Если во время спуска имеется адекватное равновесие давления в заполненных воздухом полостях тела, то газ в них (по закону Бойля) при подъеме из глубины расширяется, так как окружающее давление при этом уменьшается. Образующийся в результате избыток газа обычно выходит в атмосферу. Однако при наличии препятствия пассажу воздуха расширяющиеся газы растягивают окружающие ткани. Возникающее в результате повреждение известно как баротравма при подъеме и является процессом, противоположным сжатию.
Хотя при такой баротравме повреждение органа слуха и синусов вполне возможно, это случается редко, так как возникновение препятствия пассажу воздуха маловероятно, если при погружении достигается равновесие давления.
Однако может иметь место баротравма среднего уха при подъеме с глубины, или обратное сдавливание, особенно у ныряльщиков с воспалением верхних дыхательных путей, леченным аэрозолями короткого действия, сосудосуживающий эффект которых стирается как только пловец погружается в воду. Аналогично этому во время подъема с глубины может возникнуть головокружение при изменении давления (ГИД), что обусловлено неодинаковой вестибулярной стимуляцией вследствие асимметричного давления в среднем ухе. Хотя ГИД обычно бывает временным явлением, оно может быть достаточно тяжелым и способным вызвать панику. Порой ГИД сохраняется в течение нескольких часов после погружения.
Мы обсудим три типа баротравмы при подъеме. Первый тип может наблюдаться как во время подъема, так и при погружении (хотя чаще при подъеме) и известен как бародонталгия, или (менее точно) «сдавливание зубов». Это осложнение связывают с рядом специфических процессов (например, разрушение пульпы, периодонтальная инфекция, недавняя экстракция зуба и т.п.), хотя оно может быть обусловлено и нарушением равновесия давлений в заполненных воздухом полостях внутри или вокруг зуба. Хотя это осложнение наблюдается редко и обычно проходит спонтанно, пациента с зубной болью, возникшей при погружении под воду, следует направить к дантисту после исключения баротравмы пазухи верхней челюсти.
Другим относительно доброкачественным типом баротравмы при подъеме является желудочно-кишечная баротравма, известная также как аэрогастралгия, или «газ в кишке». Это поражение чаще всего наблюдается у новичков-ныряльщиков (использующих под водой дыхательный аппарат с замкнутым циклом газообмена и более склонных к аэрофагии) и обусловлен расширением газа в просвете кишки по мере снижения окружающего давления при подъеме с глубины. Другие предрасполагающие факторы включают повторное выполнение приема Вальсальвы при наклоненной голове (при этом воздух проталкивается в желудок), потребление напитков, содержащих углекислый газ, прием тяжелой пиши перед погружением в воду (особенно содержащей бобовые или другие вещества, вызывающие метеоризм) или употребление жевательной резинки во время пребывания под водой. К симптомам желудочно-кишечной баротравмы относятся распирание живота, коликообразные боли, отрыжка и метеоризм. Они редко бывают тяжелыми, так как большинство ныряльщиков легко освобождаются от любого избытка газа во время подъема; однако известны и случаи обмороков и шокоподобного состояния. Возможен и настоящий разрыв желудка, однако это наблюдается исключительно редко.
Последним и наиболее серьезным типом баротравмы при подъеме является баротравма легких (БТЛ). При этом могут возникнуть различные повреждения, относимые к синдрому избыточного давления в легких (ИДЛ), или «взорванному легкому» (табл. 1).
Таблица 1. Проявления синдрома избыточного давления в легких
1. Пневмомедиастинум
2. Подкожная эмфизема
3. Пневмоперикард
4. Пневмоторакс
5. Интерстициальная эмфизема легких
6. Пневмоперитонеум
7. Газовая эмболия
8. Головной мозг
9. Сердце
10. Внутренние органы
Экипировка ныряльщика или водолаза предусматривает подачу сжатого газа с тем же давлением, как давление окружающей среды, например на глубине около 10 м водолаз дышит газом под давлением 2 атм. Следовательно, во время подъема сжатый газ будет расширяться (по закону Бойля) и водолаз должен выпустить расширяющийся газ из легких, иначе он разорвет легкие и устремится в окружающие ткани. Масштабы повреждения зависят от локализации и количества вырвавшегося газа. Явные симптомы могут появиться сразу же после всплытия или несколько часов спустя. Наиболее частыми формами ИДЛ являются подкожная и медиастинальная эмфизема. Через несколько часов после погружения у пострадавшего обычно наблюдаются постепенно увеличивающаяся осиплость голоса, вздутие шеи и боль за грудиной. Могут также присутствовать диспноэ, дисфагия, синкопе и другие симптомы. Для постановки диагноза обычно достаточно анамнестических данных, хотя для уточнения локализации газа и исключения пневмоторакса показана рентгенография.
Серьезную опасность представляет возникновение пневмоторакса во время пребывания под водой. Газ из плевральной полости не может быть выпущен в окружающее пространство, что, вероятнее всего, приведет к напряженному пневмотораксу во время подъема и к обмороку, шоку или потере сознания при всплытии на поверхность.
За исключением пневмоторакса, при котором может потребоваться аспирация воздуха через пункционную иглу или торакоцентез и дренирование плевральной полости, лечение неосложненного синдрома избыточного давления в легких обычно предполагает только наблюдение, покой и (иногда) дополнительное введение кислорода. Рекомпрессия необходима только в крайне тяжелых случаях.
Воздушная эмболия
Наиболее опасным осложнением БТЛ является воздушная эмболия. Действительно, дисбарическая воздушная эмболия (ДВЭ) является одним из наиболее драматичных и серьезных повреждений, связанных с погружением под воду, и служит главной причиной смерти и инвалидности среди спортсменов-подводников.
ДВЭ обусловлена попаданием пузырьков газа в систему кровообращения через поврежденные легочные вены. После прохождения через сердце пузырьки газа оказываются в небольших артериях, препятствуя циркуляции крови. Проявление эмболии зависит от локализации окклюзии сосудов и от стороны поражения. Даже незначительное количество газа в сосудистом русле легких может иметь гибельные последствия.
ДВЭ обычно возникает сразу же после всплытия водолаза на поверхность, когда высокое внутрилегочное давление, обусловленное чрезмерным расширением легких, снижается, что обеспечивает возвращение крови, содержащей пузырьки воздуха, к сердцу. Хотя классически в анамнезе отмечаются быстрый подъем водолаза на поверхность из-за истощения запаха воздуха, в связи с паникой или иными экстренными обстоятельствами, это не всегда бывает именно так; у некоторых ныряльщиков локализованное чрезмерное раздувание легких может быть обусловлено и локальным повышением эластичности легких.
Наблюдаемые проявления ДВЭ обычно драматичны. Могут иметь место окклюзия коронарных артерий и остановка сердца, хотя головной мозг является наиболее часто поражаемым органом. Для острого приступа типичны неврологические проявления: моно- и мультиплегия, локальный паралич, сенсорные расстройства, потеря зрения и слуха, головокружение, спутанность сознания, судороги или афазия. Асимметричная мультиплегия наблюдается особенно часто, поэтому дифференциация ДВЭ тяжелого неврологического заболевания, связанного с декомпрессией, нередко бывает невозможной. В случае внезапной потери сознания на поверхности всегда следует предполагать воздушную эмболию до тех пор, пока не будет доказана иная патология. Кровохарканье отмечено только в 2 из 42 описанных случаев. Другие клинические находки, такие как визуализация пузырьков воздуха в артериях сетчатой оболочки или признак Либермейстера (резко очерченный участок бледности языка), чрезвычайно редки.
У некоторых пациентов с очень тяжелыми начальными неврологическими симптомами отмечается быстрое спонтанное улучшение. Механизм спонтанного излечения неясен. Тем не менее, таких пациентов следует направлять для проведения рекомпрессии, поскольку даже едва уловимые дисбарические повреждения без специального лечения могут стать необратимыми. До рекомпрессии надо обязательно исключить пневмоторакс.
Литература
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ. / Под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. – М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год