Принципы дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных процессов яичников

яичник киста ультразвуковой

Отсутствие онкологической настороженности врачей ультразвуковой диагностики, полиморфизм эхографического изображения опухолей и опухолевидных процессов яичников и отсутствие достоверных признаков малигнизации новообразований на ранних стадиях чрезвычайно затрудняют возможность дифференцировать доброкачественное и злокачественное течение заболевания. Учитывая отсутствие специфических эхо-графических признаков большинства опухолей яичников, врач ультразвуковой диагностики в первую очередь должен ставить перед собой задачу выявления не морфологической принадлежности образования яичника, а той группы заболеваний, к которой данное образование может относиться:

ретенционные кисты;

воспалительные тубоовариальные образования;

нарушенная внематочная беременность;

От выявления принадлежности к этим группам зависит тактика ведения больной.

Дифференциально-диагностические эхо-графические признаки опухолевидных процессов придатков матки и опухолей яичников представлены в табл. 1.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические эхографические признаки опухолевидных процессов придатков матки и опухолей яичников - истинные опухоли яичников

Ни один из перечисленных признаков не следует принимать как абсолютный, так как в каждой из позиций имеются исключения, свойственные как определенной морфологической структуре заболевания, течению патологического процесса, так и индивидуальным особенностям больной.

Однокамерную серозную цистаденому (особенно небольших размеров) следует дифференцировать с фолликулярной кистой. У серозной цистаденомы капсула толще, чем стенка у фолликулярной кисты, а при динамическом наблюдении через 1-2 мес регресса опухоли не наблюдается. В диагностике также может помочь отсутствие нарушения менструального цикла.

Кистозную форму зрелой тератомы дифференцируют с неовулировавшим фолликулом, фолликулярной и эндометриоидной кистой. У тератомы более толстая капсула, чем у производных фолликула, а окончательный диагноз ставится при динамическом наблюдении. Удвоение контура стенки эндометриоидной кисты, ее неоднородность, а также несмещающаяся мелкодисперсная взвесь могут помочь в дифференцировании со зрелой тератомой. Кроме этого взвесь в тератоме часто имеет вид мелких штрихов, что не встречается в эндометриомах.

От гидросальпинкса кистозная форма зрелой тератомы отличается в первую очередь формой и расположением. Для опухоли характерными являются правильная, округлая форма и высокая подвижность. Опухоль часто обнаруживается на уровне или даже выше дна матки. Маточная труба имеет неправильную, тубообразную форму и располагается по заднебоковой поверхности матки, спускаясь в позадиматочное пространство.

Многокамерные кистозные опухоли могут имитировать текалютеиновые кисты. Форма кистозных полостей опухоли неправильная в отличие от ретенционных кист. Кроме этого текалютеиновые кисты - процесс всегда двухсторонний. Если имеется асцит, то обращают внимание на отсутствующую или сниженную подвижность петель кишечника, характерную для опухолевого процесса, в то время как при синдроме гиперстимуляции петли кишечника свободно перемещаются в асцитической жидкости. Большое значение имеют сведения о приеме препаратов, стимулирующих фолликулогенез. В диагностике помогает исключение признаков трофобластической болезни, в сомнительных случаях определяется хорионический гонадотропин.

Зрелую тератому с преобладанием плотного компонента, дающего акустическую тень, дифференцируют с инородным телом в малом тазу, а также с каловыми камнями. Отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза позволяет диагностировать опухоль. В тех случаях, когда подозревается каловый камень, целесообразно провести повторное исследование после опорожнения кишечника и приема препаратов, уменьшающих метеоризм (Эспумизан, активированный уголь).

Все опухоли кистозно-солидной структуры необходимо дифференцировать с кистой желтого тела, тубоовариальным образованием воспалительного генеза и нарушенной внематочной беременностью. Отличить опухоль от кисты желтого тела помогает цветовая допплерография внутреннего содержимого, которое в опухоли васкуляризировано, в то время как в кисте желтого тела всегда аваскулярно.

При проведении ультразвукового исследования следует обращать внимание на причинение боли от надавливания на переднюю брюшную стенку или при подведении трансвагинального датчика к исследуемому объекту, так как это помогает исключить воспалительный генез придаткового образования или нарушенную внематочную беременность. Кроме этого при опухоли яичника чаще сохраняется четкость контура образования в отличие от воспаления придатков или гематомы, возникающей вследствие разрыва трубы или трубного выкидыша. Дополнительными признаками будут обнаруженные симптомы эндометрита или децидуальной реакции эндометрия. Необходимы лабораторное исследование крови, мазка из влагалища и цервикального канала, а также определение хорионического гонадотропина. Отсутствие соответствующих изменений позволяют исключить воспалительный процесс и нарушенную трубную беременность.

Дифференциальный диагноз фибромы проводят с субсерозной миомой матки, при которой определяется интактный яичник, что бывает трудно обнаружить у женщин в постменопаузе. В этих случаях можно применить методику имитации двуручного исследования, когда удается отвести опухоль на расстояние, достаточное для адекватной оценки наружного контура матки и исключения наличия узла, исходящего из миометрия.

Опухоли кистозно-солидного строения приходится дифференцировать с миомой матки, имеющей нарушения питания и, как следствие, дегенеративные изменения (кистозные полости) в узле, чему помогает визуализация обоих яичников.

Вторым этапом работы врача ультразвуковой диагностики в дифференциальной диагностике опухолей яичника является не оценка морфологической принадлежности образования, а попытка различить доброкачественный и злокачественный процессы, основные эхографические критерии которых представлены в табл. 2.

Таблица 2. Дифференциально-диагностические эхографические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яичников

Степень выраженности перечисленных признаков во многом зависит от размеров новообразования и давности его существования, поэтому многочисленные работы, выполненные в нашей стране и за рубежом, посвящены применению допплерографии, с помощью которой возможно предположить доброкачественный или злокачественный характер опухолей яичников.

Особенностью злокачественного роста является феномен неоваскуляризации, при котором

опухоль под влиянием ангиогенных факторов индуцирует рост своих капилляров, а последние способствуют ее росту. Существенной характеристикой новообразованных сосудов злокачественной опухоли является недостаток гладкомышечных клеток, что ведет к низкому сопротивлению кровотоку. Другая особенность строения сосудистой системы злокачественных новообразований - множественные шунты, способствующие появлению высоких скоростей внутриопухолевого кровотока. Вместе с тем доброкачественные опухоли, сосуды которых имеют гладкомышечный компонент, характеризуются более высокой резистентностью сосудистого русла и меньшими скоростями кровотока. Благодаря этой разнице строения внутриопухолевых сосудов и становится возможной дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного образований яичников при допплерографии. Визуализация сосудов с помощью цветового допплеровского картирования возможна в 23-47% случаев при доброкачественных и 95-98% случаев при злокачественных опухолях. Артериальный кровоток зарегистрирован в 69% случаев при доброкачественных и 100% случаев при злокачественных опухолях, а венозный - в 54 и 73% случаев соответственно. Применение энергетического допплеровского картирования увеличивает частоту визуализации сосудов преимущественно за счет венозных. В настоящее время нет обнадеживающих данных о применении методики трехмерной реконструкции, в том числе и сосудистого дерева новообразования, для уточнения характера опухолевого процесса. Но если использовать эту методику с одновременным внутривенным введением ультразвукового контрастного вещества, результаты дифференцирования доброкачественного и злокачественного процессов улучшаются.

Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. В результате многочисленных исследований было выявлено, что описанный тип кровообращения является особенностью первично злокачественных опухолей матки и яичников, что подтверждает гипотезу о том, что все быстрорастущие злокачественные новообразования продуцируют собственные сосуды для обеспечения дальнейшего роста.

Кровоток в доброкачественных опухолях имеет иной характер. Сосуды, участвующие в васкуляризации доброкачественных образований матки и яичников, являются непосредственным продолжением терминальных ветвей маточных и яичниковых артерий. Допплерометрическими характеристиками кровотока в этих сосудах является постоянное наличие невысокого диастолического компонента, низкая его скорость и высокие значения индекса резистентности. По мнению большинства авторов периферическая, с единичными сосудами, васкуляризация опухоли должна ассоциироваться с доброкачественностью, а наличие множественных сосудов в центральной части, на перегородках и в папиллярных разрастаниях является признаком злокачественноcти.

Суммируя данные отечественной и зарубежной литературы, при использовании допплерографии можно выделить следующие дифференциально-диагностические признаки (табл. 3).

Таблица 3. Дифференциально-диагностические допплерографические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яичников

Для наиболее эффективного использования допплерографии с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников М.Н. Буланов предлагает мультилокусный анализ внутриопухолевого кровотока с выделением различных типов цветовых локусов:

) MAC нужно оценивать только в артериальном локусе с максимальной скоростью в опухоли;

) ИР - в артериальном локусе с минимальным значением индекса в опухоли;

) МВС - в венозном локусе с максимальной скоростью в опухоли.

Пренебрежение вышеназванными правилами легко приведет к диагностической ошибке.

Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников пороговыми значениями следует считать: для MAC -19,0 см/с; для МВС -5,0 см/с; для ИР - 0,44 (рис. 18). При относительно невысокой диагностической точности пороговых значений отдельных допплерометрических показателей на иистинные опухоли яичников.

Таким образом, основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления.

Заключение

В распознавании опухолей УЗИ малого таза имеет особую значимость, т.к. клиническая картина многих заболеваний бывает идентична, а данные гинекологического осмотра неспецифичны. В этих условиях именно УЗИ является основой диагностического процесса, от результатов которого зависит судьба больной. Следует учесть, что данная область УЗ-диагностики представляет значительные трудности в плане дифференциации, когда в течение одного исследования врач должен исключить наличие вариантов нормы, воспалительных изменений, опухолей матки и, главное, провести дифференциальную диагностику между различными видами кист и опухолей яичников. Это накладывает на специалиста огромную ответственность и диктует целесообразность обозначение некоторых общих положений, понимание которых во многом обеспечивает успех диагностического процесса.

Список источников

1. Адамян Л.В., Кулаков В.П., Мурватов К.Д., Макаренко В.Н. Спиральная

компьютерная томография в гинекологии. М.: Антидор, 2001. 288 с.

. Атлас по УЗИ в акушерстве и гинекологии/ Питер М. Дубиле, Кэрол Б. Бенсон; под общ. ред. В.Е. Гажоновой. - М.: МЕДпресс-инфор, 2011. 328 с.

. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии, СПб.: Фолиант, 2002. 542 с.

. Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. CD. M.,

.

. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Минск: Беларусь, 1994. 432 с.

. Гинекология от десяти учителей / Под ред. Кэмп-делла С, Монга Э. / Пер. с англ. под

ред. Кулакова В.И.М.: МИА, 2003. 309 с.

. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В. Кисты придатков матки и доброкачественные

опухоли яичников: Практическое пособие. Выпуск II. М.:РАМН, 1999. 100 с.

. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 3 / Под ред. Митькова

В.В., Медведева М.В.М.: Видар, 1997. 320 с.

ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Видар, 1997. 184 с.

. Медведев М.В., Зыкин Б.П., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М: Видар, 1997. 645 с.

. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в

онкогинекологии. М.: Видар, 2000. 112 с.

. Онкогинекология: Руководство для врачей. / Под ред. Гилязутдиновой З.Ш.,

Михайлова М.К.М.: МЕДпресс-информ, 2002. 383 с.

. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные

образования яичников. М.: Триада-Х, 2001. 152 с.

. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М., 1994.

с.

. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика, диагностические трудности и ошибки. Руководство для врачей. ЭЛБИ-СПб. 2000. 661 с.