1. Больная Л., 53 лет поступила в экстренном порядке с диагнозом острого аппендицита. Заболела 5 дней назад, когда появились тупые боли в эпигастральной области с последующей локализацией в правой подвздошной области, жидкий стул. Больная подозревала у себя кишечную инфекцию, самостоятельно принимала левомицетин, тетрациклин.
При осмотре состояние удовлетворительное. Язык влажный. Живот слегка вздут. При пальпации в правой подвздошной области отмечается защитное напряжение мышц, там же нечетко пальпируется опухолевидное образование небольших размеров. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Слабо положительные симптомы Ровзинга, Ситковского. Температура тела - 37,4О С. Лейкоцитоз крови – 9,3Х109/л. Во время операции был выявлен аппендикулярный инфильтрат плотной консистенции. При попытке выделить отросток из инфильтрата произошла перфорация слепой кишки. Дефект стенки толстой кишки был ушит. С большими техническими трудностями произведена аппендэктомия. К ушитому участку прямой кишки подведен тампон и брюшная полость дренирована. В послеоперационный период образовался толстокишечный свищ, который самостоятельно закрылся только через 4 месяца.
1.Какие тактические ошибки допущены хирургом в данном случае?
2. На шестые сутки после операции у больного М. появились тупые ноющие боли внизу живота, в промежности, частое с резями мочеиспускание, частые позывы к стулу (тенезмы). Повысилась температура до 38,2о С. При объективном исследовании язык влажный, у корня обложен налетом. Живот слегка вздут, при пальпации отмечается незначительная болезненность над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании кпереди от прямой кишки определяется болезненный плотный инфильтрат, в центре которого имеется мягкий участок. Лейкоцитов крови - 12,3х109/л.
1. Ваш диагноз?
2. Тактика лечения?
3. Больной П.,26 лет, заболел 4 дня назад, когда появились боли в эпигастральной области, которые затем локализовались в правой подвздошной области. Применял таблетки тетрациклина и согревал живот грелкой. При поступлении жалуется на умеренные боли в правой подвздошной области. При пальпации живот мягкий, в правой подвздошной области отчетливо определяется болезненное, плотное, неподвижное образование размером 10х12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости. Слабо положителен симптом Ровзинга. Симптом Щеткинна-Блюмберга отрицателен. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, температура тела 37,2о С.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
3. Назначьте лечение.
Ответы на задачи:
1. Больная поступила в клинику по поводу аппендикулярного инфильтрата. Типичная клиника аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3-5 дней от начала заболевания. Если появление опухолевидного образования в правой подвздошной области предшествует приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Волковича-Кохера, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то можно быть уверенным в правильном диагнозе аппендикулярного инфильтрата. В данном случае до операции хирургом не был диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Ошибочным также является попытка выделения червеобразного отростка из плотного инфильтрата. Поиски отростка среди инфильтрированных и легкоранимых петель не только разрушает тканевой барьер, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишки с последующим образованием кишечного свища. В таких случаях целесообразно закончить операцию введением микро ирригатора для введения антибиотиков.
2. У больного клиническая картина абсцесса Дугласова пространства. Обнаружив плотный газовый инфильтрат, больному необходимо придать возвышенное положение головного конца кровати, назначить антибиотиков широкого спектра действия и тепловые клизмы из ромашки. Если, несмотря на проводимое лечение, у больного нарастают симптомы интоксикации, сохраняется парез кишечника, температура принимает гектический характер, а при ректальном или вагинальном исследовании в области инфильтрата выявляется флюктуация, то имеются прямые показания к вскрытию гнойника.
3.У больного имеется аппендикулярный инфильтрат. По этой форме острого аппендицита, если она протекает без осложнений, больного следует лечить консервативно. Начинается строгий постельный режим, паранефральная новокаиновая блокада, антибиотики, холод на живот, питание полужидкой легкоусвояемой пищей, димедрол. После того, как под влиянием указанных мероприятий воспалительные явления стихнут (нормализуется температура, исчезнет лейкоцитоз), можно применять рассасывающую терапию: местно тепло и физиотерапевтические процедуры. После рассасывания инфильтрата больному рекомендуют в обязательном порядке через 2-3 месяца явиться в больницу для плановой операции аппендэктомии.
Основная литература
1. Хирургические болезни: учебник для студ. мед. вузов / М. И. Кузин [и др.]; ред. М. И. Кузин. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2006. - 779 с.
Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина; [М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.], 2000. - 640 с.
2. Хирургические болезни [Электронный ресурс]: учебник для студ. учреждений высш. проф. образования / А. Ф. Черноусов [и др.]; под ред. А. Ф. Черноусова. - М.: Гэотар Медиа, 2010. - 664 с. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412787.html
Дополнительная литература.
1. Хирургические болезни [Электронный ресурс]: учеб.-метод. пособие для студ. учреждений высш. проф. образования / А. И. Кириенко [и др.]. - М.: Гэотар Медиа, 2011. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420393.html
2. Руководство по факультетской хирургии [Электронный ресурс]: учеб. пособие для студентов / А. В. Бельков. - М.: Медицина, 2009. - 494 с. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN5225034403.html
3. Избранные лекции по клинической хирургии: курс лекций / [Н. Г. Гатауллин, Н. Г. Сибагатуллин, Р. П. Козленко и др.]; Под ред.: В. В. Плечева, В. М. Тимербулатова; Башк. гос. мед. ун-т. - Уфа: БГМУ, 1996. - 183 с.
Автор методической разработки Л.Р.Аитова