Предмет, задачи и содержание военно-полевой хирургии
Сегодня мы приступаем к изучению новой для вас дисциплины, которая называется военно-полевой хирургией.
Это одна из древнейших отраслей хирургии, которая ведает вопросами организации хирургической помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации в действующей армии.
За 5, 5 тыс. лет на земле произошло 14, 5 тысяч войн (т. е. 2-3 войны в год), в которых погибло 3 млрд. 540 млн. человек. Во II Мировой войне убито 57 млн. чел., ранено - 29.
Всегда, во всех этих войнах, у всех народов, безусловно, существовала какая- то система, какая-то организация, обеспечивающая оказание хирургической помощи раненым. В войсках древней Греции, которая вела многочисленные войны, имелись специальные военные врачи. Уже во время Троянской войны среди войсковых врачей были хирурги и терапевты.
Не была исключением и русская армия. Во многих исторических документах можно обнаружить указание о том, как была организована помощь раненым: так, для остановки кровотечения применялся жгут (повраз), для перевязки ран – «убрусы», т. е. ручные платки, которые воины Ярослава Мудрого носили в своих колчанах.
Наиболее ранние сочинения по военно-полевой хирургии были изданы в Германии в 1460 году.
Наиболее выдающимся военно-полевым хирургом 16 столетия был АМБРУАЗ ПАРЕ - многосторонне образованный французский хирург и мыслитель. Именно с его именем связан прогресс в лечении огнестрельных ран. Он первым указал, что особенность огнестрельной раны определяет не отравление ее порохом, а размозженные ткани, со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Говоря о прошлом военно-полевой хирургии, мы должны вспомнить сегодня немецкого хирурга ПАРАЦЕЛЬСА (16 ВЕК) - символическое имя, принятое величайшим оккультистом средневековья - Филиппом Бомбастом Ауреолом Теофрастом фон Хохенхеймом, родившемся в округе Цюриха в 1493 г. Он был мудрейшим врачем своего столетия и самым знаменитым, ибо излечивал почти всякую болезнь силою им самим изготовленных талисманов. Он не имел ни единого друга, и был окружен врагами, наизлобнейшими из которых были церковники и их клика. Понятно, что его обвинили в союзе с дьяволом, также нечего удивляться, что в конце концов он был убит одним неизвестным врачем, в возрасте сорока восьми лет. Он умер в Зальцбурге, оставив после себя много трудов, которые по сей день высоко ценятся у каббалистов и оккультистов. Многие из его изречений оказались пророческими. Он был ясновидящим высокой степени, одним из самых ученых и эрудированных философов и мистиков, и выдающимся алхимиком. Физика в долгу перед ним за открытие Азота, ФРАНЦУЗОВ АНРИ ЛЕДРАНА, ЖАНА-ДОМИНИКА ЛАРРЕЯ, РУССКИХ ХИРУРГОВ ВИЛЛИЕ, ИВАНА БУША, Н. И. ПИРОГОВА, К. РЕЙЕРА, АКИМА ЧАРУКОВСКОГО. Именно последним, штаб-лекарем и доктором медицины, было подготовлено в пяти частях руководство "Военно-походная медицина".
И, наконец, нельзя сегодня не вспомнить и профессора кафедры Медико-хирургической академии Г. И. ТУРНЕРА, который впервые начал преподавание курса военно-полевой хирургии, а в 1932 году им вместе с С. П. ФЕДОРОВЫМ И С. С. ГИРГОЛАВОМ был издан учебник ВПХ.
Что же является предметом изучения военно-полевой хирургии?
Это патогенез, клиника и методы диагностики современной боевой травмы.
Это изучение способов лечения ран и раненых и применение этих способов с учетом как особенностей и закономерностей раневого процесса, так и условий конкретной боевой обстановки. Не случайно перед Великой Отечественной войной в "Указаниях по военно-полевой хирургии" было записано: «Военно-полевая хирургия не есть неотложная хирургия, которая может перечислить всевозможные, разнообразные случаи повреждений и дать исчерпывающие указания, как практически поступать при них».
В последнем случае выбор метода и объема хирургического вмешательства диктуется не только характером, тяжестью повреждения и опытностью хирурга. В условиях полевой медицинской службы объем работы и выбор метода хирургического вмешательства и лечение определяются чаще не столько медицинскими показаниями, сколько положением дел на фронте, количеством поступающих больных и раненых и их состоянием, количеством врачей, особенно хирургов на данном этапе, наличием автотранспортных средств, полевых медицинских учреждений, медицинского оснащения, времени года и состоянием погоды.
Военно-полевая хирургия, если говорить кратко - это хирургия на театре военных действий.
В современных условиях - это хирургия в условиях применения самого современного оружия, арсенал которого постоянно пополняется.
Содержание и задачи военно-полевой хирургии как раздела хирургии и военной медицины.
В решении главной задачи военно-полевой хирургии - лечение раненых на войне - следует выделять три направления, которые вместе взятые обеспечивают развитие и прогресс военно-полевой хирургии.
Первое направление - фундаментальные основополагающие вопросы боевой хирургической патологии как раздела общей патологии человека.
Таких основополагающих вопросов три:
1. Учение об огнестрельной ране.
2. Учение о раневой инфекции.
3. Общая реакция организма на боевую травму (травматическая болезнь)
Эти три вопроса всегда были в центре внимания военно-полевых хирургов. Вместе с тем, в последние десятилетия учение об огнестрельной ране существенно пополнилось новыми принципиально важными положениями, связанными с внедрением новых видов оружия, широким распространением многофакторных поражений, сказывается и влияние все совершенствующихся средств индивидуальной защиты.
Изменилось и значительно пополнилось в последние годы и учение о раневой инфекции. Главным здесь является изучение патогенетических особенностей некротических изменений в огнестрельной ране. Отчетливо обозначились достижения бактериологии, иммунологии, без которых уже невозможно представить лечение современных боевых повреждений. Знания этих закономерностей необходимы военному врачу. Не менее радикальные изменения произошли сегодня и в понимании общей реакции организма на травму. Еще совсем недавно все сводилось к понятию о травматическом шоке. Однако, все более ясным становится то, что шок представляет собой лишь первую, острую стадию этой общей реакции. Зародилась и развивается новая концепция, чрезвычайно важная для организации лечения раненых на войне, - концепция травматической болезни, которая включает в себя всю многопрофильность современных повреждений с формированием синдрома взаимного отягощения.
Второе направление, изучаемое военно-полевой хирургией связано с организацией хирургической помощи на войне.
На это повлияло:
а) высокая маневренность и быстрое изменение боевой и медицинской обстановки;
б) возможность возникновения массовых санитарных потерь, в том числе и в глубоком тылу, увеличение доли комбинированных поражений, обусловленных не только действием поражающих факторов современного оружия, но и разрушением АЭС, химзаводов и т. д.
в) необходимость медицинского обеспечения войск, действующих автономно.
Третье направление развития военно-полевой хирургии связано с решением вопросов лечения боевых повреждений отдельных видов в зависимости от их локализации.
Здесь особенно проявляется зависимость возможностей военно-полевой хирургии от уровня развития хирургии повреждений мирного времени.
Мы являемся свидетелями прогресса хирургии повреждений мирного времени (внеочаговый остеосинтез, эндопротезирование и многое другое).
Однако, эти достижения не могут быть сразу полностью и безоговорочно перенесены в теорию и практику военно-полевой хирургии. Они должны быть переосмыслены и дополнительно изучены применительно к особенностям современной боевой хирургической патологии.
Опыт оказания медицинской помощи в Афганистане и в Чечне показал, что в этом вопросе не должно быть поспешности.
Боевая хирургическая патология по тяжести, по своему характеру имеет существенные отличия от травм мирного времени.
Задача военно-полевой хирургии в связи с этим состоит в том, чтобы правильно учитывать эти отличия, но и в то же время не возводить боевые повреждения в разряд уникальных, абсолютно не сопоставимых с повреждениями мирного времени.
Другое непременное условие внедрение достижений клинической хирургии в военно-полевую, связано с особенностями материального оснащения. Дело в том, что все этапы медицинской эвакуации военного времени имеют штатное оснащение, приспособленное к работе в полевых условиях. В то же время внедрение достижений мирного времени требует использования дорогостоящего, громоздкого и нередко хрупкого оборудования современных клиник. Следовательно, на повестке дня стоит задача создания отечественного компактного портативного медицинского оборудования, диагностических и лечебных средств, пригодных для длительного хранения и использования в полевых условиях. Таким образом, широкому внедрению новых методов лечения раненых на войне должна предшествовать апробация этих методов в соответствующей обстановке с целью уточнения показаний и противопоказаний к их использованию на конкретном этапе медицинской эвакуации. Таковы общий объем и содержание знаний, которые включает курс военно-полевой хирургии.
Характеризуя военно-полевую хирургию как отдельную дисциплину, можно указать на то, что уже в самом ее названии дается некоторая характеристика этого предмета. Для того, чтобы лучше понять все особенности военно-полевой хирургии, целесообразно перечислить те элементы, которые выделяют этот раздел хирургии из всех других хирургических дисциплин.
Первое и самое существенное отличие военно-полевой хирургии от всех других хирургических дисциплин заключается в том, что военно-полевая хирургия характеризуется, если так можно выразиться, массовостью хирургической работы вследствие внезапного и неравномерного появления массовых санитарных потерь. Из этого отличия вытекают и все последующие особенности.
Известно, что Николай Иванович Пирогов назвал войну травматической эпидемией, имея при этом в виду, что всякая эпидемия характеризуется большим числом лиц, нуждающихся в оказании помощи. Так и войну с точки зрения военно-полевого хирурга можно назвать эпидемией, т. к. во время войны приходится иметь дело с множеством людей, нуждающихся в различных видах хирургической помощи. Н. И. Пирогов очень емко определил эту особенность: "На войне лечат раненых, а не раненого". Крупный военно-полевой хирург А. А. Вишневский сформулировал правило военно-полевой хирургии: "Чем больше раненых поступает на этап медицинской эвакуации, тем проще должны быть методы оказания им хирургического пособия".
Говоря об особенностях военно-полевой хирургии, на следующее место следует поставить то, что в условиях массовой работы важнейшее значение принадлежит организации дела. Характеризуя значение организации хирургической работы, Н. И. Пирогов писал: «От администрации, а не от медицины зависит то, чтобы всем раненым без изъятия и как можно скорее была подана первая помощь, не требующая отлагательства». Придавая большую роль организации медицинской помощи в дни войны, Н. И. Пирогов писал: «Если врач в этих условиях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи. Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей». Высказанная великим хирургом мысль не только не умаляет необходимости знания хирургии, но и предполагает это. Еще на 14 съезде Российских хирургов в декабре 1916 года академик Вельяминов так характеризовал условия работы военных врачей в русской армии: «К сожалению, у нас почти во всех ведомствах и организациях врачи оттесняются от административной и организационной деятельности, и нам, врачам, приходится меньше бороться со смертью, чем с теми препонами, кои нам ставят администраторы -не врачи в нашем специальном деле. Особенно страдаем от такой постановки дела именно мы - хирурги, и страдают сотни тысяч наших пациентов». Организация должна быть неотъемлемой частью военно-полевой хирургии, ибо только тогда сможет хирург оказать необходимую помощь раненым даже в самых неблагоприятных условиях.
П. А. Куприянов в одном из своих трудов по поводу необходимости правильного сочетания организационных и лечебных принципов во время войны писал так: «В современных условиях ведения военных действий и при настоящем уровне наших медицинских, в частности, хирургических знаний недостаточно действовать только административно или сперва административно, а затем врачебно. Современные условия предъявляют нам требования действовать и административно и врачебно одновременно и сочетанно; при этом хирургическая помощь должна быть активной, массовой и подчиняться единым принципам военно-полевой хирургии, господствующим на всех этапах эвакуации".
Однако, на практике не всегда имеет место органическое сочетание лечебных и административных способностей. Вот один из примеров, который приводит Е. И. Смирнов в книге «Война и военная медицина»: «На Южный фронт главным хирургом был назначен проф. Ф. Ф. Березкин. Работая ведущим хирургом в главном военном госпитале он пользовался там заслуженным авторитетом среди врачей и больных благодаря своей эрудиции и чуткости к людям, скромности и тактичности обращения с сослуживцами. Казалось бы, большие теоретические и практические знания в области хирургии, в том числе и травматологии, занимающей большое место в военно-полевой хирургии, давали основания полагать, что должность главного хирурга фронта, обязанности и права, вытекающие из нее, не должны были представлять для него трудности. Но оказалось не так. Обязанности и права главного хирурга, да еще и в условиях стратегической обороны, требовали от него большой оперативности в работе, четко выраженной целеустремленности, требующей выделять главное от второстепенного и проявлять при этом настойчивость и твердость характера в достижении главной цели. Все это, как видно, оказалось Березкину не по плечу, и он настоятельно просил меня освободить его от этой должности, что и было сделано в ноябре 1941 года».
После этого он был назначен начальником кафедры в Куйбышевскую военно-медицинскую академию.
Другой существенной особенностью ВПХ является постоянная готовность хирургических учреждений к перемещению в новые места и к работе в самых разнообразных условиях. Полевые хирургические учреждения должны уметь работать зимой и летом, в жаркую погоду и трескучие морозы, в лесу и в разрушенном городе, а иногда и в подвале разрушенного дома. Это так же особенность военно-полевой хирургии, которая не встречается ни в каких других разделах хирургии.
Главный хирург Советской Армии А. А. Вишневский в своем дневнике, который стоит того, чтобы каждый военно-полевой хирург имел его у себя, так описывает обстановку, относящуюся к 1941 году: «Решили отправиться на площадку сахарного завода, где приказали вчера развернуть госпиталь и откуда происходит погрузка раненых в эшелоны. Открытые платформы с ранеными стоят там же, где стояли вчера, отовсюду стоны, все просят пить. Среди раненых лежат и мертвые. Несколько сестер и один врач беспомощно мечутся по многочисленным платформам.»
Дальше автор пишет о том, какими приемами удалось ликвидировать создавшееся положение. О той обстановке, какая иногда может создаваться на войне, можно найти в дневнике А. А. Вишневского еще одно упоминание: «В госпитале 700 раненых, и несмотря на то, что хирурги работают круглосуточно, на 15 столах без отдыха, разгрузиться не могут. У двоих от долгого стояния за операционным столом так отекли ноги, что невозможно было снять сапоги, пришлось разрезать голенища». Вряд ли нужно говорить о том, что такая нагрузка требует от военного хирурга особых качеств.
Подобного рода ситуации возникали и в других странах. Известный французский писатель Анри Барбюс в своей книге «Огонь» писал: «Вся эта толпа накатывается, скапливается и стонет на перекрестке, где открываются отверстия входа перевязочного пункта. Врач размахивает руками и орет, чтобы оставили хоть немного свободного места от этого прилива, бьющего в преддверие убежища. Под открытым небом у входа он наскоро перевязывает раненых. По слухам, он и его помощники за целый день и за целую ночь не отдыхали ни минуты. В этой узкой впадине на перекрестке рвов мы ждем два часа, мы зажаты, стиснуты, почти задушены, ослеплены, мы напираем друг на друга, словно скот в тесном вагоне, пропитанном запахом мяса и крови». Это, конечно, пример плохой организации. При быстрой и правильной сортировке раненых подобные скопления можно было предотвратить или быстро ликвидировать. Еще выдержки из немецкой литературы: «Раненые и умирающие тысячами лежали повсюду, стонущие, хнычущие, замерзающие, бредящие, молящиеся, но большинство их покорно примирились с выпавшими на их долю страданиями и впали в апатию. Они лежали вплотную друг к другу в подвалах разрушенных зданий». «В длинном, примитивно оборудованном помещении находится то, что в нормальных условиях именуется операционным залом. Столы и два складных столика с бурой резиновой клеенкой, допотопные лампы, которым место только в музее. На школьной скамье разложены хирургические инструменты и перевязочный материал, слева в шкафчике без дверок - медикаменты, перед ним тазик для умывания. На обоих операционных столах днем и ночью идет работа. Здесь работает трое врачей в забрызганных кровью халатах, ни на кого, ни на что не глядя. Смены им нет. Режут, пилят, ампутируют, пока не падают от усталости. В месяц через это помещение проходит полторы тысячи человек».
Все это приведено для того, чтобы показать значение тяжелых условий труда хирурга и огромное значение проведения правильных организационных мероприятий. Отсюда вытекает еще одна особенность ВПХ - зависимость хирургических мероприятий от изменяющейся боевой и медико-тактической обстановки. Хирургия в военно-полевых условиях вынуждена приспосабливаться к военной обстановке, которая сама чрезвычайно изменчива.
Характерной чертой ВПХ является постоянное, хроническое, иногда очень резко выраженное несоответствие между потребностями оказания раненым хирургической помощи и наличием сил и средств, которых всегда на войне не хватает. Поэтому каждый врач - потенциальный хирург.
Важность изучения ВПХ врачами всех специальностей.
До самого недавнего времени военно-полевая хирургия была по существу хирургией только огнестрельных ранений, так как все раненые поражались только огнестрельным оружием. Это были пулевые, осколочные раны. И военно-полевая хирургия совершенно правильно называлась "хирургией огнестрельных ранений". В настоящее время положение в значительной степени изменилось, так как наряду с огнестрельным оружием появилось оружие и неогнестрельное. Появились такие вязкие зажигательные смеси, как "напалм", появились отравляющие вещества. Разрабатывается бактериологическое, химическое оружие, оружие объемного взрыва, лазерное оружие, инфразвуковое и т. д.
Таким образом, военно-полевая хирургия в наше время уже не может называться хирургией только огнестрельных ранений, может случиться, что нам придется иметь дело и с другими видами повреждений.
Признавая справедливость высказанных положений, все же не следует впадать в крайности. Иногда говорят, что огнестрельная рана для будущих ранений дает лишь какой-то ничтожный процент поражений, поэтому якобы нужно ориентироваться только на поражения, которые вызываются ядерным оружием.
Это не так, это заблуждение, которое опровергается ходом истории и войн: военные действия на Ближнем Востоке, в Афганистане, в Ливане, Никарагуа.
Таким образом, характер повреждений, которые встречаются на войне и которые лечит военно-полевой хирург (множественные, сочетанные, комбинированные, отличающиеся большой тяжестью) - так же существенно разнятся от повреждений, с которыми сталкивается травматолог мирного времени.
Наконец, важнейшей особенностью современной ВПХ является то обстоятельство, что ее организация основана на основополагающем принципе лечебно-эвакуационного обеспечения, принятого в ВС - принципе этапного лечения раненых в сочетании с их эвакуацией по назначению. Как известно, сущность системы этапного лечения состоит в вынужденном расчленении медицинской помощи и последовательном и преемственном ее оказании на медицинских пунктах и в лечебных учреждениях, расположенных на путях эвакуации раненых и больных. При этом лечебные мероприятия проводятся с учетом необходимости дальнейшей эвакуации раненых, а эвакуация организуется с учетом состояния раненых и их нуждаемости в лечебных мероприятиях.
В основу организации хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации во время войны положены следующие основные принципы:
- единое понимание сущности и патогенеза патологического процесса при боевых повреждениях, обусловливающие единство методов лечения;
- единая лечебно-эвакуационная система, принятая в Вооруженных Силах;
- единая классификация и единая терминология боевых поражений и четкая медицинская документация, обеспечивающая преемственность лечебных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи.
Никаких «школ» и «партизанских действий», противоречащих этому, на войне быть не может.
Особенности военно-полевой хирургии Е. И. Смирнов определил следующим образом:
1. Объем и характер медицинской помощи в полевых учреждениях войскового и армейских тыловых районов определяются не столько медицинскими показаниями, сколько боевой и медико-санитарной обстановкой, которая не всегда выступает в качестве объективной закономерности. Ее отрицательное влияние на объем медицинской помощи раненым может явиться следствием грубых ошибок в руководстве медицинским обеспечением боевых действий войск.
2. Организация работы лечебных учреждений полевой медицинской службы резко отличается от таковой в эвакогоспитале фронтового тылового района, особенно тыла страны. Прием, сортировка и хирургическая обработка большого количества раненых составляют главную особенность работы полевых учреждений. Она предъявляет специальные требования к подготовке хирургов и их расстановке в медицинских учреждениях, распределению помещений по подразделениям, их оборудованию и материальному обеспечению.
3. Боевые санитарные потери по месту, времени и числу, разнообразию и тяжести повреждений, особенностям течения и проценту осложнений шоком и газовой гангреной, а так -же по сложности их диагностики составляют специфику работы хирургов полевой медицинской службы, которая мало представлена или отсутствует в эвакогоспиталях фронта и тыла страны.
4. Боевые санитарные потери в частях и соединениях возникают неодновременно и крайне неравномерно. Это диктует для каждой операции особые требования к заблаговременному сосредоточению медицинских учреждений как по количеству, так и по профилю и месту их дислокации, которые отвечали бы потребностям группировок войск и выполняемым ими задачам, а учреждения, предназначенные принимать раненых из частей и оказывать им впервые квалифицированную хирургическую помощь должны каждый раз определять объем хирургических вмешательств исходя из ожидаемого количества раненых и с учетом своих физических возможностей.
Важно выбрать правильную хирургическую тактику в конкретной боевой обстановке, которую тот же Е. И. Смирнов более четко определил следующим образом: «Хирургическая тактика есть определение объема и выбора метода хирургических вмешательств на медицинских этапах эвакуации, особенно войскового и армейского, а временами и фронтового районов. Они различны на каждом этапе и всякий раз определяются элементами конкретной боевой и медицинской обстановки. В этом заключается вся сложность военной медицины и ее большого раздела - военно-полевой хирургии. Этим диктуется необходимость особо готовить военно-медицинских руководителей и практических врачей, предназначенных работать в сложных условиях полевой медицинской службы».
Военно-полевая хирургия мужала и крепла в период Великой Отечественной войны. О правильности ее положений свидетельствует то, что ежемесячно в действующую армию военные медики возвращали 350-400 тысяч раненых, имеющих боевой опыт, а ежесуточно 12-13 тысяч человек, т. е. почти 2 дивизии того времени.
Это стало возможным потому, что в годы войны удалось реализовать наиболее эффективную систему медобеспечения - систему этапного лечения с эвакуацией по назначению. У истоков этой системы стоял такой виднейший военно-полевой хирург как В. А. Оппель.
Эта система и легла в основу военно-медицинской доктрины:
- единое понимание патологического процесса;
- единые взгляды на методы лечения;
- единая мед. документация;
- своевременность, преемственность и последовательность выполнения медицинских мероприятий.
В годы войны эта система подвергалась некоторым коррективам и проверке на жизнеспособность. Во многом это произошло потому, что во главе хирургической службы в центре и на местах стояли такие выдающиеся специалисты как Н. Н. Бурденко, С. С. Гирголав,
В. С. Левит, В. Н. Шамов.
Главными хирургами фронтов были наиболее известные отечественные хирурги - профессора:
1. Александр Иванович Арутюнов (Северо-Кавказский фронт).
2. Михаил Никифорович Ахутин (1-й Украинский фронт).
3. Александр Николаевич Бакулев (Резервный фронт).
4. Станислав Иосифович Банайтис (3-й Белорусский).
5. Федор Федорович Березкин (Южный фронт).
6. Евгений Александрович Бок (Карельский).
7. Александр Александрович Вишневский (Волховский).
8. Григорий Маркович Гулевич (Прибалтийский).
9. Борис Дмитриевич Добыгин (4-й Украинский).
10. Николай Николаевич Еланский (2-й Белорусский).
11. Иррадион Александрович Зварыкин (3-й Прибалтийский).
12. Иван Николаевич Ищенко (Сталинградский).
13. Анатолий Анатольевич Казанский (Карельский).
14. Иван Алексеевич Кроворотов (Калининский).
15. Николай Иванович Кукуджанов (Кавказский).
16. Петр Андреевич Куприянов (Ленинградский).
17. Павел Николаевич Напалков (2-й Белорусский).
18. Виталий Ильич Попов (Донской).
19. Алексей Сергеевич Ровнов (Дальневосточный).
20. Петр Лазаревич Сельцовский (Западный).
Научно-технический прогресс ХХ века сказался, главным образом, на качественной и количественной характеристике вооружения - ракетно-ядерного, химического, биологического, объемного, высокоточного, минно-взрывного, микроволнового, инфракрасного, геофизического и цитологического оружия.
Военно-полевая хирургическая доктрина (по П. Г. Брюсову):
-максимальное сокращение этапов эвакуации и использование возможностей для одномоментного оказания хирургической помощи;
-допустимость изменений установленного объема хирургической помощи на передовых этапах в зависимости от боевой и медицинской обстановки;
-проведение объективной оценки степени тяжести ранения и состояния раненого с введением критериев прогноза;
-сохранение единого подхода к лечению огнестрельной раны;
-придание основного значения неотложным медицинским мероприятиям, лечению шока и кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации;
-возрастание значимости специализированной анестезиологической и реаниматологической помощи;
-четкая организация и последовательность в оказании хирургической помощи при сочетанных и множественных ранениях;
-широкая специализация хирургической помощи, придание первостепенного значения неотложной специализированной помощи и приближение ее к передовым лечебным учреждениям.
Военно-полевая хирургическая доктрина (принятая на XXXV Пленуме УМС ГВМУ):
- единый подход к лечению ран от современных видов обычного оружия (ранняя полноценная хирургическая обработка, ранняя антибиотикопрофилактика, закрытие раны преимущественно первично-отсроченным швом);
- последовательность и унифицированный подход к оказанию хирургической помощи (с учетом тяжести поражения, особенно при сочетанных и множественных ранениях), привлечение специалистов к лечению на основе объективного определения объема и последовательности хирургических вмешательств (по возможности обеспечивать одновременное проведение операций на разных анатомических областях, не допуская при этом отягощения состояния раненых);
- построение лечебно-эвакуационной системы с максимальным сокращением этапов эвакуации, стремление к одномоментному оказанию исчерпывающей хирургической помощи при своевременном обеспечении специализированного лечения, максимальное сохранение функций органов и систем после оперативного вмешательства, организации ранней (неотложной) специализированной хирургической помощи раненым с тяжелой сочетанной травмой, множественными ранениями и шоком, с применением рациональной тактики лечения на всех этапах медицинской эвакуации;
- объективная оценка тяжести ранения и состояния раненого на основе критериев прогноза.
Воплощение в жизнь этих положений требует внесения значительных дополнений в организацию работы медицинской службы с учетом современных возможностей военной медицины и технической оснащенности войск:
- реорганизация медицинской службы, обеспечивающая повышение ее мобильности и маневра;
- введение тактической, стратегической и внутриконтинентальной авиамедицинской эвакуации;
- создание подвижных МОСН;
- широкое использование подвижных отрядов специализированной медицинской помощи и ряд других.
Движение раненых в системе этапного лечения должно соответствовать нуждаемости их в медицинской помощи.
Движение всех пораженных по всем этапам - это организационный дефект.
Об этом еще в 1943 году писал Е. И. Смирнов. Принцип приближения медицинской помощи предполагает максимальное сокращение сроков доставки.
Особо мне хочется отметить помощь, которая ранее называлась первой медицинской, а в соответствии с решениями 36 расширенного Пленума Ученого Медицинского Совета ГВМУ - называется первой помощью, с тем, чтобы подчеркнуть значение не только медицинских, но и других мероприятий для спасения жизни раненых, само - и взаимопомощи. Важно обучение, но прежде чем учить, надо научиться самим.
То, к чему мы сегодня пришли, рождалось не в раз и не сразу. Это плод деятельности многих отечественных военно-полевых хирургов, и разговор об их заслугах следует начать с краткой характеристики основоположника отечественной военно-полевой хирургии
Н. И. Пирогова (1810-1881 гг.)
С именем Н. И. Пирогова связано так много в хирургии, что не хватило бы и несколько лекций для освещения его деятельности. Поэтому я отошлю Вас к имеющимся по этому вопросу публикациям.
В конспективном плане лишь перечислю его основные заслуги в военно-полевой хирургии.
1. Н. И. Пирогов впервые в мире предложил и применил сортировку раненых, из которой впоследствии выросло все лечебно-эвакуационное обеспечение раненых. Не случайно говорят, что если бы Н. И. Пирогов сделал только это, то и этого было бы достаточно для увековечивания его имени.
2. С именем Н. И. Пирогова связано применение эфирного наркоза при операциях в полевых условиях.
3. Н. И. Пирогов обосновал и был ярым сторонником принципа сберегательного лечения при боевых повреждениях.
4. Впервые в мире и в массовом масштабе он применил на войне гипсовую повязку при огнестрельных переломах.
5. Также впервые в мире он организовал институт медицинских сестер на войне, что в значительной степени способствовало улучшению ухода за ранеными.
6. Н. И. Пирогову мы обязаны тем, что и сегодня мы имеем классическое описание клинической картины травматического шока, учение о травмах и местной асфиксии тканей.
7. Велик вклад Н. И. Пирогова в оперативную хирургию и топографическую анатомию. Классический атлас замороженных срезов способствовал совершенствованию многих хирургических вмешательств при боевой патологии.
8. С именем Н. И. Пирогова связан целый ряд оригинальных оперативных методик (ампутации по Н. И. Пирогову, перевязки сосудов по Н.И. Пирогову и т. д.)
9. Ему принадлежит идея создания маневренного коечного фонда на войне. Он широко пропагандировал госпитальные палатки для размещения раненых.
10. С именем Н. И. Пирогова связано такое архиважное дело, как обучение личного состава приемам само - и взаимопомощи.
Высока оценка соотечественников, данная Н. И. Пирогову.
Выдающийся отечественный хирург Н. В. Склифософский писал так: «Народ, имевший своего Пирогова, имеет право гордиться. Начала, внесенные в науку (анатомию, хирургию) Пироговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет существовать европейская наука, пока не замрет на этом месте последний звук богатой русской речи».
С. С. Юдин: «Я не ошибусь, утверждая, что в середине прошлого века Н. И. Пирогов был самым выдающимся хирургом Европы, как хирург военно-полевой, Н. И. Пирогов не имел себе равного во все века, в любой стране, у всех народов.»
Потому не случайно забальзамированное тело Н. И. Пирогова бережно хранится в склепе в его усадьбе Вишенки под Винницей.
В ИСТОРИЮ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ ЗОЛОТЫМИ БУКВАМИ ВПИСАНО ИМЯ В. А. ОППЕЛЯ (1872-1932). Его деятельность была связана с Военно-медицинской академией, где он занимал должность начальника кафедры военно-полевой хирургии.
Ученик С. П. Федорова, он много сделал для хирургии вообще и военно-полевой хирургии, в частности. Е. И. Смирнов: «У В. А. Оппеля учился в академии. Меня поражали его эрудиция и талант изумительного педагога и блестящего лектора, щедро одаренного ораторским искусством». (А, между тем, В. А. Оппель брал уроки этого искусства).
В. А. Оппель был горячим пропагандистом активного направления в ВПХ. Он указывал на несоответствие существовавших форм оказания помощи современным требованиям хирургии. Разработал этапное лечение раненых.
(Мозг В. А. Оппеля хранится в музее II медицинского института С. -Петербурга. Кабинет Оппеля на кафедре ВПХ ВМА).
РАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВПХ СВЯЗАНО С ИМЕНЕМ Н. Н. БУРДЕНКО. ЭПИТЕТЫ, КОТОРЫЕ МОЖНО ПОСТАВИТЬ РЯДОМ С ЕГО ИМЕНЕМ, СКОРЕЕ ДЕКЛАРИРУЮТ, ЧЕМ ПОЯСНЯЮТ ВСЮ НЕЗАУРЯДНОСТЬ ЛИЧНОСТИ Н. Н. БУРДЕНКО.
Еще будучи студентом Николай Нилович участвовал в Русско-японской войне 1904-1905 г. Затем- опыт 1-ой Мировой войны, Советско-финляндской. С первых дней Великой Отечественной войны - он главный хирург Красной Армии.
Его заслуги перед ВПХ:
1) разработка организационных принципов ВПХ;
2) разработка рациональной системы оказания хирургической помощи;
3) разработка единых установок для хирургов в отношении объема и характера хирургической помощи;
4) развитие специализированной помощи;
5) проблема лечения огнестрельных ран;
6) создание указаний и руководящих документов по ВПХ.
Первый из медиков Герой Социалистического Труда, первый президент АМН.
Таким образом, я думаю, что вы имели возможность убедиться в том, что наша дисциплина нужна, в ней есть что изучать врачу любой специальности и особенно военным врачам, проходящим службу в войсках, которые и в мирное время воюют.
Если сформулировать требования, предъявляемые к выпускникам высшего военно- медицинского учебного заведения, то они выглядят следующим образом:
1. Умение работать при массовом поступлении раненых (профессиональная и психологическая подготовка).
2. Умение оказывать помощь в экстремальной обстановке.
3. Умение расчленять медицинскую помощь по этапам с сохранением преемственности.
4. Знание оперативно-тактических вопросов современной войны и организационных принци<