Ошибки при постановке диагноза стенокардии связаны как с гипер-, так и гиподиагностикой. Основные их причины — наличие атипичных форм клинических проявлений стенокардии, сочетание стенокардии с другой патологией и, к сожалению, нередко — недостаточно полно собранный анамнез. К тому же беглый и поверхностный расспрос не только удлиняет и усложняет процесс диагностики, но и предопределяет необходимость проведения дорогостоящих и обременительных для больного исследований.
Кроме болей при ИБС коронарогенного характера, могут возникать некоронарогенные боли или кардиалгии – у больных ВСА, при миокардитах, миокардиодистрофиях, миокардиопатиях, перикардитах, заболеваниях позвоночника, пищевода и т.д.
Атеросклеротический кардиосклероз. Для диагноза необходимо наличие следующих критериев:1) увеличение размеров сердца – гипертрофия миокарда; 2) нарушение сердечного ритма и проводимость; 3) сердечная недостаточность.Вышеуказанная симптоматика не должна быть вызвана другими заболеваниями, такими как:ревматические пороки, миокардит, АГ и др.
Синдром Х. Типичны монотонные боли, которые не носят приступообразного характера, часто продолжающиеся более 30 минут. При ВЭП и суточном мониторировании отмечается появление ангинозных приступов и смещение ST более 1 мм от изоэлектрической линии.
Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. Чаще появляется после 40 – 50 лет. Характер боли при этом изменяется в зависимости от положения тела.
Гастроэзофагальный рефлюкс и изменения двигательной функции пищевода. Реже отмечается диффузный спазм пищевода, его нижнего сфнктера и т.д.
Диафрагмальная грыжа. Неприятные ощущения и боли появляются после еды, в горизонтальном положении тела, в позах, способствуюих повышению внутрибрюшного давления. Боли сопровождаются изжогой, срыгиванием.
Синдром Титце – реберный хондрит, псевдоопухоль реберных хрящей. Боли локализуются по краю грудины.
Синдром Фальконера-Веделля – возникает при наличии добавочного шейного ребра, неправильном положении 1 ребра или при опущении плечевого пояса. В отличие от стенокардии боли здесь не связаны с физической нагрузкой, результаты ВЭП – отрицательны.
Синдром Цирлакса – характеризуется длительными болями в грудной клетке, по типу ангинозных. Развивается при наличии ложных У111 – Х ребер вследствие их повышенной подвижности, иногда они сильные, острые по типу прострела.
Синдром Наффцигера – (синдром лестничной мышцы). Развивается при чрезмерной гипертрофии лестничной мышцы, когда она сдавливает плечевое нервное сплетение и подключичную артерию. Боли в грудной клетке с признаками сдавления сосудов руки, могут усиливаться при физической нагрузке. ВЭП и функц. пробы – отрицательны.
Синдром Барре-Льеу –(синдром позвоночного нерва, заднешейный симпатический синдром) возникает при сдавлении и раздражении симпатического нервного сплетения при давлении на него позвоночной артерии, недоразвитии позвонкового диска при врожденном синостозе шейных позвонков. Чаще отмечается у лиц пожилого возраста с гиперстенической конституцией, короткой шеей и избыточной массой тела.
Выявление при расспросе и осмотре больного повышенной раздражительности, невротизации, сердцебиений, общей слабости, гипергидроза ладоней, температурного градиента, колющих или ноющих болей в области сердца (мгновенных или длительных) позволяет практически сразу отвергнуть диагноз стенокардии и думать о кардиалгии, обусловленной дисгормональными расстройствами или нейроциркуляторной дистонией.
Постоянный характер болей, изменение их окраски при смене положения тела, движениях шеи или конечностей, выявление болезненности в процессе пальпации грудной клетки (межреберных промежутков, мышц, точек выхода паравертебральных нервов), отсутствие эффекта от нитроглицерина указывают на заболевания костно-мышечной системы грудной клетки.
Тщательный расспрос и внимательное обследование (перкуссия, аускультация) позволяют дифференцировать синдром стенокардии, встречающийся при пороках сердца, гипертрофической кардиомиопатии, миокардитах и других подобных заболеваниях, со стенокардией, являющейся клинической формой ИБС.
Связь болевых ощущений в грудной клетке с приемом пищи, различными диспептическими расстройствами требует исключения заболеваний диафрагмы, пищевода, желудка и т.п.
Наибольшую сложность для диагностики представляют случаи сочетанного сердечно-болевого синдрома, обусловленного как наличием характерных ангинозных болей, так и кардиалгии, вызванных другими заболеваниями. Решающее значение в таких ситуациях имеют инструментальные методы исследования, прежде всего нагрузочные пробы.
Лечение
Исходя из патофизиологических механизмов ишемии миокарда, лежащей в основе стенокардии, а именно из несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, успех терапевтических мероприятий определяется возможностью повышения способности коронарной системы по доставке крови к ишемизированным зонам или по уменьшению потребности миокарда в кислороде. Устранение или ослабление действия имеющихся факторов риска у больного — один из непременных путей воздействия на это несоответствие: курение запрещается во всех его проявлениях, гипертензия и сахарный диабет подвергаются адекватному лечению, назначается диета с низким содержанием жиров и холестерина, даются рекомендации по достижению оптимальной для данного пациента массы тела, в том числе путем постепенного наращивания физической активности.
При проведении лечения преследуются две цели: ближайшая — устранение или ослабление симптомов ишемии (улучшение качества жизни); отдаленная — улучшение прогноза заболевания (предотвращение инфаркта миокарда, снижение смертности, сохранение трудоспособности).
Для достижения ближайшей цели применяются основные антиангинальные препараты, для отдаленной — комплекс мероприятий по вторичной профилактике, включающей немедикаментозные методы, а также медикаментозное и хирургическое лечение.
Вторичная профилактика ИБС заключается, по сути, в применении немедикаментозных и лекарственных методов лечении атеросклероза. Комплекс немедикаментозных методов включает прежде всего коррекцию факторов риска развития ИБС, а также нарушений обмена липидов, которые во многом определяют развитие атеросклероза.
К мероприятиям по устранению или борьбе с факторами риска ИБС, полезность и эффективность которых доказана и не вызывает сомнений у экспертов (так называемый I, самый высокий класс доказательности) в настоящее время относят:
1 Лечение артериальной гипертензии
2. Полный отказ от курения
- Адекватный контроль уровня глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом
- Достаточную физическую активность
- Проведение лекарственного снижения содержания липидов крови (гиполипидемическая терапия) при уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) 3,34 ммоль/л, или 130 мг/дл и более
- Снижение избыточной массы тела (при наличии артериальной гипертензии, нарушении холестеринового обмена или сахарного диабета)
Коррекция факторов риска, что, по сути, подразумевает в конечном итоге изменение образа жизни является важнейшим условием, фундаментом первичной и вторичной профилактики ИБС.
Однако, большинство пациентов с ИБС, стенокардией напряжения ІІ-IV функционального классов, все же не могут в повседневной жизни обойтись без приема лекарственных препаратов, обладающих способностью устранять и/или предотвращать развитие приступа боли за грудиной. К препаратам с данным эффектом относят нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Индивидуальный их подбор можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно. В качестве критериев эффективности могут использоваться более субъективны клинические параметры (уменьшение частоты, выраженности и продолжительности приступов стенокардии, а также количество принимаемых для их устранения таблеток нитроглицерина) и объективные нагрузочные тесты (повышение устойчивости пациента к дозированной физической нагрузке).
Если противопоказания отсутствуют, то больные со стенокардией должны ежедневно получать аспирин (лучше в оболочке, растворяющейся в кишечнике) в дозе до 100 мг. Дозы аспирина, равные 50—80 мг в день, также могут оказаться приемлемыми, особенно у пациентов с гастритом или язвенной болезнью в анамнезе.
В США существует формула лечения ИБС: «A-B-C». Она подразумевает применения триады препаратов, а именно антиагрегантов, β-адреноблокаторов и гипохолестеринемических препаратов (статинов).