Санкт-Петербург
В учебном пособии на современном уровне изложены актуальные вопросы патологической анатомии боевых поражений и их осложнений. Пособие наглядно показывает, что современная боевая патология, даже в условиях локальных войн или вооруженных конфликтов, крайне тяжела, а структура безвозвратных и санитарных потерь многолика.
Пособие предназначено для слушателей и курсантов всех факультетов Военно-медицинской академии, слушателей военно-медицинских институтов, а также патологоанатомов и клиницистов различного профиля, включая организаторов медицинской службы.
Учебное пособие создано коллективом сотрудников кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова: доктором медицинских наук профессором С. А. Повзуном, кандидатом медицинских наук доцентом С. М. Герасимовым, доктором медицинских наук профессором Н. Д. Клочковым, кандидатом медицинских наук В. И. Коваленко, кандидатом медицинских наук доцентом М. В. Рогачёвым, кандидатом медицинских наук В. П. Румакиным, доктором медицинских наук профессором В. С. Сидориным, доктором медицинских наук профессором И. В. Тимофеевым, кандидатом медицинских наук В. С. Чирским, кандидатом медицинских наук доцентом В. М. Шипиловым, кандидатом медицинских наук доцентом А. К. Юзвинкевичем.
Р е ц е н з е н т — доктор медицинских наук профессор И. М. Самохвалов.
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ,
СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ И ТЕРМИНОВ
АД — артериальное давление
БОВ — боевые отравляющие вещества
ГБ — госпитальная база
ГВМУ — Главное военно-медицинское управление
КИЛИ — комиссия по изучению летальных исходов
МЛФ — медицинская лаборатория (фронта)
МО — Министерство обороны
НПС — непосредственная причина смерти
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОЛБ — острая лучевая болезнь
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПечН — острая печеночная недостаточность
ОСН — острая сердечная недостаточность
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПАЛ — патологоанатомическая лаборатория
ПАО — патологоанатомическое отделение
ПХО — первичная хирургическая обработка
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ТБ — травматическая болезнь
ХЛБ — хроническая лучевая болезнь
ЦВМУ — Центральное военно-медицинское управление
ЦНС — центральная нервная система
Введение
Нестабильность внутриполитической жизни многих государств, нарастание числа вооруженных конфликтов с масштабным применением различных боеприпасов, сложная криминогенная обстановка, большое количество террористических актов, многочисленные природные катаклизмы, рост числа техногенных катастроф с выбросом отравляющих веществ, качественное изменение структуры травматизма в сторону увеличения доли множественной, сочетанной и комбинированной патологии привели к возрастанию актуальности изучения боевых поражений и к необходимости создания нового учебного пособия по патологической анатомии боевых поражений и их осложнений.
Данное учебное пособие является четвертым изданием учебного пособия «Патологическая анатомия боевых травм и их осложнений», впервые созданного по инициативе профессора А. Н. Чистовича коллективом профессоров и преподавателей кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии в 1958 году. Со времени выпуска третьего его издания в 1981 году под редакцией профессора А. К. Агеева значительно изменились представления о характере и механизмах возникновения боевых поражений и их осложнений, которые сформировались на основе опыта военных патологоанатомов, полученного при обеспечении боевых действий в Афганистане и Чечне. В частности, разработана современная концепция патогенеза и морфогенеза травматической болезни у раненых. Уточнены задачи патологоанатомической работы в военное время как составной части лечебно-эвакуационного обеспечения войск в соответствии с существующей военно-медицинской доктриной, приведена современная организационно-штатная структура патологоанатомических учреждений, дан перечень комплектно-табель-ного, инвентарного и расходного имущества этих учреждений.
В пособии также освещены вопросы статистического анализа летальных исходов на поле боя и этапах медицинской эвакуации, базирующиеся на таких понятиях, как основная (начальная) причина смерти, непосредственная причина смерти, тип терминального состояния. На этой основе рассмотрены принципы клинико-анатомического и танатологического анализа летальных исходов, лежащие в основе формулирования патологоанатомического диагноза у раненых.
В процессе написания основных разделов учебного пособия использован большой фактический материал, обобщенный в кандидатских и докторских диссертациях авторов (С. А. Повзуна, В. С. Сидорина, И. В. Тимофеева, В. М. Шипилова, А. К. Юзвинкевича, М. В. Рогачёва).
Пособие предназначено для слушателей и курсантов Военно-медицин-ской академии и военно-медицинских институтов, для клиницистов различного профиля, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов и врачей — организаторов медицинской службы.
I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ
1.1. О р г а н и з а ц и я п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о й
р а б о т ы в в о е н н о е в р е м я
1.1.1. О б щ и е п о л о ж е н и я
Патологоанатомическая работа в военное время является важной составной частью лечебно-эвакуационных мероприятий /91, 92/. Она направлена на совершенствование лечебно-диагностического процесса. Проведение патологоанатомической работы осуществляется силами штатных патологоанатомических учреждений. В отдельных случаях к проведению вскрытий привлекают врачей, имеющих специализацию по патологической анатомии или судебной медицине.
Основными задачами патологоанатомической работы в военное время являются: анализ основных причин смерти, непосредственных причин и механизмов смерти раненых и больных на этапах медицинской эвакуации и поле боя; выявление дефектов в оказании медицинской помощи и их причин; анализ эффективности индивидуальных и коллективных средств защиты; анализ характера поражающего действия оружия, применяемого противником; изучение особенностей течения болезней в военное время в условиях конкретного театра военных действий; разработка предложений по повышению качества лечебно-эвакуационных мероприятий; повышение уровня профессиональной подготовки врачебного состава.
Основные мероприятия, выполняемые патологоанатомической службой для решения указанных задач, следующие: проведение вскрытий раненых и больных, умерших на этапах медицинской эвакуации с клинико-анатомическим анализом летальных исходов; проведение вскрытий павших на поле боя; оформление протоколов патологоанатомических вскрытий; выполнение гистологических исследований биопсийного, операционного и секционного материалов; обобщение данных по выявленным дефектам в оказании медицинской помощи; участие в организации и проведении клинико-анатомических конференций, в заседаниях комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ); участие в научно-практических конференциях, проводимых медицинской службой; составление и передача по команде отчетов и донесений о проделанной работе.
Руководство деятельностью военных патологоанатомических учреждений по специальным вопросам осуществляет Главный патологоанатом МО РФ — начальник Центральной патологоанатомической лаборатории (ЦПАЛ). Патологоанатомическое вскрытие в военное время проводится в полном объеме, с эвисцерацией по Шору. По его результатам оформляется протокол вскрытия.
В крупномасштабной войне штатные патологоанатомические учреждения дислоцируются в зоне боевых действий и перемещаются вместе с войсками. Патологоанатомы, в силу своих ограниченных возможностей, проводят выборочные вскрытия, отвечая на конкретные вопросы, поставленные руководством медицинской службы. Медицинские свидетельства о смерти после вскрытий патологоанатомы не выписывают, извещения о смерти отправляют представители командования. Трупы подвергают захоронению в братских могилах, которые обозначают памятными знаками с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества, даты рождения умершего, номера воинской части.
В локальной войне (вооруженном конфликте) специальные команды доставляют трупы в военные патологоанатомические учреждения, где патологоанатомы производят вскрытия всех трупов. После вскрытия патологоанатом выписывает медицинское свидетельство о смерти, выдаваемое представителям воинской части, военного комиссариата или родственникам. Трупы доставляют для захоронения по месту призыва или, по желанию родственников, в иное место. В локальной войне (вооруженном конфликте) медицинские свидетельства о смерти без проведения полного вскрытия (на основании наружного исследования трупов) выписываются только при смерти военнослужащего на поле боя в случаях: несовместимого с жизнью массивного разрушения тела (его частей), обширного термического воздействия, множественных (более трех) пулевых (осколочных) ранений головы и туловища, массового поступления тел погибших. Врачам других специальностей выписывать медицинские свидетельства о смерти на основании наружного осмотра трупов запрещено.
Все случаи смерти в военно-лечебных учреждениях подлежат обязательному изучению на заседаниях КИЛИ. На этих же заседаниях разбираются случаи смерти на догоспитальном этапе, в которых, по мнению патологоанатома, допущены грубые дефекты в оказании медицинской помощи. На клинико-анатомических конференциях в военно-лечебных учреждениях рассматриваются демонстративные летальные исходы с типичными дефектами в оказании медицинской помощи. Патологоанатомов могут (в соответствии с законами РФ) привлекать к проведению судебно-медицинских экспертиз.
1.1.2. А н а л и з д е ф е к т о в в о к а з а н и и м е д и ц и н с к о й п о м о щ и
Важная сторона деятельности военного патологоанатома — выявление дефектов в оказании медицинской помощи раненым, пораженным и больным. Обобщенные данные, полученные при анализе дефектов, позволяют руководству медицинской службы в ходе боевой операции провести организационные мероприятия по улучшению лечебно-эвакуационного обеспечения.
Под дефектами в оказании медицинской помощи следует понимать факты бездействия или ошибочного действия медицинских работников с нарушением требований руководящих документов, регламентирующих медицинскую деятельность, выразившиеся в неоказании или неправильном оказании медицинской помощи, в неправильной диагностике или неправильном проведении лечебных, эвакуационных и других медицинских мероприятий при отсутствии прямого умысла причинения вреда раненому (больному).
Дефекты имеют объективные и субъективные причины, они подлежат обязательному обсуждению на заседаниях комиссии по изучению летальных исходов. В каждом случае выявленного дефекта патологоанатом определяет сущность дефекта, его причину, влияние на исход ранения (заболевания), а также устанавливает личность специалистов, допустивших дефект. Характер дефектов в оказании медицинской помощи определяется ее содержанием на различных этапах оказания медицинской помощи. По этапам оказания медицинской помощи все дефекты делятся на догоспитальные и госпитальные.
Под догоспитальным периодом (этапом) понимают период нахождения раненого (пострадавшего, больного) в зоне ответственности войскового звена медицинской службы: на поле боя, в расположении воинских частей, а также в их медицинских подразделениях — медицинских пунктах. Основные виды медицинской помощи в догоспитальном периоде — первая помощь, доврачебная помощь и первая врачебная помощь. Этими видами медицинской помощи определяется содержание лечебно-эвакуационных мероприятий, включающих вынос раненых (пораженных) с поля боя, устранение угрожающих жизни ближайших последствий ранений (поражений, заболеваний), предупреждение развития осложнений, подготовку нуждающихся к дальнейшей эвакуации по назначению.
Под госпитальным периодом (этапом) в военное время понимают период нахождения раненого в медицинских воинских частях — отдельных медицинских ротах (омедр), отдельных медицинских батальонах (омедб), отдельных медицинских отрядах (омо), медицинских отрядах специального назначения (МОСН), в гарнизонных (армейских) военных госпиталях (ВГ), в госпиталях госпитальных баз фронта (ВГ ГБФ), в госпиталях тыла страны. В медицинских воинских частях оказывают квалифицированную, и, начиная с ВГ ГБФ, специализированную медицинскую помощь. В госпитальном периоде осуществляется система медицинских мероприятий, направленных на излечение раненых (пораженных, больных), восстановление структуры и функции пораженных органов и систем организма, а также медицинскую реабилитацию с целью восстановления их бое- и трудоспособности. Перечень дефектов в оказании медицинской помощи и причин, их обусловливающих, в войсках и медицинских воинских частях в военное время приведен в приложении 1.
1.1.3. Ш т а т н ы е п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и е у ч р е ж д е н и я
Штатными учреждениями патологоанатомической службы фронта являются следующие:
1. ПАО МЛФ —патологоанатомическое отделение в составе патологоанатомического отдела медицинскойлаборатории (фронта) — специальной медицинской воинской части во фронте, выполняющей судебно-медицинские и патологоанатомические исследования.
2. ПАЛ УГБ —патологоанатомическая лаборатория в составе управления госпитальной базы фронта.
1.1.3.1. П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о е о т д е л е н и е
м е д и ц и н с к о й л а б о р а т о р и и (ф р о н т а) — ПАО МЛФ
В медицинской лаборатории (фронта) — МЛФ (рис. 1) в составе патологоанатомического отдела предусмотрено развертывание четырех патологоанатомических отделений (ПАО), из них подвижных — три и стационарных — одно.
| УПРАВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||
| Начальник лаборатории — главный судебно-медицинский эксперт фронта Заместитель начальника лаборатории — главный патологоанатом фронта Медицинский статистик Делопроизводитель-машинистка | ||||||||||||||||||||
| Отдел судебно-медицинской экспертизы | Патологоанатомический отдел | |||||||||||||||||||
| Начальник отдела Заместитель начальника отдела Итого | 2/0 | Начальник отдела Заместитель начальника отдела Итого | 2/0 | |||||||||||||||||
| Отделение судебно-медицинской экспертизы — 4 | Отделение криминалистики — 1 | Биологическое отделение — 1 | Патологоанатомическое отделение — 4 | |||||||||||||||||
| Начальник отделения Врач-специалист Химик-аналитик Лаборант СМО Санитар (морга) Итого | 20/0 | Начальник отделения Старший врач- специалист Врач-эксперт Лаборант СМО Лаборант Фотограф Итого | 4/2 | Начальник отделения Врач- специалист Лаборант СМО Лаборант Итого | 3/1 | Начальник отделения Врач-специалист Лаборант ПАО Санитар (морга) Итого — | 18/0 | |||||||||||||
| Вооружение и техника | Отделение материального обеспечения | Личный состав | ||||||||||||||||||
| Автоматы (АК-74, АКМ) Пистолеты ПМ Электростанция ГКТВ | Начальник отделения Начальник электростанции Старший водитель Электрик-моторист Водитель Повар Итого | 14/0 | Офицеры Сержанты Солдаты Работники МО Итого | |||||||||||||||||
| Автомобильная техника | Медицинский состав | |||||||||||||||||||
| Легковые: «УАЗ-469» («ГАЗ-69») Грузовые: «ГАЗ-66» («СУМПАЛ-01») «ЗИЛ-130» Автоприцепы типа ГПН-2М | Судебно-медицинские эксперты Патологоанатомы Лаборанты СМО Лаборанты ПАО Медицинский статистик Санитары (морга) Итого | |||||||||||||||||||
Рис. 1. Структурно-функциональные подразделения, вооружение и техника медицинской лаборатории (фронта)
Организационно-штатная структура ПАО МЛФ следующая: начальник (патологоанатом) — 1, врач-специалист (патологоанатом) — 1, лаборант (лаборант-гистолог) — 2, в стационарном ПАО МЛФ имеются также 2 санитара.
Для выполнения профессиональных задач одно ПАО развертывают стационарно в составе патологоанатомического отдела МЛФ, подвижные ПАО МЛФ прикомандировывают к военно-лечебным учреждениям соответствующих эвакуационных направлений. Начальник военно-лечебного учреждения обеспечивает развертывание подвижного ПАО МЛФ, размещение и питание личного состава, выделение вспомогательного персонала из команды выздоравливающих, проведение заседаний КИЛИ, клинико-анатомических конференций с разбором предлагаемых начальником ПАО МЛФ случаев смерти.
ПАО МЛФ оснащены комплектами «ПА» — патологоанатомическим (приложение 2) и «ПВ» — патологоанатомическим выездным (приложение 3). Каждому из подвижных ПАО МЛФ придана «СУМПАЛ-01» — передвижная судебно-меди-цинская и патологоанатомическая лаборатория /107/, предназначенная для проведения судебно-медицинских и патологоанатомических исследований (рис. 2).
Рис. 2. Передвижная судебно-медицинская и патологоанатомическая лаборатория «СУМПАЛ-01»
в походном состоянии: автомобиль
«Газ-66-05»
с фургоном К-66 и автомобильный
прицеп ИАПЗ-738
В «СУМПАЛ-01» входят: лаборатория в кузове фургона К-66 на шасси автомобиля ГАЗ-66-05; секционное отделение в палатке, развёртываемой путём соединения с кузовом-фургоном; хозяйственно-энергетическое отделение в металлическом кузове-фургоне на шасси автоприцепа ИАПЗ-738. Оборудование «СУМПАЛ-01»: микроскоп бинокулярный МБС-2; два микроскопа МБИ-3; микротом замораживающий; два секционных набора НС-2 (приложение 4); магнитофон; установка репродукционная; прибор для ночных работ; фотоаппаратура; осветители; набор реактивов и фотоматериалов; секционные и лабораторные столы; ёмкости с водой; переговорное устройство; дегазационный комплект; комплекты ПЧО; отопительно-вентиляционные установки. Время развёртывания (свёртывания) лаборатории силами четырёх человек — до 40 мин.
Тактические возможности «СУМПАЛ-01» в течение 1 месяца работы
1. В качестве патологоанатомического отделения — не менее 300 вскрытий трупов с гистологическим исследованием органов.
2. В качестве судебно-медицинского отделения — не менее 30 вскрытий трупов, 300 обследований живых лиц, 5 обследований мест происшествия, 5 трассологических и баллистических исследований вещественных доказательств, 25 обработок фотоплёнок, 200 чёрно-белых фотографий.
Прочие возможности лаборатории: хранение гистологического архива; хранение и транспортировка биологических объектов для дальнейших исследований, в том числе частей внутренних органов для 4 полных судебно-химичес-ких анализов; размещение пяти человек для отдыха и сна в лежачем положении; обеспечение длительного передвижения в сложных дорожных условиях четырёх человек в сидячем положении.
1.1.3.2. П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к а я л а б о р а т о р и я
у п р а в л е н и я г о с п и т а л ь н о й б а з ы — ПАЛ УГБ
В госпитальной базе фронта имеется патологоанатомическая лаборатория — подразделение в составе управления госпитальной базы (ПАЛ УГБ). Организационно-штатная структура ПАЛ УГБ следующая: начальник (патологоанатом) — 1; врач-специалист (патологоанатом) — 2; лаборант (лаборант-гистолог) — 3. Из батальона обеспечения придаются военнослужащие для работы санитарами и медицинскими регистраторами. ПАЛ УГБ оснащена комплектами «ПА» и «ПВ», люминесцентным микроскопом, замораживающим микротомом, двумя санными микротомами, другим имуществом (приложение 5). ПАЛ УГБ обычно размещают рядом с госпиталями хирургического профиля и развертывают три функциональных подразделения: прозекторскую, гистологическую лабораторию (в палатках УСТ или УЗ, оборудованных печкой для обогрева в зимнее время) и морг (в палатке УСТ, не оборудованной печкой).
В прозекторской на трех секционных столах (рис. 3) патологоанатомы с помощью санитаров и медицинских регистраторов производят патологоанатомические исследования и оформление протоколов вскрытия.
Рис. 3. Патологоанатомы в прозекторской, развернутой в палатке УЗ
Солдат-санитаров предварительно обучают методикам извлечения органокомплекса, зашивания трупа и проведения его туалета. Медицинские регистраторы в процессе проведения патологоанатомами вскрытий непосредственно у секционного стола под диктовку записывают текст протокола вскрытия.
В гистологической лаборатории (рис. 4) три лаборанта-гистолога изготавливают микропрепараты. При необходимости оформления фототаблиц для протоколов вскрытий часть палатки отгораживают под фотолабораторию.
Рис. 4. Лаборанты-гистологи в гистологической лаборатории изготавливают микропрепараты
Морг предназначен для временного хранения трупов (рис. 5) на носилках, размещенных в станках Павловского.
Рис. 5. В палатке УСТ развернут морг для временного хранения трупов на носилках, размещенных в станках Павловского
Тактические возможности ПАЛ УГБ
1. Один патологоанатом при 16-часовом рабочем дне с помощью санитаров и медицинского регистратора может произвести от 5 до 6 патологоанатомических исследований с оформлением протоколов вскрытия.
2. Гистологическое исследование секционного, биопсийного и операционного материалов — выборочное. Микропрепараты изготавливают методом заморозки или методом заливки в парафин с окраской гематоксилином и эозином.
Таким образом, при наличии трех патологоанатомов, трех лаборантов-ги-стологов, четырех санитаров и трех медицинских регистраторов за 16-часовой рабочий день в ПАЛ УГБ может быть произведено до 18 патологоанатомических вскрытий с оформлением протоколов, а также выборочное гистологическое исследование секционного, операционного и биопсийного материалов.