I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество больного: Гордиенко Наталья Петровна
2. Пол: женский
3. Возраст (дата рождения): 27.01.1950г.
4. Домашний адрес: г. Новосибирск ул. Доватора 13 кв 45
5. Профессия: музыкант вокалист
6. Место работы: пенсионерка
7. Дата поступления в стационар: 28.09.18г
8. Дата начала курации: 16.10.18г
9. Диагноз лечебно-профилактического учреждения, направившего больного: Истинная экзема стадия обострения
10. Исход болезни: выздоровление
11. Число проведенных в стационаре койко-дней/дней курации: 19
II. Жалобы больного (на момент курации)
Основными жалобами больного являются: появление высыпаний на коже кистей, зуд, боль, жжение. Характер зуда: приступообразный, преобладание в дневное время, интенсивность слабая.
Общими симптомами являются: повышение температуры тела, потливость, общая слабость, изменение цвета кожи.
III. История настоящего заболевания
Anamnesis morbi
Считает себя больной в течение 2 ух лет. Впервые зуд возник на коже пальцев обеих рук, но через некоторое время процесс саморазрешился. Впоследствие, при обострении процесса смазывала очаг «Санафланом» и зуд уменьшался. За медицинской помощью не обращалась. Пациентка отмечает обострение процесса в осенне-весенний период.
IV. История жизни
Anamnesis vitae
Родилась в г. Новосибирске, 27. 01. 1950г. Росла и развивалась нормально, в школу пошла вовремя.
Жилищно-бытовые условия. Питание регулярное, качественное, в домашних условиях. Часто бывала на воздухе.
Трудовой анамнез. На данный момент пенсионерка, проработала в медицинской сфере санитаркой 17 лет.
Перенесённые заболевания. В детстве перенесла ветрянку и корь. Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты и другими вирусные инфекции отрицает.
Наследственность. В семье заболеваний, имеющих наследственную предрасположенность не выявлено.
Эпидемиологический анамнез. Контактов с инфекционными больными, укусов насекомых, грызунов не выявлено. За последние 2 месяца в отъезде не была.
Привычные интоксикации: не курит, не пьет. Наркотики не употребляет.
Аллергологический анамнез. Аллергии на пищевые продукты и лекарственные средства не выявлено.
V. Общий статус
Status presens communisт
Кожные покровы телесной окраски, эластичность кожи не снижена, тургор ткани сохранен, влажность обычная, отёков, сыпей, папул, пустул нет. Пигментации и депигментации не выявлено. Нарушений волосяного покрова, ногтевой пластины не выявлено. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.
Лимфатические узлы. Затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные не пальпируются.
Мышечная система: болезненности при пальпации нет, тремора в руках и ногах не наблюдается.
Костно-суставная система: кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей без деформаций, искривлений. Фаланги пальцев не изменены. Болезненности при пальпации и перкуссии нет. Конфигурация суставов обычная, припухлостей и деформаций в области суставов нет. Гиперемии кожи, местного повышения температуры нет. Объем активных и пассивных движений в суставах не ограничен. Болезненности при ощупывании и движениях нет. Хруста, флюктуации нет.
Сердечно-сосудистая система. В области сердца сердечного горба, верхушечного толчка, сердечного толчка и других патологических пульсаций не выявлено.
В пяти классических точках аускультации выслушивается ясные, ритмичные, чистые тоны сердца. Расщепления тонов, патологических шумов, шума трения перикарда, ритмов «перепела» и «галопа» не выявлено. ЧСС — 60 сокр/мин. Ритм правильный. Пульс 60 уд. в мин., артериальное давление 130 90 мм рт. ст.
Дыхательная система. Число дыхательных движений 16 в минуту. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и спереди — в области рукоятки грудины, сзади — по околопозвоночным линиям на уровне 3, 4 грудных позвонков. Побочных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.
Органы брюшной полости: язык розового цвета, без налета. Живот не увеличен, симметричен, при пальпации безболезненный. Напряжения мышц брюшной стенки не выявлено. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.
Органы мочевыделения: симптом Пастернацкого с двух сторон отрицателен. Диурез нормальный.
Центральная нервная система: сознание ясное, интеллект нормальный. Нарушения сна, речи не выявлено. Координация движений не нарушена, походка свободная.
Эндокринная система. Нарушения роста не выявлены. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует. Щитовидная железа неувеличена, поверхность гладкая. Вторичные половые признаки развиты нормально.