Лист актуализации
| Дата | Номер протокола кафедрального совещания |
| 28.11.14 |
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Различные формы нарушений проводимости сердца встречаются в клинической практике как проявления различной степени органических поражений миокарда, неразрывно связанных с нозологической формой заболевания, но реже могут вызываться различными функциональными нарушениями или быть проявлением какой-либо экстракардиальной патологии. В тех случаях, когда аритмии возникают у больных с тяжелой патологией сердца, это приводит к развитию синдрома слабости синусового узла (СССУ), сино-атриальным (СА) и атриовентрикулярным (АВ) блокадам, блокадам ножек пучка Гиса. В настоящее время в большинстве случаев лечение этой группы пациентов проводится с помощью немедикаментозных методов. К ним относится, в первую очередь, имплантация различных типов искусственных водителей ритма, что требует знаний в определении показаний к временной и постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС).
2. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:
2.1. Получить представление об этиологии, патогенезе и закономерности развития нарушений проводимости сердца, их клинических проявлениях и принципах терапии в зависимости от формы и наличия осложнений, особенностях методов немедикаментозной терапии и профилактики развития блокад сердца.
2.2. Узнать симптоматику различных форм нарушений проводимости сердца, стандарт инструментального обследования и лечения этой категории больных.
2.3. Научиться самостоятельно анализировать данные субъективного, физикального и инструментального обследования больного для выявления форм нарушений проводимости сердца. Правильно сформулировать развернутый клинический диагноз больного с нарушениями проводимости сердца и уметь обосновать его. Составлять план дальнейшего обследования больного для уточнения клинического диагноза и форм нарушений проводимости сердца. Определять показания для временной и постоянной кардиостимуляции у конкретного больного и проводить профилактику различных форм аритмий.
2.4. Овладеть диагностическими навыками в выявлении различных форм нарушений проводимости сердца.
3. Входные компетенции. Из предшествующих курсов Вы должны:
3.1. Знать:
3.1.1. Систему образования и проведения импульса в сердце;
3.1.2. Строение сердца, его проводящую систему.
3.1.3. Нормальную электрокардиограмму;
3.1.4. Электрофизиологические механизмы развития нарушений проводимости
Сердца.
3.2. Иметь представление:
3.2.1. О факторах, способствующих развитию нарушений проводимости сердца (нарушения электролитного обмена, нарушения нейро-гуморальной регуляции, врожденные анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы).
3.2.2. О морфологии патологических процессов, приведших к развитию нарушений проводимости сердца.
3.2.3. О наиболее частых причинах развития нарушений проводимости сердца (ИБС, артериальная гипертензия, СССУ, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, воспалительные, дистрофические и дегенеративные поражения миокарда, хроническая сердечная недостаточность).
3.2.4. О современных методах электрокардиографической диагностики нарушений проводимости сердца, роль холтеровского мониторирования ЭКГ, чреспищеводной кардиостимуляции и электрофизиологического исследования в диагностике блокад.
3.3. Уметь:
3.3.1. Проводить клиническое обследование больных: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация ОГК. Измерение АД. Дать заключение по основным клиническим, биохимическим, инструментальным показателям.
3.3.2. Назначать следующие препараты в стационаре:
| МНН | Торговое название | Форма выпуска, доза |
| Адреналин (Epinephrine) | Адреналин | 0,1%-1,0 в/в. |
| Атропин (Atropine) | Атропин | 0,1%-1,0 в/в. |
| Беллатаминал (Bellataminal) | Беллатаминал | табл. |
| Капли Зеленина | Капли Зеленина | 50 мл. флак. |
| Амлодипин (Аmlodipine) | Норваск | табл. 5,10 mg. |
3.4. Владеть:
3.4.1. Методами оказания неотложной помощи больному с нарушениями проводимости сердца, осложненными приступами Морганьи-Адамса-Стокса, острой левожелудочковой недостаточностью, острой сосудистой недостаточностью.
3.4.2. Выпиской рецептов для амбулаторного лечения (название на латинском языке, доза, кратность и способ введения или приема) на следующие препараты:
Атропин (Atropine)
Беллатаминал (Bellataminal)
Капли Зеленина
Амлодипин (Аmlodipine)
4. Основные понятия и используемая терминология занятия:
Асистолия – прекращение сокращений предсердий или желудочков (короткий период асистолии принято называть паузой).
Выскальзывающие сокращения – сокращения, возникающие после паузы (после периода асистолии).
Выскальзывающие ритмы – эктопические ритмы с частотой менее 60 сокращений в минуту.
Брадикардия – частота сокращений предсердий или желудочков менее 60 в минуту.
Блокада – замедление или прерывание проведения импульса через тот или иной участок сердца.
Синоатриальная блокада – нарушение проводимости, при котором импульсы, вырабатываемые в синоатриальном узле (СА) не способны преодолеть синоатриальное соединение или выходят из СА узла медленнее, чем в норме.
Атриовентрикулярная блокада – частичное или полное нарушение проводимости на пути движения импульса от предсердий к желудочкам.
Атриовентрикулярная блокада I степени – удлинение интервала PQ более 200 ms без выпадения комплекса QRS.
Атриовентрикулярная блокада II степени – «I тип Мобитца» или «периодика Самойлова-Венкебаха» - постепенное удлинение интервала PQ с последующим выпадением комплекса QRS.
Атриовентрикулярная блокада II степени – «II тип Мобитца» - ритмированное выпадение комплекса QRS при сохраненном синусовом зубце Р.
Атриовентрикулярная блокада III степени – предсердия сокращаются от синусового узла, а желудочки от водителя ритма, расположенного ниже атриовентрикулярного узла.
Продольные блокады – блокады различной степени ножек пучка Гиса.
Преждевременное возбуждение желудочков (синдром WPW) – начало деполяризации желудочков раньше, чем это происходит при нормальном проведении.
Атриовентрикулярная диссоциация – независящие друг от друга сокращения предсердий и желудочков.
Синдром слабости синусового узла (СССУ) – клинические и электофизиологические признаки повреждения синусового узла.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫНАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА
Шевченко Н.М., Гросу А.А. (1993)
1. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ КОМПЛЕКСЫ
(ЭКСТРАСИСТОЛЫ, ПАРАСИСТОЛЫ)
1.1. наджелудочковые
1.1. желудочковые
2. УСКОРЕННЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ РИТМЫСЕРДЦА
2.1. предсердный
2.2. ритм A-V соединения
2.3. идиовентрикулярный
3. ТАХИАРИТМИИ
3.1. наджелудочковые (суправентрикулярные):
- синусовая тахикардия
- предсердные тахикардии
- мерцательная аритмия
- A-V тахикардии
а) узловая
б) A-V тахикардии с участием дополнительных путей A-V проведения
3.2. желудочковые
- желудочковые тахикардии
- трепетание и фибрилляция желудочков
4. ДИСФУНКЦИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА
- синусовая брадикардия
- синоатриальная блокада II степени
5. НАРУШЕНИЯ A-V И ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ
- A-V блокады (I, II, III степени)
- Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса)
- Предвозбуждение желудочков (синдром WPW, синдром укороченного PQ).
Общие показания к проведению временной ЭКС.
Брадиаритмии:
- Полные (субтотальные) АV- блокады, а также неполные АV- блокады в сочетании с нарушениями внутрижелудочковой проводимости или блокадами ножек пучка Гиса на фоне острого инфаркта миокарда передней локализации.
- Полная АV- блокада, сопровождающаяся симптомами при остром нижнем инфаркте миокарда.
- Островозникшие идеопатические АV-блокады высокой степени, сопровождающиеся эпизодами МАС или прогрессированием ХСН.
- Остро возникшая полная (субтотальная) АV-блокада, вызванная приемом лекарств (в т.ч. дигиталиса, ААП), а также при остром миокардите, травмах сердца.
- СССУ в различных брадиаритмических проявлениях.
- Хирургические вмешательства на сердце, а также перед имплантацией или заменой искусственного водителя ритма.
Тахиаритмии:
- Тахиаритмии, устойчивые к ААП.
- Брадизависимые желудочковые тахикардии и желудочковые тахикардии, осложняющиеся внутрижелудочковыми блокадами, брадикардией или асистолией при их подавлении.
- Полиморфная желудочковая тахикардия «torsade de pointes», вызванная лекарственными препаратами, а также токсические дигиталисные желудочковые тахикардии (опасность проведения ЭИТ).
- Тахиаритмии во время хирургических вмешательств на сердце, его катетеризации, ангиографии и проведения ЭФИ.
- Выбор противотахикардитического режима перед имплантацией искусственного водителя ритма (ИВР).
Основные клинические показания к имплантации ИВР:
- Приступы МАС на фоне СССУ или АV-блокад высокой степени.
- Прогрессирование ХСН, зависящей от выраженной брадикардии при СССУ или АV-блокадах.
- Тромбоэмболические осложнения при бради-тахикардитическом варианте СССУ или если его течение сопровождается коллапсами, стенокардией, транзиторными ишемическими атаками.
- Эпизоды выраженной брадикардии, связанные с дисфункцией СУ или АV-проведения, резистентных к ваголитикам и симпатомиметикам.
5. ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ
| Номер цели | Содержание | Вид деятельности студента | Время (мин) |
| 2.4 | Утренняя конференция по итогам вечернего дежурства студентов | Отчет дежурных студентов, ответы на вопросы и обсуждение тактики при неотложных состояниях (СССУ, СА- и АВ-блокады, приводящие к острой или обострению хронической левожелудочковой недостаточности, приступам Морганьи-Адамса-Стокса). | |
| 2.1, 2.2, 2.4 | Вступительное слово преподавателя, ответы на вопросы и проверка самостоятельной подготовки к занятию | Вопросы по теме занятия, вызвавшие затруднения при самостоятельной подготовке к занятию. Входное тестирование | |
| 2.1, 2.2, 2.3 | Курация больных в кардиологическом отделении | Осмотр больного, анализ инструментальных и лабораторных данных, проводимого лечения и оформление дневников в истории болезни и/или листов курации. | |
| 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 | Теоретический разбор темы и ошибок, допущенных в тестах | Ответы на вопросы преподавателя по теме занятия. 1. Причины развития нарушений проводимости сердца 2. Клинические и инструментальные методы в диагностике нарушений проводимости сердца; 3. Классификация нарушений проводимости сердца; 4. Клинические проявления нарушений проводимости сердца 5. Немедикаментозные методы лечения нарушений проводимости сердца | |
| 2.1, 2.2. 2.3, 2.4 | Курация тематических больных с нарушениями ритма сердца (СССУ, СА- и/или АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса, WPW) | Сбор жалоб, анамнеза. Осмотр больного. Предположение об этиологии и ведущих звеньях патогенеза нарушений проводимости сердца. Формулировка предварительного диагноза; Составление плана дообследования и проведение дифференциального диагноза с интерпретацией результатов инструментальных методов исследования; Обоснование и формулировка окончательного диагноза в соответствии с классификацией; Выбор и назначение лечения. | |
| 2.1, 2.2, 2.3 2.4 | Разбор больного нарушениями проводимости сердца. Подведение итогов занятия. Домашнее задание. | 1. Определение нарушений проводимости сердца. 2. Этиология и факторы, способствующие их развитию. 3. Патогенез нарушений проводимости сердца. 4. Классификация нарушений проводимости сердца. 5. Особенности клинического течения нарушений проводимости сердца. 6. Методы инструментальной диагностики нарушений проводимости сердца 7. Комплексные подходы к лечению нарушений проводимости сердца. 8. Показания к немедикаментозному лечению. 9. Профилактика, прогноз при различных формах аритмий. |
Общая продолжительность занятия 6 акад. часов. Перерыв в течение занятия 30 минут входит в общую продолжительность занятия.
Выходные компетенции.
6.1. После прохождения темы студент должен знать:
6.1.1. Методы исследования больных с нарушений проводимости сердца;
6.1.2. Жизнеугрожаемые формы нарушений проводимости сердца;
6.1.3. Клинические проявления нарушений проводимости сердца;
7.1.4. Показания к временной и постоянной электрокардиостимуляции;
7.1.5. Возможные осложнения электрокардиостимуляции.
6.2. Студент должен уметь:
6.2.1. На основании жалоб, анамнеза заболевания, клиники, инструментальных и лабораторных методов исследования поставить диагноз и верифицировать основные формы блокад сердца.
6.2.2. Выбирать тактику ведения больных с блокадами сердца;
6.2.3. Определять показания к проведению временной и постоянной электрокардиостимуляции сердца;
6.2.4. Предвидеть возможные осложнения медикаментозной и немедикаментозной терапии нарушений проводимости сердца.
6.3. Студент должен иметь представление о:
6.3.1. Немедикаметозных методах лечения блокад сердца;
6.3.2. Методике проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции сердца;
6.3.3. Электрофизиологических методах лечения нарушений проводимости сердца;
6.3.4. Современных возможностях искусственных водителей ритма и имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов.
6.4. Студент должен владеть:
6.4.1. Диагностическими навыками в выявлении различных форм нарушений проводимости сердца.
7. Установка на самостоятельную работу:
аудиторная – курация больного с нарушениями проводимости сердца;
внеаудиторная – работа с литературой (смотреть список). Вопросы для подготовки:
7.1. Нормальная электрокардиограмма;
7.2.. Электрофизиологические механизмы развития нарушений проводимости сердца;
7.3. Методы исследования больных с блокадами сердца;
7.4. Классификация нарушений ритма и проводимости сердца;
7.5. Показания к проведению временной и постоянной электрокардиостиму-
ляции сердца;
7.6. Прогноз, профилактика при различных формах нарушений проводимости сердца.
8. Контрольные вопросы к занятию:
8.1. Причины развития нарушений проводимости сердца
8.2. Клинические и лабораторно-инструментальные методы в диагностике причин развития нарушений проводимости сердца;
8.3. Классификация нарушений ритма и проводимости сердца;
8.4. Клинические проявления нарушений проводимости сердца
8.5. Инструментальные методы диагностики нарушений проводимости сердца.
8.6. Немедикаментозные методы лечения нарушений проводимости сердца
Тестовое задание для проверки усвоения материала.
(выберите один правильный ответ)
1.Признаками "синдрома кардиостимулятора" является:
А. Общая слабость и быстрая утомляемость.
Б. Ощущения дискомфорта за грудиной, "кома в горле".
В. Головокружения и обмороки.
Г. Все перечисленное.
2. "Физиологической" стимуляцией сердца называют все перечисленные виды стимуляции, кроме:
А. Стимуляции предсердий.
Б. Стимуляции желудочков.
В. Двухкамерной стимуляции ("Р-синхронизированная" и последовательная предсердно-желудочковая стимуляция).
3. Наилучшие результаты хирургического лечения тахиаритмий достигнуты у больных с:
А. Синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Б. Желудочковыми тахикардиями.
В. Мерцательной аритмией.
Г. Все ответы правильные.
4. Основными клиническими симптомами синдрома слабости синусового узла являются:
А. Головокружения и обмороки.
Б. Стенокардия и сердцебиение.
В. Одышка и слабость.
Г. Ничего из перечисленного.
5. При постоянной атриовентрикулярной блокаде I степени:
А. Показано специальное лечение, направленное на уменьшение степени блокады.
Б. Не требуется специального лечения.
В. Назначение препаратов, замедляющих проведение в АВ-узле (верапамил, анаприлин, дигоксин и т.п.), абсолютно противопоказано.
Г. При наличии показаний возможно осторожное применение препаратов, замедляющих проведение в АВ-узле.
6. Постоянная атриовентрикулярная блокада III степени на уровне АВ-узла:
А. Как правило, является врожденной.
Б. Как правило, является приобретенной.
В. Является абсолютным показанием для имплантации кардиостимулятора.
Г. Показано только медикаментозное лечение
7. При внезапном возникновении выраженных брадиаритмий рационально использовать все перечисленное, кроме:
А. Внутривенного введения атропина.
Б. Инфузии изопротеренола (изадрина), алупента, астмопента.
В. Внутривенного введения преднизолона и фуросемида.
Г. Временной электрокардиостимуляции.
8. "Пушечный" тон Стражеско описан при:
А. Резкой синусовой брадикардии.
Б. Пролапсе митрального клапана.
В. Атриовентрикулярной блокаде.
Г. Перикардите.
9. При проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции ритм навязывается:
А. Правому предсердию.
Б. Левому предсердию.
В. Правому желудочку.
Г. Левому желудочку.
10. Методика чреспищеводной электрокардиостимуляции, как правило, не позволяет:
А. Оценить функцию синусового узла.
Б. Оценить функцию АВ-узла.
В. Провоцировать суправентрикулярные пароксизмальные нарушения ритма.
Г. Пpовоциpовать желудочковые паpоксизмальные нарушения pитма.
ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ НА УСВОЕНИЕ МАТЕРИАЛА по теме
«Дифференциальная диагностика и лечение нарушений проводимости сердца»
1. – Г; 2. – В; 3. – А; 4. – А; 5. – Б; 6. – А; 7. – В; 8. – В; 9. – Б; 10. – Г.
Критерии оценки: «Удовлетворительно» - не менее 7 правильных ответов;
«Хорошо» - 8-9 правильных ответов.
«Отлично» - 10 правильных ответов.
Список литературы для подготовки к занятию.
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
9.1. Внутренние болезни: учебник для студ. мед. вузов с компакт-диском: в 2 т./ ред.: Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов Т.1- 2006. - 672 с. (с.307-310, 322-328, 343-347).
9.2. Внутренние болезни Учебное пособие /Ред. Л.Д. Сидорова, Н.Л. Тов. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2005. - 450 с. (с.76-108).
9.3. Внутренние болезни: Учебник для медицинских ВУЗов / Ред. В.С. Моисеев, Н.А. Мухин, А.И. Мартынов, А.С. Галявич – 3-е изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. – Т.1- (с.213-258).
9.4. Внутренние болезни: учебник для студентов мед. вузов: в 2 т./ред. А. И. Мартынов [и др.] Т.1 - 2005. – 586 с. (с.213-258).
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. ЭКГ для врача общей практики: учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / А. Л. Сыркин. - М.: Медицина, 2006. - 176 с.
2. Внутренние болезни: учебник для студ.мед.вузов / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. - М.: Медицина, 2005. - 592 с.
3. Избранные лекции по внутренним болезням / Н. А. Мухин. - М.: Литтерра, 2006. - 240 с.
4. Кардиология: избранные главы [Электронный ресурс]: учебное пособие / сост. С. В. Третьяков, Л. А. Шпагина, Л. Ю. Зюбина. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. - 388 с. 
5. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация / А. В. Струтынский. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 224 с.
6. Электрокардиография: учебное пособие для студентов мед.вузов / В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 320 с.
7. Внутренние болезни: учебник для вузов / Р. И. Стрюк, И. В. Маев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 496 с.
8. Первичные аритмии [Электронный ресурс]: учеб. пособие для студентов 6 курса леч. и пед. фак. / В. А. Шульман, Г. В. Матюшин, С. Ю. Никулина [и др.]; Красноярская медицинская академия. - Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2008. - 101 с.
9. Лекарственные средства [Электронный ресурс]: (перечень рецептов, изучаемых на циклах терапии для самостоят. работы студентам 4-6 курсов, обучающихся по спец. 060101- леч. дело) / сост. О. А. Штегман, Н. Б. Осетрова, Н. Ю. Павлова [и др.]; ред. И. В. Демко [и др.]. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - 34 с.
10. Внутренние болезни: кардиология [Электронный ресурс]: сб. ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 6 курса, обучающихся по спец. 060101 - Лечебное дело / сост. В. А. Шульман, С. Ю. Никулина, Н. В. Аксютина [и др.]. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - 122 с.
11. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник / ред. С.. Рябов. - СПб.: СпецЛит, 2006. - 880 с.
12. Классификации и критерии диагностики внутренних болезней. Учебное пособие / Ред. А.Д. Куимов. – Новосибирск: Сибмедиздат, 2006. - 281с. (с.54-57).