Клиническая история болезни № 588. Данные лабораторных исследовании

Клиническая история болезни № 588

Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в правом подреберье, горечь во рту, чувство полноты в желудке, тошнота, снижение аппетита, общая слабость.

An.morbi: Считает себя больным в течение 3х недель. Диету соблюдает. Принимает омез, желчный сбор. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический холецистит, гастрит, панкреатит. Оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность отрицает.

Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительный с левой стороны.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 15.06.2017г: гемоглобин-128 г/л, эритроциты-4,36, ЦП-0,90, гематокрит-38,0%, тромбоциты-253, лейкоциты-4,0, палочкояд-2, с.яд-51, м-4, лимф-42, СОЭ-17.

ОАМ от 15.06.2017г: пл-м/м, реакция-кислая, белок-0,033, лейк-6-7, пл.эпит-16-18.

БАК от 15.06.2017г: глюкоза-5,3 ммоль/л, о.бил-16,3, АЛТ-0,55, АСТ-0,29.

Коагулограмма от 13.06.2017г: АЧТВ-27, ПТИ-112%, ФибА-4,13, ТВ-16,1, МНО-0,88.

Микрореакция от 14.06.2017г: отр

Исследование экскрементов от 16.06.2017г: конс-гн оформ, кол -10,0, мыш+, эрит0-1-1, лейк6-7-8, я/г- не обн.

Кал на я/г от 13.06.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 04.04.2017г: Признаки бронхита.

ФГДС от 16.06.2017г:. Дуодено гастральный рефлюкс. Рефлюкс гастрит. Бульбит.

ЭКГ от 22.05.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 69 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС.

УЗИ ОБП от 15.06.2017г: Застойный желчь в желчном пузыре имеется.

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический холецистит, обострение. Хронический гастрит, обострение. Реактивный панкреатит.

План лечения: Лесфаль 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 4,0 мл + физ.р 200,0 в/в кап, цефазолин 1,0 г х 2 раза в день в/м, Холудексан 300 мг 2 раза в день, антрал 3 раза в день, папаверин 2,0 в/м.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Г 10-00 мин

Обоснование клинического диагноза