СЛАЙД 1Модуль 1. Общая дерматология. ТЕМА: Первичные и вторичные морфологические элементы кожных сыпей.

СЛАЙД 2 Цель: Знать: классификацию первичных и вторичных морфологических элементов, характеристики и разновидности каждого из элементов, симптомы и феномены, характерные для различных кожных и венерических заболеваний

Уметь: правильно определять характер поражения кожи, локализацию и распространенность патологического процесса, первичные и вторичные морфологические элементы и их характеристики.

Ознакомиться: с клиническими примерами заболеваний, для которых характерен тот или иной вид сыпи.

СЛАЙД 3 Дерматологи при распознавании болезней всегда придавали исключительно важное значение анализу сыпей. Кожная сыпь состоит из отдельных составных частей, которые называются морфологическими элементами, или эффлоресценции (Florens-цветущий) Высыпания на коже – экзантема, на слизистых – энантема. Главным критерием диагностики кожных и венерических заболеваний является анализ морфологических элементов. Морфологические элементы являются азбукой дерматологии.

Первичные элементы представлены высыпаниями, которые появились первично в результате патологического процесса в коже. Вторичные элементы являются результатом естественной эволюции первичных элементов сыпи вследствие их обратного развития. ПРИМЕР: натерли туфли- пузырь – эрозия.

СЛАЙД 4 Различают 8 первичных морфологических элементов: пятно (macula), узелок (papula), бугорок (tuberculum), узел (nodus), волдырь (urtica), пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula).

Различают 10 вторичных морфологических элементов: дисхромия (dischromia), чешуйка (squama), корка (crusta), эрозия (erosio), ссадина (excoriatio), трещина (fissura, rhagades), язва (ulcus), рубец (cicatrix), лихенификация (lichenificatio), вегетация (vegetatio).

СЛАЙД 5 Первичные элементы сыпи проявляются на видимо неизмененной коже и слизистых оболочках и подразделяются на 2 группы: пролиферативные (пятно, узелок, бугорок, узел) и экссудативные (волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок).

СЛАЙД 6 Также ПМЭ подразделяются на полостные (пузырек, пузырь, гнойничок) и бесполостные (узелок, бугорок, узел, волдырь). Волдырь экссудативные, но бесполостной. Пятно обособлено от классификации.

СЛАЙД Вторичная Гипо и гиперпигментация, Вторичное пятно – нарушение пигментации кожи, возникающее вследствие разрешения морфологических элементов сыпи.

СЛАЙД К вторичным дисхромиям относятся: вторичная лейкодерма, вторичная гиперпигментация. Вторичные гиперпигментированные и депигментированные пятна остаются после исчезновения сосудистых пятен и папул. После бугорков и гумм остается пигментация рубца либо пигментация вокруг рубца, СЛАЙД после пузырьков и пустул – слегка пигментированное пятно.

СЛАЙД Чешуйка («сквама») – отторгнувшиеся клетки рогового слоя эпидермиса, потерявшие связь между собой. Видимое на глаз отторжение чешуек называется шелушением.

Шелу­шение, может быть как при нормальной, так и при патологически измененной коже. В связи с этим различают шелушение физиологическое и шелушение патологическое. Физиологическое шелушение происходит постоянно, оно мало или совершенно незаметно. Патологическое шелушение отчетливо выражено, оно может быть интенсивным и обиль­ным, например, при псориазе.

Различают шелушение:

Отрубевидное (отрубевидный лишай), пластинчатое (крупнопластинчатое - ихтиоз, мелкопластинчатое - псориаз), листовидное (листовидная пузырчатка).

СЛАЙД Отрубевидный (Разноцветный) Лишай характеризуется пятнами невоспалительного характера, розово-коричневого цвета, склонными к периферическому росту и слиянию. На поверхности высыпаний имеется отчетливое отрубевидное шелушение, которое усиливается при поскабливании (Симптом Бенье)

СЛАЙД Цвет чешуек бывает от блестяще-белого до бу­ровато-желтого и даже серо-черного цвета в за­висимости от наличия пигмента, кожного сала, пыли, пота. При вульгарном псориазе серебристо-белый оттенок чешуек возникает вследствие отражения света при соприкосновении воздуха с кератином между слоями чешуек.

СЛАЙД Чешуйки образуются на месте первичных морфологических элементов сыпи воспалительного характера (пятна, узелки, бугорки) или являются основным симптомом за­болевания (ихтиоз).

СЛАЙД Гистологическая картина при шелушении представлена дистрофическими изменениями на некоторых участках эпидермиса и сопровожда­ется нарушением кератинизации в виде гипер­кератоза и паракератоза (в роговом слое-клетки с ядрами), а также воспалительны­ми изменениями в дерме.

Слайд

Корка (ctusta) образуется в результате высыхания экссудата полостных элементов (содержимого пузырьков, пузырей и гнойничков), а также отделяемого язв после бугорков, гумм и злока­чественных опухолей.

Различают серозные корки, медово-желтые (состоят в ос­новном из фибрина, среди волокон которого находится небольшое количество лейкоцитов и деструктивно измененных клеток эпидер­миса), гнойные, серо-зеленые (пронизаны большим количе­ством нейтрофильных лейкоцитов) и кровя­нистые=геморрагические, различного тона коричневые (находится большое количество гемолизированных эритроцитов среди масс фибрина, лейкоцитов и распадающихся эпидермальных клеток), также смешанные в зависимости от экссудата

Корки могут быть тонкими (стрептококковое импетиго), плоскими, толстыми (сифилитичес­кая рупия), слоистыми (вульгарное стрептостафилококковое импетиго), плотными (вульгарная эктима, рупиоидный псориаз, гангренозная пиодермия), рыхлыми.

СЛАЙД Чешуйки следует отличать от корок, которые представляют собой высохший на поверхности кожи серозный материал. Различать чешуйки и корки важно, поскольку для этих двух элементов дифференциальный диагноз будет абсолютно разным. В тех случаях, когда серозный экссудат, пропитывая эпидермис, склеивает наслаивающиеся на его поверхность чешуйки, образуются корки-чешуйки.

СЛАЙД

Эрозия

Эрозия (erosio) — это дефект кожи в пределах эпидермиса, который образуется в результате обратного развития пузырьков, пузырей, поверхностных пустул (или от­торжения эпидермиса от подлежащей дермы под влиянием разнообразных воздействий).

У эрозии дно и края на одном уровне (например, эрозия после мозоли)

Эрозии повторяют величину и форму предшествовавшего первичного элемента. Эрозии могут появляться также первично во время расчесов (экскориаций) при механических раздражениях эпидермиса, а также вследствие мацерации и трения соприкасающихся поверхностей эпидермиса (внутренняя поверхность бедер, пахово-бедренные складки). Эрозии
возникают на поверхности воспалительных папул (эрозивные папулы при сифилисе) или на фоне ограниченного инфильтрата (эрозивный твердый шанкр: особенности – инфильтрат в основании, без первичного элемента, четкие, ровные границы, безболезненный). Дно эрозии обычно ярко-красного цвета, иногда покрыто серозным отделяемым (объясняется тем, что через межклеточные канальцы в эро­зию просачивается тканевая серозная жидкость. Эрозии при экземе, соединенные межклеточными канальцами с воспален­ными кровеносными и лимфатическими сосудами дермы, обильно отделяют серозную жидкость. Такие эрозии получи­ли наименование серозных или экзематозных колодцев (микроэрозии). При заживлении эрозии не оставляют рубцов (Эрозии при истинной (акантолитической) пу­зырчатке теряют способность к заживлению: возникают обширные эрозивные поверхности).

СЛАЙД

Язва (ulcus) – это глубокий дефект ткани в пределах собственно кожи, подкожной клетчатки и глубже расположенных тканей. Язвы развиваются в результате распада первичных инфильтративных элементов в глубоких отделах дермы – бугорков, гумм, узелков, глубоких пустул, злокачественных опухолей, некроза при трофических и микроциркуляторных нарушениях. Язвы заживают рубцом. Язвы неглубокие (сосочковый слой дермы), глубокие (до гиподермы)

Причиной язв конечностей могут быть липоидный некробиоз, гангренозная пиодермия, злокачественные опухоли кожи, хроническая венозная недостаточность, артериальная гипоперфузия (преимущественно у курильщиков и больных диабетом).

Язвы имеют разную величину, форму и глубину. Остро развивающиеся язвы небольших размеров. Язвы при хронических патологических процессах (варикозные язвы, гуммы, хроническая язвенная пиодермия) отличаются значительными размерами. Язвы имеют круглую, резко отграниченную форму (язвенный твердый шанкр, изъязвившиеся гуммы, некоторые типы базалиом кожи) или фестончатые очертания (варикозные язвы, язвенные формы туберкулезной волчанки). Края язвы бывают подрытыми (колликвативный туберкулез кожи, некоторые формы пиодермии, глубокие микозы), отвесными (сифилитическая гумма), блюдцеобразными (язвенный твердый шанкр), мягкими (колликвативный туберкулез кожи), плотными (раковые язвы, варикозные язвы), валикообразными (плоскоклеточный рак, изъязвившаяся кератоакантома, распадающаяся опухоль грибовидного микоза). Дно язвы может быть ровным, гладким (твердый шанкр, мягкий шанкр), неровным, извилистым (колликвативный туберкулез, карбункул), кратероподобным (сифилитическая гумма). Язвенный твердый шанкр – исключительно ровные края, овальная форма, отсутствие болезненности, воспаления. ТБЦ- язва иной окраски, выраженная воспалительная реакция, форма неправильная, края подрыты, болезненность, кровоточащая язва.

Рубец (cicatrix) образуется в результате заживления язв и представляет собой грубоволокнистые соединительнотканные разрастания с разрушением дермы и нередко подлежащих тканей. Рубцы развиваются на месте ожогов, изъязвлений, глубоких пустул, бугорков, узлов (рис.  5). Рубцы могут формироваться сухим путем, без предшествующего изъязвления, в результате замещения соединительной тканью (туберкулез кожи, лепра, сифилис). Свежие рубцы имеют розово-красную окраску, старые рубцы могут быть гиперпигментированы или депигментированы. Различают плоские рубцы (расположены на одном уровне с окружающей кожей), гипертрофические (возвышаются над поверхностью окружающей кожи), келоидные (отдельные, приподнятые, уплотненные), атрофические (расположены ниже уровня окружающей кожи), атрофические пятнистые (мягкие, эластичные, основание которых часто сжато в более крупные складки), сколотые (глубокие или поверхностные, с очертаниями неправильной формы, зазубренными краями, острыми гранями и крутыми стенками).

Величина, форма, локализация, цвет и глубина рубцов имеют важное дифференциально-диагностическое значение. При гуммозном сифилисе рубцы гладкие, овальной, округлой или звездчатой формы, глубоко втянутые. Бугорковые сифилиды оставляют после себя пестрые мозаичные рубцы с фестончатыми очертаниями. После колликвативного туберкулеза и конглобатных угрей рубцы неправильной формы, изъеденные, поверхность их перекрыта перемычками-мостиками. На месте папулонекротического туберкулеза кожи остаются штампованные поверхностные рубцы. Рубцы могут быть симптомом патологического процесса (склеродермия, эритематоз, атрофическая форма красного плоского лишая, идиопатическая атрофия кожи).

Трещины (fissura, rhagades) – это линейные дефекты, возникающие вследствие потери эластичности и инфильтрации отдельных участков кожи. Трещины образуются в местах естественных складок и участках растяжения (углы рта, область заднего прохода, область пяток) и сопровождаются болевыми ощущениями. В зависимости от глубины различают поверхностные (эпидермальные) трещины, которые после заживления не оставляют следов, и глубокие (дермальные) трещины, после заживления которых остаются рубцы. Поверхностные трещины (fissura) возникают при повышенной сухости кожи (ксероз), тилотической (роговой) экземе кистей и стоп, эпидермофитии стоп, опрелости, заедах. Глубокие трещины (rhagades) возникают при пеллагре, кератодермиях. Примером глубоких трещин являются беловатые радиальные рубцы Робинсона–Фурнье при врожденном сифилисе.

Экскориация (ссадина, excoriatio) возникает в результате механического повреждения и нарушения целостности кожного покрова вследствие расчесов (рис. 3). Различают линейные, полосовидные и округлые экскориации. Экскориации могут быть поверхностными (с нарушением целостности эпидермиса и сосочкового слоя дермы) и глубокими (с проникновением в глубокие отделы дермы).

Лихенификация (lichenificatio), или лихенизация – утолщение, уплотнение кожи; усиление кожного рисунка (кожные борозды и складки резко выражены). Кожа при этом сухая, огрубевшая, шероховатая (шагреневая), гиперпигментированная. Лихенификация (лихенизация) возникает при длительно протекающем воспалительном процессе, который сопровождается зудом и папулезной инфильтрацией дермы. Наблюдается лихенификация при хронической экземе, атопическом дерматите, простом хроническом лишае (рис. 6).

Вегетация ( vegetatio) – результат разрастания сосочков дермы и утолщения шиповатого слоя эпидермиса, ведущих к возникновению папилломатозных разрастаний. Различают эпидермальные, эпидермо-дермальные и дермальные вегетации. Вегетации развиваются на поверхности разных патологических процессов: папул, эрозий, воспалительных инфильтратов. Примером вегетаций являются вегетирующая пузырчатка, вегетирующие грануляции на дне язвы, остроконечные кондиломы, папилломы. По внешнему виду вегетации могут напоминать «петушиный гребень» или «цветную капусту» (остроконечные кондиломы); иногда они сероватого цвета и при пальпации сухие и плотные (бородавки); вегетации могут быть эрозированы (вегетирующая пузырчатка)

.