Паспортная часть
Карта стационарного больного
Дата и время поступления: 10.05.2019
Вид транспортировки: пришел самостоятельно с опекуном
Побочные действия лекарств: не отмечаются
Ф.И.О.: Куркин Алексей Игоревич
Пол: мужской.
Дата рожденья, возраст: 14 лет
Постоянное место жительства: город Нур Султан
Место работы, должность: ученик 8 класса
Жалобы
На момент курации пациент жалоб не предъявляет.
Со слов опекуна говорит что ее ребенок последнее время стал малообщителен,так же заметила что ее ребенок ни скем не дружит,вне школы друзей так же нет,любит проводить время сам с собой,все свободное время находится в своей комнате читает книги или смотрит фильмы.
Анамнез жизни
Ребенок от третьей беременности, мать во время беременности наблюдалась. Роды на сроке 37-38 недель. Родился мальчик с массой тела 3100г, длиной тела 52см. родители погибли когда ребенку было два года в дальнейшем воспитывался опекунами.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез: без особенностей
История настоящего заболевания
Со слов опекуна данные симптомы появились когда ребенку было 5 лет с возрастом они стали более выражены,данное состояние ребенка связывают с тем что возможно мало уделяли ему внимания так как имеются еще свои родные дети.
Психический статус
Астенический тип телосложения, осанка правильная. Одежда чистая, аккуратная. Волосы чистые, мягкие. Ногти покрывают полностью ногтевые ложа, чистые, ровные.
Пациент сидит спокойно с задумчивым видом на контакт не идет,в общении не заинтересован,в основном занят своими мыслями Сознание ясное. Пациент ориентируется в себе, во времени и пространстве. Речь без видимых нарушений Мышление без нарушений Эмоционально лабилен Изменений интенсивности и качества ощущения, восприятия не наблюдаются. Психосенсорных расстройств не отмечено.Усиления или ослабления пищевых влечений нет. Реакции паники, страха не наблюдается. Усидчив,спокоен Расстройства сна не наблюдаются - засыпает быстро, спит хорошо. Нарушения внимания отсутствуют Интеллект соответствует своему возрасту Критики к своему состоянию нет
Физическое состояние
1. Оценка общего состояния больного
Общее состояние удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение больного активное. Отношение к окружающей среде адекватное,. Телосложение правильное, тип конституции - нормастенический, походка бодрая, осанка правильная. Рост - 1175 см, масса тела - 70 кг, t=36,6.
2. Кожа и придатки кожи
Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, склеры физиологической окраски. Пальпаторно кожа влажная.
Волосы сухие, мягкие. Ногти покрывают ногтевое ложе целиком, бледно-розового цвета.
3. Подкожно-жировая клетчатка
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределён равномерно и симметрично.
При пальпации толщина подкожно-жирового слоя с обеих сторон на уровне пупка 1 см, на груди - 1 см, на уровне нижних углов лопаток - 1 см, на поверхности плеча - 1 см. При пальпации подкожно-жировой слой безболезненный, упругой мягкой консистенции. Отёков нет.
4. Лимфатическая система
При осмотре лимфатические узлы (затылочные, задне- и переднеушные, подчелюстные, подбородочные, заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, торакальные, паховые, мезентеральные, подколенные) не визуализируются.
5. Мышечная система
При осмотре рельеф мышц выражен умеренно, мышцы симметричны. Тонус мышц плечевого пояса и разгибателей спины высокий (прямая осанка). Объем активных движений полный.
Мышцы выражены умеренно, симметричны. При пальпации мышцы безболезненны, упругой консистенции. Объем пассивных движений полный. Статическая сила выражена хорошо.
6. Костная система
Грудная клетка правильная, астеническая, без деформации. При пальпации болезненности нет, целостность тканей не нарушена. Кости пальпаторно плотные, без деформации. Увеличена нижняя челюсть, аномальный рост зубов.
7. Суставная система
При осмотре все суставы имеют нормальную конфигурацию, кожа над ними не изменена. Суставы в размере не изменены, не отёчны, симметричны. Объём активных и пассивных движений во всех суставах полный.
Пальпаторно болезненности не обнаружено. Чувствительность кожи над ними сохранена, температура кожи над областью всех суставов без изменений. Толщина кожи над суставами не изменена. Кожа подвижная. Утолщения суставной капсулы нет. Симптом «плавающего надколенника» и симптом флюктуации отрицательные.
Отмечаются признаки диспластичности.
8. Органы дыхания
Носовое дыхание свободное, болезненности в области корня носа и придаточных пазух не отмечается. Кашля и мокроты нет.
Грудная клетка правильной формы, астеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный, глубина дыхательных движений средняя, частота - 18 в минуту, ритм правильный. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Симптом Аркавина, Кораньи, Филатова и чаши Философова отрицательные
При аускультации легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.
9. Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено. Верхушечный толчок не визуализируется, сердечный толчок отсутствует. При исследовании сосудов артерии и вены без особенностей.
При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет.
10. Органы пищеварения
При осмотре слизистая губ, преддверия рта и ротовой полости, зева бледно-розового цвета. Язык влажный, выявлен небольшой белый налёт. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налета нет. Готическое небо.
Стул регулярный, оформленный.
11. Мочевыделительная система.
При осмотре области мочевого пузыря и поясницы патологических изменений (вздутия, припухлости, асимметрии, местных изменений кожи) не обнаружено. Отеки визуально не определены.
Мочеиспускание зависит от количества выпитой жидкости, в среднем 5-6 раз в сутки.
Неврологический статус
Общемозговых явлений нет: на головную боль, головокружение, тошноту и рвоту не жалуется.
Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют. Дизартрии не отмечается.
Двигательные функции конечностей и туловища сохранены в полном объеме.
Физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.
Чувствительность сохранена
Вегетативная нервная система
Кожные покровы бледно-розового цвета, влажные, эластичные, тургор сохранен. Ногти не изменены. Дермографизм смешанный. Болезненности солнечного сплетения и шейных симпатических узлов не отмечается.
Диагноз - Шизоидное расстройство личности.
Диагноз поставлен на основании -1)Жалоб со слов опекуна ребенок не общителен,не имеет друзей,любит проводить время в одиночестве,эмоционально холоден.
2)Анамнеза жизни –потерял родителей в детстве,был воспитан опекунами получал мало внимания.
3)Анамнеза заболевания-с школьного возраста проявлялись такие расстройства как малообщительность,эмоциональная лабильность,не разговорчивость,проводил много времени в одиночестве.
4)Клиники – интроверсия,замкнутость,нарциссизм,одиночество,деперсонализация,регрессия.