Клиника.
Жалобы: Возникновение у пациента шума в ушах, чувства страха, тревоги, озноба, схваткообразных болей в животе, головокружения, спутанности сознания.
Кожа: крапивница, ангиоотек, зуд кожи, затем цианоз, бледность, холодный пот.
ССС: нарушение ритма, гипотония, острая сердечная недостаточность.
Дыхательная система: одышка, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани), ринит.
ЦНС: нарушение мозгового кровообращения, судороги.
Нарушения в других органах и системах: рвота, непроизвольная дефекация, мочеиспускание, метроррагия.
Лабораторное подтверждение АШ – определение уровня сывороточной триптазы через 15 – 120 минут, гистамина через несколько часов после развития первых симптомов. Определение триптазы предпочтительнее.
Протокол лечения АШ адаптировано из федеральных клинических рекомендации по анафилактическому шоку 2013 (неотложные мероприятия).
При лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является критическим фактором. Препарат выбора – раствор адреналина гидрохлорида 0,1%, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия (а нтигистаминные препараты не вводить, снижают АД!). Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ.
1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм. В случае введения ЛС, выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.
2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента. Немедленно начинать выполнять пункты 4, 5, 6.
3. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если Вы вне медицинского учреждения).
4. Как можно быстрее ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 млг), для детей – расчет 1 млг/кг веса максимум – 0,3 мл (В). При необходимости – введение адреналина можно повторить через 5-15 минут. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.
5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.
6. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (6-8 л/мин.) (по показаниям).
7. Наладить внутривенный доступ. Если препарат вводился в/в, то необходимо сохранить доступ. Вводить 1-2 литра 0,9% раствора хлорида натрия (то есть для взрослого 5-10 мл/кг в первые 5-10 минут; для ребенка – 10 мл/кг).
8. Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30.
9. Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации. Транспортировать больного в отделение реанимации.
Тактика лечения анафилаксии на этапе стационарной медицинской помощи.
При стационарном лечении – при неэффективности -
1. Адреналин – в\в струйно 1 мл +10 мл физ.р-ра – дробно за 5-10 минут илив\в капельно адреналин 1 мл + 100 физ. раствора – 30-100 мл\ч в зависимости от эффекта или побочных действий.
2. При неэффективности адреналина норадреналин 2-4 мг (0.2% 1-2 мл) + 500 мл глюкозы или физ.раствора 4-8 мкг\мин (т.е 1 – 2 мл\мин).
- или допамин400 + 500 + 500 мл глюкозы 5% или физ. раствора – 2-20 мкг\мин – титруя скорость до сист. АД более 90 мм. рт.ст.
- Ликвидация гиповолемиии: 0,9 р-р натрия хлорида, дестран 40 000, изотонические растворы. При гиповолемии коллоиды имеют преимущество перед кристалоидами.
- Препараты 2 ряда: ГКС – в начальной дозе 90-120 мг в\в струйно по преднизолону, длительность и доза далее подбирается индивидуально обычно 2-4 р/сут.
- Антигистаминные – только при полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний (крапивница, ангиоотек, противопоказаны при астме) клемастин 0,1% 2 мл в\в или в\м или хлорпирамин (супрастин 0,2%) 1 мл - 2 р\сут.
- Бронхолитики – при сохраняющемся бронхоспазме (крайне редко на фоне эпинефрина, ГКС) сальбутамол 2.5\2.5 мл через небулайзер или струйно медленно аминофиллин (эуфиллин) 5-6 мг\кг в теч 20 мин.
- Мониторинг пациента осуществляют в течение 2 -3 суток, так как иногда отмечается двухволновое или волнообразное течение анафилаксии.
Главная ошибка – начинать с антигистаминных препаратов!!! Повторное употребление продукта\препарата, вызвавшего анафилаксию.
Противошоковый набор
1. Раствор адреналина (эпинефрин) (0,1 %, 1 мг/мл) в ампулах No 10
2. Раствор норадреналина 0,2% в ампулах No10
3. Раствор мезатона 1% в ампулах No5
4. Раствор допамина 5 мл (200 мкг) в амп. No5
5. Раствор супрастина 2% в ампулах No 10
6. Раствор тавегила 0,1% в ампулах No10
7. Раствор преднизолона (30 мг) в ампулах No10
8. Раствор дексаметазона (4 мг) в ампулах No 10
9. Гидрокортизон гемисукцинат или солюкортеф 100 мг - No 10 (для внутривенного
введения)
10. Раствор эуфиллина 2,4% в ампулах No10
11. Сальбутамол аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза No2
12. Раствор строфантина-К 0,05% в ампулах No5
13. Раствор кордиамина 25% в ампулах No5
14. Раствор диазепама (реланиум, седуксен) 0,5% в ампулах No5
15. Раствор глюкозы 40% в ампулах No 20
16. Раствор хлорида натрия 0,9% в ампулах No 20
17. Раствор глюкозы 5% – 250 мл (стерильно) No 2
18. Раствор хлорида натрия 0,9% - 400 мл No2
19. Раствор атропина 0,1% в ампулах No5
20. Спирт этиловый 70% – 100 мл
21. Роторасширитель No1
22. Языкодержатель No1
23. Кислородная подушка No2
24. Жгут No1
25. Скальпель No1
26. Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт.
27. В/в катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) No5
28. Система для в/в капельных инфузий No2
29. Пузырь со льдом No1
30. Перчатки медицинские одноразовые 2 пары
31. Воздуховод
32. Аппарат дыхательный ручной (тип Амбу)
Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, характеризующееся проявлениями обратимой бронхиальной обструкции. Обострение представляет собой эпизод нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства заложенности в грудной клетке или комбинацию этих симптомов. Ключевыми мероприятиями при БА являются повторные ингаляции короткодействующих бета агонистов, кислородотерапия и применение системных глюкокортикостероидов.
Учитывая стандартный набор препаратов, имеющийся в наборах неотложной терапии, можно предложить следующий алгоритм лечения.
Легкий приступ астмы – характеризуется небольшой одышкой при нагрузке, ходьбе, речь не нарушена, дыхание без участия вспомогательных мышц, тахипноэ, умеренная тахикардия до 100, ПСВ до 80%.
Подобные приступы купируют ингаляциями бронхолитика короткого действия (сальбутамол) или комбинацией бронхолитика и холиноблокатора (беродуал) в виде монотерапии. Применяют повторяющиеся дозы по 2 – 4 - 10 спрея каждые 20 минут в течение первого часа, затем 2-4 дозы ДАИ каждые 3-4 часа.
Если у больного назначена терапия в режиме SMART– моноингалятором комбинации формотерол + будесонид или формотерол+бекламетазон (симбикорт, фостер), возможен повторный прием этих препаратов при появлении респираторных симптомов. Если требуется прием препарата чаще чем 1 раз в 3 часа, целесообразно перейти на КДБА.
Среднетяжелый приступ БА характеризуется одышкой при разговоре, говорит короткими фразами, больной предпочитает сидеть, психомоторное возбуждение, тахипное до 30, при аускультации свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. возможны дистанционные хрипы. Отмечается тахикардия до100-120, обычно в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы, ПСВ после первого введения бронхолитика менее 80, но более 60% от индивидуальной нормы.
Тяжелый приступ астмы – одышка в покое, положение ортопноэ (сидя наклонившись вперед, с упором для рук). Сознание присутствует, психомоторное возбуждение может смениться угнетением, тахипноэ более 30, тахикардия более 120, громкие свистящие хрипы при аускультации, низкие показатель ПСВ (менее 60% от нормы).
Терапия приступа БА начинается с первичной оценки состояния и вызова бригады скорой помощи. После обеспечения удобной позы и проходимости дыхательных путей (освобождение полости рта) начинается лекарственная терапия.
Настоятельно рекомендуется измерение ПСВ, полезно измерение сатурации O2 и не рекомендуется в рутинных случаях измерение газов крови, рентгенография ОГП.
1. Кислородотерапия (ингаляция увлажненного кислорода до достижения сатурации SO2> 90%, у детей 95%). Отсутствие прибора измеряющего сатурацию не должно быть препятствием для назначения кислорода.
2. Ингаляция КДБА – короткодействующего β-агониста (сальбутамол 100 мкг по 2 вдоха) каждые 20 мин в течение часа. При отсутствии эффекта можно перейти на небулайзерное введение комбинации КДБА+ипратропий бромид (беродуал) непрерывно в течение первого часа.
3. Ввести системные ГКС (преднизолон 1мг\кг в среднем 60 мг или дексаметазон 8 мг в/в или в/м) на 5-7 суток. Возможен пероральный прием 50 мг\сут по преднизолону, при тяжелом состоянии, диспноэ, рвоте вводят внутривенно.
Оценить эффект в течение часа, при положительном эффекте продолжить контроль состояния больного.
При неэффективности рассмотреть возможность введения альтернативных препаратов, которые рутинно не рекомендованы.
Адреналин – показан при анафилаксии 0.3 – 0.5 мл п\к или в\м.
Аминофиллин (эуфиллин) – 5-6 мг\кг на 10 – 20 мл NaCl в\в струйно в течение 20 мин, дале переход на поддерживающие дозы. Надо учитывать низкую широту терапевтического действия эуфиллина и возможность развития тяжелых побочных эффектов.
Магнезия – применять только у больных с очень низким ПСВ (25-30%) – в\в 2 г в течение 20 мин или сальбутамол небулизированный 2.5 мг\2.5 можно развести в изотоническом растворе сульфата магния и продолжить ингаляции.
Гелиево-кислородная смесь – не рекомендована.
Антибиотики – не рекомендованы.
Антилекотриены – не рекомендованы.
Комбинации формотерола\ГКС – нет преимущест перед КДБА+преднизолон.
Седативные – угнетают дыхательный центр, избегать назначения.
Наиболее частой ошибкой на этом этапе является введение антигистаминных препаратов. Применение антигистаминных средств 1 поколения парентерально категорически не показано. Эти ЛС обладают холинергическим и снотворным действием, угнетают ЦНС, а следовательно и дыхательных центр, вызывают сухость слизистых, мокрота становится более вязкой.
Следующая ошибка – применение бронхолитика в малых дозах. Больной может получить до 10 ингаляций препарата в течение первого часа. В тяжелых случаях ингаляции повторяют каждые 2 минуты. При легком и среднетяжёлом приступе можно использовать дозированные аэрозоли через спейсер, при тяжелых приступах используют препараты в небулайзерной форме, в этом случае возможно длительное распыление препарата в течение 5-15 минут. Следует принять во внимание разную переносимость КДБА у пациентов, существует опасность тахикардии особенно у лиц с заболеваниями ССС. При развитии тахикардии, тремора доза должная быть уменьшена или препарат отменен.
Второй этап неотложной помощи – повторная оценка состояния, определение степени тяжести приступа, при улучшении в течение 1-2 часов – динамическое наблюдение в амбулаторных условиях, при ухудшении – госпитализация, назначение стероидов, терапия в условиях специализированного отделения.
Подводя итог, хотелось бы отметить, что часто причина возникновения неотложных состояний у атопиков лежит в небрежном сборе анамнеза, назначении препаратов из одной фармакологической группы у сенсибилизированного пациента.
Полипрагмазия, сезон цветения причиннозначимых растений, острые заболевания и обострения хронических повышают риск неспецифической гистаминолиберации после введения ЛС.
Вопросы и задания для самоконтроля.
1. Анафилаксия, клинические проявления.
2. Неотложная помощь при острых аллергических заболеваниях (анафилактический шок, крапивница, бронхиальная астма).
7. Рекомендуемая литература:
Основная литература
1. Хаитов, Р.М. Иммунология [Текст]: учеб. для студ. вузов/Р.М. Хаитов. – 3-е изд., перераб. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 496 с. (100 экз.)
2. Хаитов, Р.М. Иммунология [Электронный ресурс]: учеб. Р.М. Хаитов – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 496 с. – Режим доступа: https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970438428.html
3. Ковальчук, Л.В. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии [Текст]: учеб. для студ. вузов/Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я. Мешкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 640 с. (100 экз.)
4. Ковальчук Л.В. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии [Электронный ресурс]: учеб. /Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я. Мешкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 640 с. – Режим доступа: https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970422410.html?SSr=3401337af3141b427f5a57828011959
Дополнительная литература
1. Основы общей иммунологии [Текст]: учеб. пособие для студ. мед. вузов / под ред. Л.В. Ганковской, Л С. Намазовой-Барановой, Р.Я. Мешковой. – М.: ПедиатрЪ, 2014. – 124 с. (7 экз.)
2. Рёкен, М. Наглядная аллергология [Текст]/ М. Рёкен, Г. Греверс, В. Бургдорф; пер. с англ. Н.А. Горенковой; под ред. Ю.А. Лысикова, Т.П. Мосоловой. – М.: БИНОМ.Лаборатория знаний, 2013. – 238 с. (4 экз.)
3. Аллергология и иммунология [Текст]: рек. для врачей/под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: Союз педиатров России, 2010. – 252 с. (9 экз.)
4. Ярилин, А.А. Иммунология [Электронный ресурс]: учеб. А.А. Ярилин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752с. – Режим доступа: https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970413197.html
5. Хаитов, Р.М. Иммунология: структура и функции иммунной системы [Электронный ресурс]: учеб. пособие /Р.М. Хаитов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 280 с. – Режим доступа: https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426449.html
6. Иммунология: практикум [Электронный ресурс]: учеб. пособие/под ред. Л.В. Ковальчука, Г.А. Игнатьевой, Л.В. Ганковской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 176 с. - Режим доступа: https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970435069.html
7. Москалёв, А.В. Общая иммунология с основами клинической иммунологии [Электронный ресурс]: учеб. пособие /А.В. Москалёв, В.Б. Сбойчаков, А.С. Рудой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 352 с. – Режим доступа: https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433829.html