапно появляющиеся через 7-10 дней от начала приема ЛС. Могут трансформироваться в синдром Стивенса-Джонсона или Лайелла – жизнеугрожающие эксфолиативные заболевания кожи, для которых характерны буллезные поражения кожи и слизистых. Сыпь сочетается с общими системными проявлениями – лихорадкой, полиорганными нарушениями, вторичным инфицированием кожи.

Так же возможны другие полиморфные реакции кожи (высыпания 9 дня, лихеноидные высыпания, эритродермия) и со стороны других систем организма: анемии, тромбоцитопении, лекарственно-обусловленный волчаночный синдром, респираторные обструкции верхних и нижних дыхательных путей, легочные эозинофиллии, пневмониты, иммунные гепатиты, вторичные нефриты и прочее.

Анафилаксия – это жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности. Анафилаксия развивается через минуты – часы после введения и требует 2 или более признаков. Признаки:

1. Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, небного язычка.

2. Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия).

3. Внезапное снижение артериального давления (АД) и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, паралича сфинктеров.

4. Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты.

Иногда анафилаксия протекает в виде изолированного снижения АД более чем на 30% от исходного значения, в исходе – анафилактический шок.

Диагностика. Все глобальные консенсусы предлагают начинать с анамнеза.

При развитии НРЛ, выясняется препарат и сочетание его с другими ЛС, доза, метод введения, время развития НРЛ после первого\последнего приема, клинические проявления НРЛ, предшествующие реакции на препарат, перекрестная чувствительность, какие препараты переносил хорошо.

Многообразие патогенетических механизмов ЛА говорит о том, что нет универсального теста, позволяющего предсказать НРЛ или ЛА. Известны типичные механизмы развития реакций и есть различные тесты, указывающие на возможность ЛА. Практически все тесты недостаточно чувствительны. Нельзя выставлять диагноз ЛА на основе лабораторных тестов. Отрицательный тест на ЛА не исключает появление лекарственной аллергии и нежелательной реакции на лекарства. Практически все тесты являются верифицированными, но недостаточно валидизированными.

Тесты in vivo

1.Кожные тесты. Прик-тесты и внитрикожные тесты применяются при IgE зависимых реакциях. Патч-тесты показаны при реакциях замедленного типа с участием T-лимфоцитов. Кожные тесты проводят только со стандартными лекарственными аллергенами. Их чувствительность 70-90%. Однако, коммерческие тест-системы разработаны лишь для бетта-лактамных антибиотиков.

Следует подчеркнуть, что юридическое право проводить тесты с лекарственными аллергенами имеет лишь врач-аллерголог в условиях аллергологического кабинета, оборудованного средствами для оказания медицинской помощи при анафилаксии.

2.Провакационные тесты. В зависимости от вида ЛС и способа его введения различают назальный, конънктивальный, подъязычный и пероральный провакационные тесты. При подъязычном тесте аллерген наносят на слизистую подъязычной области (1/8-1/4 табл. или 2-3 кап. р-ра) на 5-10 мин. Затем остаток препарата извлекается и рот прополаскивается физиологическим раствором. При положительной пробе появляется отек слизистой, гиперемия, зуд.

3.Градуированная провокация. Принцип – введение малых доз ЛС до достижения терапевтической дозы с определением необходимого интервала времени.

Проводится только аллергологом в условиях специализированного кабинета, оборудованного противошоковым набором. При подготовке следует оценить риски, убедиться в неинформативности других методов, отсутствии альтернативных лекарственных препаратов и получить письменное согласие пациента на тест.

Провокация не проводится если ранее в анамнезе были пузырчатые высыпания, эксфолиативные сыпи, васкулиты, анафилактический шок, органоспецифические проявления ЛА (пневмонит, неврит, гепатит, СКВ).