Доступ к Вашей истории болезни при ее наличии, историю развития ребенка, для получения только необходимых данных из Вашей предыдущей истории болезни и результатов анализов. Подписывая данную форму согласия, Вы даете свое разрешение исследовательской команде обращаться к другим Вашим врачам/ специалистам в сфере здравоохранения и получать доступ к необходимой медицинской информации, находящейся в их распоряжении.
Обеспечение конфиденциальности Вашей медицинской информации Ваша медицинская информация может включать данные медицинского осмотра, а также результаты любой медицинской, аналитической или диагностической процедуры. Вся Ваша медицинская информация будет храниться в условиях конфиденциальности. Ваша медицинская информация не будет раскрыта за пределами медицинской организации, в которой Вы принимаете участие в клиническом исследовании, кроме случаев, предусмотренных законом, как указано ниже.
Постоянный доступ к Вашей медицинской информации в формате, позволяющем Вас идентифицировать, будет иметь только команда исследования. В некоторых случаях следующим лицам может потребоваться посетить медицинскую организацию, в которой проводится наблюдательное исследование, для беседы с членами исследовательской
команды и просмотра документов по исследованию:
-Представители спонсора исследования, компаний группы спонсора и уполномоченные обслуживающие компании/ представители;
-Представители комитетов по этике или экспертных советов организации, которыми было одобрено исследование. Указанные лица могут просматривать материалы, по которым Вас можно идентифицировать, для того чтобы удостовериться, что исследование проводится
|
|
должным образом, и что Вы и другие люди, принимающие участие в исследовании, находитесь в безопасности. Использование и раскрытие Вашей закодированной медицинской информации
-Все лица, вовлеченные в данное исследование, включая спонсора исследования и исследовательскую команду, осознают важность защиты Вашей личной информации и Вашего благополучия и свои законные обязательства в отношении данного вопроса. По этой причине, исследовательская команда предпримет меры по защите Вашей личной
информации и будет идентифицировать Вас в документах исследования только при помощи кода. Это позволит использовать, обрабатывать и раскрывать Вашу медицинскую информацию без установления Вашей личности. Ключ к коду (ключ позволяет команде исследования идентифицировать личность пациентов) будет доступен только членам
команды исследования. Вы не будете никоим образом идентифицированы ни в каком из отчетов или публикаций, появившихся в результате данного исследования. Все собранные в ходе исследования данные будут храниться в течение 5 лет. Что будет происходить в полученными данными
Анонимные данные, полученные при вашем осмотре и анализе вашей медицинской документации, будут введены в базу данных.
Ваше право на доступ к данным, полученным в ходе исследования.
У Вас есть право на доступ к Вашей медицинской информации и, при обнаружении ошибок, запроса на внесение исправлений. Любой запрос на получение доступа к информации или на внесение изменений в информацию следует направлять Вашему врачу-исследователю.
|
|
В целях защиты научной целостности данных по исследованию, ваше право на доступ к информации по исследованию может быть отсрочено до момента завершения исследования. Если Ваше право на доступ необходимо будет отсрочить, Вы получите доступ к Вашей медицинской информации при первой же возможности.
Согласие: Подписывая данную форму информированного согласия, Вы даете свое полное согласие на сбор, запись, хранение, передачу или раскрытие Вашей медицинской информации, как описано выше. Вы понимаете, что Вы не сможете участвовать в исследовании, если Вы не дадите свое согласие на сбор и использование Вашей медицинской информации. Если у Вас есть основания для беспокойства или жалобы, связанные с исследованием или его проведением, пожалуйста, не стесняйтесь обсудить их с Вашим врачом-исследователем. Если Вам неудобно обсуждать свои проблемы с Вашим врачом-исследователем, Вы имеете право обратиться к главному врачу-исследователю:
ФИО: Даулетова Айгерим Максутовна
Адрес: ул.Есет батыра 138
___________________________________________________________
Телефон: 87083117086
___________________________________________________________
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
1 Я прочитал(-а) и понял(-а) информацию, приведенную в данном информированном
согласии пациента
2 У меня была возможность задать вопросы, и на все свои вопросы я получил(-а)
исчерпывающие ответы.
3 Я добровольно соглашаюсь на участие моей дочки в данном исследовании.
4 Я не отказываюсь от своих законных прав, подписывая данный документ.
5 Подпись на данном документе означает, что я соглашаюсь принять участие моей дочке в
исследовании. Я осознаю, что в любой момент можно перестать участвовать в
исследовании.
6 Я понимаю, что, в случае моего согласия, получу подписанный и датированный экземпляр этого документа.
7 Я предоставляю мое согласие для обработки, сбора и хранения моих конфиденциальных
данных и информаций из медицинской записи.
_____________
____________
ФИО печатными буквами пациента
дата
Подпись
___________________________
_____________
____________
ФИО печатными буквами лица,
дата
Подпись проводившего обсуждение согласия