Легкая степень: легкая головная боль, головокружение, сонливость, заторможенность, звон в ушах, нарушенная чувствительность, нарушение вкуса. Зачастую пациент самостоятельно не может дать информации об этих симптомах, пока его не спросят.
Тяжелая степень: тонико-клонические судороги, сопровождаемые потерей сознания, кома, коллапс, остановка дыхания.
В зависимости от препарата и скорости его всасывания пациенты могут переходить от состояния бодрствования до судорог за очень короткое время.
Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы
Легкая степень: тахикардия и подъем артериального давления, особенно при добавлении адреналина к анестетику. Если адреналин не добавлялся, то будут наблюдаться брадикардия и гипотония.
Тяжелая степень: обычно необходимо 4–7 терапевтических доз, чтобы возник сосудистый коллапс. Он возникает благодаря прямому депрессивному влиянию на миокард. Бупивакаин является более кардиотоксичным препаратом, чем другие анестетики. Тяжелая аритмия может возникнуть при случайном внутривенном введении.
Острая интоксикация местным анестетиком возникает при быстром подъеме концентрации в крови, поэтому даже быстрое введение малых объемов может вызвать отравление.
Неотложная помощь.
1. Обеспечить доступ свежего воздуха, при необходимости дать кислород. При бессознательном состоянии – интубация.
2. При возникновении гипотензии с осторожностью может быть использован адреналина гидрохлорид (0,5–1 мл 1:10000 раствора внутривенно струйно).
3. Лечение аритмии. При остановке сердца проводятся мероприятия по сердечно-легочной реанимации.
4. Введение диазепама (0,2–0,4 мг/кг внутривенно в течение 5 минут, при необходимости – через каждые 10 минут).
5. Введение тиопентала натрия (1–4 мг/кг внутривенно).
6. Аллергические проявления купируют назначением десенсибилизирующей терапии, глюкокортикостероидов.
МЕТАМИЗОЛ НАТРИЯ (АНАЛЬГИН), ФЕНИЛБУТАЗОН (БУТАДИОН)
Симптомы. Общая слабость, головокружение, нарушение слуха, тошнота, рвота, снижение температуры тела, боли в эпигастрии, одышка, тахикардия, бессонница. Рвотные массы обильные, повышенной кислотности. Диарея, фекалии с примесью значительного количества слизи. Высыпания на коже по типу крапивницы, эксфолиативного дерматита, диффузной эритемы. Конъюнктивит, ринит, стоматит. Гипотермия, цианоз слизистых оболочек, нарушение сознания, мидриаз, клонико-тонические судороги, тахикардия, пульс слабого наполнения, артериальная гипотензия, отек легких. Возможно развитие периферических отеков, геморрагической сыпи, желудочного кровотечения.
Неотложная помощь.
1. Постельный режим, полный физический и психический покой. Обильное питье молочных жидкостей (при отеках – 1 таблетка фуросемида).
2. Промывание желудка гиперосмолярным водным раствором (объем не более 10 л).
3. Назначение энтеросорбентов и обволакивающих препаратов (активированный уголь в дозе 1 г/кг, слизистые отвары – рисовый, овсяный – до 200 мл).
4. Парентеральная водная нагрузка со скоростью инфузии 10–15 мл/кг в час в течение первых 6 часов лечения на фоне стимуляции диуреза.
5. Прием ацетилцистеина в насыщающей дозе 140 мг/кг массы тела перорально, затем 70 мг/кг массы тела через каждые 4 часа в течение 3 суток.
6. Назначение липоевой кислоты внутривенно или внутримышечно в дозе 15–30 мг/кг массы тела в сутки.
7. Прием препаратов гепатопротекторного действия (в возрастных дозах) и лактулозы (в возрастных дозах).
8. Глюкокортикоидная терапия (преимущественно гидрокортизон) в дозах в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности – по уровню АлАТ крови (менее 2 ммоль/л – 5 мг/кг в сутки, от 2 до 10 ммоль/л – 10 мг/кг в сутки, более 10 ммоль/л – 15–20 мг/кг в сутки).
9. Назначение витамина Е (в возрастных дозах) и ингибиторов протеолиза.
10. При наличии метгемоглобина в крови – метиленовый синий 1% раствор в дозе 1–2 мг/кг внутривенно, при необходимости инъекции повторяют каждые 4 часа. У грудных детей суточная доза не должна превышать 4 мг/кг в сутки.
11. Введение тиосульфата натрия в дозе 25 мг/кг внутривенно.
12. Инфузионная терапия с целью коррекции нарушений водно-электролитного состава крови и парентерального питания по схеме гипералиментации (в возрастных дозах).
13. При задержке диуреза – ограничение объема инфузионной терапии, назначение салуретиков внутривенно или внутримышечно в дозе 2–5 мг/кг массы тела.
14. Введение глутаргина (2–8 г в сутки, внутривенно капельно).
15. Применение препаратов гемостатического действия (в возрастных дозах), а также инфузия свежезамороженной плазмы в дозе 10–20 мл/кг в сутки.
16. Внутривенное введение коферментных форм витаминов группы В, витамина С (в возрастных дозах).
17. Прием препаратов: фолиевая кислота (0,005 г) с аскорбиновой кислотой (0,1 г) по 1–2 таблетки 3–4 раза в день, цианокобаламин (по 2 мл 0,01% раствора внутримышечно 1–2 раза в сутки), натрия нуклеинат (по 5 мл 2% раствора внутримышечно 2 раза в день); кальция глюконат, или кальция хлорид (10 мл 10% раствора внутривенно медленно).
18. Применение методов эфферентной терапии: обменный плазмаферез, диализное лечение по показаниям.
МЕТАНОЛ (МЕТИЛОВЫЙ СПИРТ)
Летальная доза метанола при пероральном приеме составляет 30–100 мл, смертельная концентрация в крови – 0,4–1 г/л. Высокотоксичными являются продукты биотрансформации метанола – метиловый альдегид, формальдегид и муравьиная кислота.
Симптомы. Головная боль, головокружение, одышка, нарушение координации движений. Нарушение функций желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, часто даже от каждого глотка воды, диарея, боль в животе), жажда. Нарушение зрения и боль в глазах (окулотоксическое действие выражается диплопией, мидриазом, слепотой, всегда на оба глаза). Нарушение сознания (возбуждение и двигательное беспокойство, эйфория, сменяющееся сонливостью и, в тяжелых случаях, потерей сознания, судорогами).
Неотложная помощь.
1. Обеспечение максимального физического и психического покоя больного в теплом затемненном помещении.
2. Промывание желудка большим количеством теплого гиперосмолярного водного раствора.
3. Введение конкурентного антидота: этанол внутривенно 5% раствор (или 30% раствор – перорально) в общей дозе 1 г/кг (96% этанола) в сутки в виде 5% раствора на 5% глюкозе, или перорально по 50 мл 30% этанола каждые 3 часа. Введение этанола следует проводить, поддерживая его концентрацию в крови на уровне 1 г/л в течение 4–5 суток до полного вывода метанола из организма.
4. Супраорбитальное введение атропина, глюкокортикоидов.
5. Экстракорпоральные методы дезинтоксикации: гемодиализ (эффективен первые 6 часов).
6. Инфузионно-дезинтоксикационная терапия: внутривенно 250–400 мл (до 1000 мл) 4% свежего раствора натрия гидрокарбоната. Также обильное питье щелочных растворов.
7. Солевое слабительное per os (после промывания желудка через зонд ввести 30 г магния сульфата и 20 г магния оксида, растворенных в 150–200 мл воды).
8. Повторные промывания кишечника гиперосмолярным водным раствором каждые 8 часов в течение первых суток с момента отравления.
9. Энтеросорбция в течение всего острого периода заболевания (назначение энтеросорбентов в возрастных дозах).
10. Введение антидотов, восстанавливающих функциональные нарушения, вызванные метанолом: цианокобаламин (250–500 мкг внутримышечно), препараты витамина В1 подкожно, пиридоксин (2 мл 2,5% раствора внутримышечно), аналептики.
НИКОТИН
Никотин – алкалоид табака. Смертельная доза – 0,05 г.
Симптомы. При попадании перорально за грудиной и в подложечной области возникает чувство зуда, появляются участки онемения кожных покровов, головокружение, головная боль, расстройство зрения и слуха. Расширение зрачков, бледность лица, слюнотечение, повторная рвота. Одышка с затрудненным выдохом, учащенное сердцебиение, неправильный пульс, фибриллярные подергивания отдельных групп мышц с развитием общих клонико-тонических судорог. Во время судорог наблюдается повышение артериального давления с последующим его падением. Потеря сознания. Цианоз слизистых оболочек. Смерть наступает при явлениях паралича дыхательного центра и дыхательных мышц. Остановка сердца в диастоле. При приеме токсических доз картина отравления развивается быстро.
Неотложная помощь. Для инактивации яда в желудке можно использовать белую глину, крахмал, уголь активированный в дозе 1 г/кг, танин (0,1–0,2% раствор), сульфат магния (10% раствор). Для очистки кожи используют проточную воду, слабый (1–3%) раствор столового уксуса. Перед санацией желудка осуществляют его опорожнение. Для детей суммарный объем жидкости для промывания желудка должен соответствовать расчету 0,5–1,0 л на год жизни, но не больше 8–10 л. Для промывания желудка используют гиперосмолярный (5%) водный раствор натрия хлорида, раствор перманганата калия (1:1000). После промывания в желудок необходимо ввести (варианты выбора и/или сочетания): белую глину, крахмал, уголь активированный в дозе 1 г/кг, слизистые отвары – рисовый, овсяный (до 200 мл), молоко, танин (0,1–0,2% раствор), магния сульфат 10% раствор (pes os каждые 4–6 часов до получения эффекта). На протяжении всего периода заболевания проводится энтеросорбция с применением гидрогеля метилкремниевой кислоты (энтеросгель), уголь активированный в дозе 50–100 г каждые 4–6 часов для взрослых, 1 г/кг каждые 4–6 часов для детей до 1 года, 25 г болюсно каждые 4–6 часов для детей 1–12 лет, или другие сорбенты. Сердечно-сосудистые средства (кофеин, кордиамин). Новокаин с глюкозой в вену капельно, сульфат магния внутримышечно, димедрол под кожу. При судорогах с затруднением дыхания – 0,5% раствор диазепама. При безуспешности этих мероприятий – дитилин (или другие подобные препараты) в вену с последующей интубацией и искусственным аппаратным дыханием. При нарушении сердечного ритма типа тахикардии – сердечные гликозиды, при резком замедлении пульса – атропин и раствор хлорида кальция внутривенно. Оксигенотерапия.
НИТРОГЛИЦЕРИН И ДРУГИЕ ОРГАНИЧЕСКИЕ НИТРАТЫ
Симптомы. Головная боль, головокружение, чувство переполнения головы кровью, красные круги перед глазами, покраснение лица и шеи, кожа цианотична, иногда желтушна, судороги, нарушение дыхания, потеря сознания, мидриаз, пульс учащен, артериальное давление снижено.
Неотложная помощь.
1. Полный покой, обеспечить доступ свежего воздуха. Кислородотерапия (антидотным свойством обладает гипербарическая оксигенация).
2. Антидотная терапия: введение 1% раствор метилового синего в 25% растворе глюкозы 7–10 мл внутривенно, цистеина гидрохлорида (1–2 мл 2 % раствора внутримышечно). Цистеин (1-2 мл 2% р-ра в/м), тиотриазолин (2-4 мл 2,5% р-р в/м)
3. Промывание желудка (при отравлении таблетированными препаратами) водой со взвесью активированного угля; в заключение ввести через зонд 30 г магния сульфата, растворенного в стакане воды.
4. Введение глюкозы (500–8000 мл 5% раствора внутривенно капельно с 10–15 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты).
5. Назначение натрия гидрокарбоната (500–700 мл 4% раствора внутривенно капельно под контролем pH мочи).
6. Введение фуросемида (4 мл 1% раствора внутривенно).
НОВОКАИНАМИД
Симптомы. Тошнота, рвота, головная боль, возбуждение. Резкое снижение артериального давления, вплоть до коллапса. На ЭКГ – падение ST, удлинение Q-T, расширение комплекса QRS. При этом может возникать резкое урежение пульса и даже остановка кровообращения.
Неотложная помощь.
1. Промывание желудка через зонд кипяченой водой с взвесью активированного угля (2 стол. ложки на 1 л воды) или 0,5% раствором танина.
2. Назначение слабительного – 30–35 г магния сульфата в 0,25 л воды, вводят через зонд после промывания желудка.
3. Очистительная клизма – 500–700 мл 1–1,5% раствора магния сульфата.
4. Форсированный диурез (внутривенно 40–80 мг фуросемида на фоне обильного введения жидкости).
5. Внутривенно капельно введение 250 мл натрия лактата со скоростью 5–10 мл/мин. В тяжелых случаях – в течение первых 6 часов – 750 мл.
6. Назначение гипертензивных лекарственных средств (добутамин в дозе от 2,4–4 до 10–12 мкг/кг в минуту внутривенно).
7. Искусственная вентиляция легких, контроль ЭКГ, при необходимости – электрокардиостимуляция, гемодиализ.
ОПИАТЫ
Производные опия (опий, морфин, героин, кодеин и пр.) быстро всасываются в пищеварительном тракте и при парентеральном введении. Детоксикация происходит в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой (90%), 75% выводится с мочой в первые сутки в виде конъюгатов. Смертельная доза при приеме внутрь морфина – 0,5–1 г, при внутривенном введении – 0,2 г. Смертельная концентрация в крови – 0,1–4 мг/л. Избирательное токсичное действие: психотропное, нейротоксические (угнетение таламических отделов головного мозга), понижение возбудимости дыхательного и кашлевого центров. Суррогатные наркотические препараты, изготовленные кустарным способом из мака, часто оказывают гепато- и нефротоксическое действие.
Симптомы. При приеме внутрь или парентеральном введении этих веществ развивается коматозное состояние, отмечают значительное сужение зрачков с ослаблением реакции на свет, гипертонус мышц, иногда клонико-тонические судороги, угнетение дыхания. Степень угнетения дыхания превалирует над угнетением сознания. При отравлениях кодеином возможно угнетение дыхания при сохраненном сознании, выраженная гипотония. После оказания помощи могут наблюдаться повторные волны ухудшения самочувствия в связи с повторной секрецией и всасыванием в желудке опиатов.
Неотложная помощь.
1. Введение налоксона в дозе:
- 0,03–0,01 мг/кг внутривенно болюсно каждые 2–8 минут;
- 0,4–0,8 мг/час в 5% растворе глюкозы внутривенно капельно.
Если после введения 10–15 мг налоксона улучшения состояния не отмечено, диагноз отравления опиатами сомнителен.
2. Нормализация дыхания (интубация трахеи, искусственной вентиляции легких).
3. Проведение инактивации яда в желудке с помощью (варианты выбора и/или сочетание) белой глины, крахмала, угля активированного в дозе 1 г/кг, цитрата магния в виде 5–10% раствора, сульфата магния в виде 10% раствора.
4. Проведение санации желудка после предварительного опорожнения желудка перед санацией. При этом у детей суммарный объем жидкости для разового введения должен соответствовать расчету 0,5–1,0 л на год жизни, но не более 8–10 л. Для промывания желудка используют гиперосмолярный раствор (5%) натрия хлорида. После промывания в желудок необходимо ввести (варианты выбора и/или сочетание) белую глину, крахмал, уголь активированный в дозе 1 г/кг, слизистые отвары – рисовый, овсяный (до 200 мл), яичные белки (12 белков на 1 л молока), цитрат магния в виде 5–10% раствора, сульфат магния в виде 10% раствора.
5. Повторные промывания желудка (в том числе при парентеральном введении опиатов) 0,02% раствором перманганата калия.
6. Проведение энтеросорбции на протяжение всего периода заболевания (варианты выбора) с помощью гидрогеля метилкремниевой кислоты (Энтеросгеля), применения угля активированного в дозе 50–100 г для взрослых, 25 г – для детей 1–12 лет, или 1 г/кг – для детей до 1 года каждые 4–6 часов, а также применение других сорбентов.
7. Введение глюкозы (40% 40 мл внутривенно). Инфузионная терапия кристаллоидными растворами (раствор Рингера, физиологический раствор натрия хлорида и др.).
8. Симптоматическая терапия.
ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА
Симптомы. При попадании на кожу – побеление, ожог, волдыри. При приеме перорально – ожоги слизистой рта, пищевода, желудка.
Неотложная помощь.
1. Антидотная терапия: унитиол (5–8 мл 5% раствора, внутримышечно), растворимые соли серной кислоты (натрия сульфат, магния сульфат), комплексоны (трилон Б или ЭДТА – 0,5% раствор внутривенно капельно из расчета 1000–1500 мг/м2 поверхности тела).
2. Промывание желудка кипяченой водой с добавлением взвеси активированного угля или магния оксида (2 столовой ложки на 1 л воды). В заключение процедуры через зонд ввести 30 г натрия сульфата, растворенного в 1 стакане холодной кипяченой воды.
3. При отеке гортани показана трахеотомия.
4. Промывание желудка 1% раствором натрия тиосульфата.
5. Введение коргликона (1 мл 0,06% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно).
6. Назначение поляризующей смеси (500 мл 5% раствора глюкозы с 1 г калия хлорида и 10 мл ЕД инсулина) капельно, затем 400 мл полиглюкина внутривенно капельно.
7. Детоксикационный гемодиализ.
8. Назначение гастропротекторов (фосфалюгель, отвар семян льна).
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ(ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД, КОРГЛИКОН, СТРОФАНТИН)
Симптомы. Рвота центрального происхождения и нарушения сердечного ритма. Головная боль, головокружение, шум в ушах. Цветные галлюцинации (окружающие предметы больной видитв желтом и зеленом спектре), изменения восприятия величины предмета и мелькание мушек перед глазами. Сухость во рту и глотке, боль в надчревной области, тошнота, рвота и икота, диарея. Слабость, похолодание конечностей, мидриаз, одышка, цианоз. Сжимающие боли в области сердца. Характерны аритмии, нарушение атриовентрикулярной проводимости вплоть до развития полной атриовентрикулярной блокады. Электрокардиограмма отражает значительные изменения в сердце – удлинение интервала Р-Q до 0,25–0,30 с, возникновение периодов Самойлова-Венкебаха, часто полная поперечная блокада сердца, политопные желудочковые экстрасистолы, снижение сегмента S-Т ниже изолинии в косом направлении, прямолинейно книзу.
Неотложная помощь.
1. Антидотная терапия: дигоксин-специфические антитела (FAB-фрагменты, Дигибайнд) 0,2–0,4 г внутривенно болюсно; унитиол (5% раствор внутривенно в дозе 0,3 мл/кг или внутримышечно в дозе 0,005 г/кг); атропина сульфат (0,01% раствор в дозе 0,02 мг/кг внутримышечно 2 раза в день); при отравлении дигоксином – кислота эдетовая- ЭДТА (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты) (5% раствор в дозе 10 мл на 200 мл изотонического раствора NaCl или 5% раствора глюкозы).
2. При гипокалиемии в/в 500 мл 0,5% р-ра калия хлорида
3. Для инактивации токсического агента в желудке: белая глина, крахмал, уголь активированный в дозе 1 г/кг, унитиол (15 мл 5% раствора на стакан воды), 5–10% раствор цитрата магния, 10% раствор сульфата магния.
4. Промывание желудка (суммарный объем жидкости не должен превышать 10 л): гиперосмолярный (5%) водный раствор NaCl, унитиол (15 мл 5% раствора на стакан воды).
5. Энтеросорбция: гидрогель метилкремниевой кислоты, активированный уголь в дозировке 50–100 г каждые 4–6 ч.
6. Парентеральная водная нагрузка(введение изотонических растворов натрия хлорида или глюкозы внутривенно) со скоростью инфузии 15–20 мл/кг/ч на протяжении первых 6 ч лечения, на фоне стимуляции диуреза осмотическими диуретиками (мочевина, маннитол) или салуретиками (фуросемид).
7. Экстракорпоральные методы детоксикации: плазмаферез, перитониальный диализ, гемодиализ.
8. Стимуляция процессов биотрансформации и выведения токсинов: кислота тиоктовая (10–30 мг/кг в сутки внутривенно или перорально), ацетилцистеин (перорально первая доза 140 мг/кг, потом по 50–70 мг/кг на 5% растворе глюкозы), фенитоин (2 мг/кг в сутки), рифампицин (перорально 10 мг/кг, в 3 приема), аргинина глутамат (4% раствор по 50 мл внутривенно капельно на 150–250 мл 0,9% растворе NaCl).
СТРИХНИН
Отравление препаратом стрихнином встречается редко в связи с ограниченным его применением. Однако, известны отравления галеновыми препаратами семян чилибухи (Strychnos nux-vomica).
Симптомы. Тетанические судороги: все мышцы тела напряжены, челюсти сжаты, сардоническая улыбка, кисти рук сжаты в кулаки, грудная клетка неподвижна (в стадии максимального вдоха), голова запрокинута назад (опистотонус); судороги возникают при любом внешнем раздражении, сознание сохранено (чувство страха и сильная боль в суставах и мышцах), пульс частый, дыхание затруднено, но во время приступа судорог отсутствует, кожа и слизистые синюшны.
Неотложная помощь. Промывание желудка, солевое слабительное, хлоралгидрат в клизме повторно. Седативная терапия: морфин (1 мл 1% раствора), димедрол (2 мл 1% раствора) под кожу. При нарушениях дыхания – интубационный наркоз с использованием миорелаксантов. Форсированный диурез (алкалинизация мочи).
СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Симптомы. Головокружение и головные боли, отвращение к пище, тошнота и упорная рвота желудочным содержимым и желчью. Психические нарушения, сонливость, потеря ориентации. Резкие боли в поясничной области, напоминающие почечную колику. Положительный симптом Пастернацкого. Одышка, цианоз, снижение артериального давления, тахикардия, тоны сердца приглушены. Увеличение и болезненность печени. Субиктерильность склер и видимая желтушность кожи. Невриты и невралгии черепных и периферических нервов. Некротический тонзиллит, повышение температуры тела. Кожные проявления – дерматозы, контактные дерматиты, многоформная эритема.
Неотложная помощь.
1. Покой, постельный режим, доступ свежего воздуха, обильное щелочное питье.
2. Исключить яичный желток, алкоголь, солевые слабительные, содержащие серу препараты, барбитураты.
3. Антидотная терапия: 7–10 мл 1% раствора метиленового синего в 25% растворе глюкозы внутривенно из расчета 0,1–0,2 мл/кг; никотиновая кислота (1% раствор по 2–5 мл внутривенно).
4. Промывание желудка водой со смесью активированного угля (2 столовые ложки на 1 л) или 1–2% раствором натрия гидрокарбоната.
5. Сифонные клизмы с отваром ромашки.
6. Форсированный диурез (1 л изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствор глюкозы внутривенно капельно до 8 л/сут., совмещая с 40–80 мг фуросемида).
7. Внутривенно 500 мл полиглюкина.
8. Гепатопротекторнаятерапия: тиотриазолин (2,5% раствор по 5 мл, внутривенно 3 раза в день в течение 7 суток), метионин (5–6 г в сутки), липоевая кислота (600 мг в сутки).
9. Десенсибилизирующая терапия: димедрол или пипольфен (25 мг 3–4 раза в сутки).
10. Введение гидрокортизона (0,1–0,2 г в сутки).
11. Ноотропная терапия: ноофен (500 мг 3 раза в сутки).
ТЕТРАЦИКЛИНЫ
Симптомы. Первые признаки острого отравления наблюдаются через 3 ч после приема препарата внутрь. Появляются усталость, шум в ушах, головная боль, головокружение, тошнота, боль в животе, понос, понижение аппетита, рвота, изменения со стороны слизистых оболочек полости рта и желудочно-кишечного тракта (глоссит, стоматит, гастрит, проктит), аллергические кожные реакции. Характерны нейротоксические реакции (поражение зрительного нерва), падение артериального давления, тахикардия.
Неотложная помощь.
1. Обеспечить полный покой, постельный режим и доступ свежего воздуха.
2. Антидотная терапия: никотиновая кислота (1% раствор по 2–5 мл внутривенно).
3. Промывание желудка водой со смесью активированного угля (2 столовые ложки на 1 л) или 1–2% раствором натрия гидрокарбоната.
4. Сифонные клизмы с отваром ромашки.
5. Форсированный диурез (1 л изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствор глюкозы внутривенно капельно до 8 л/сут., совмещая с 40–80 мг фуросемида).
6. Внутривенно 500 мл полиглюкина.
7. Гепатопротективная терапия: тиотриазолин (2,5% раствор по 5 мл, внутривенно 3 раза в день в течение 7 суток), метионин (5–6 г в сутки), липоевая кислота (600 мг в сутки).
8. Десенсибилизирующая терапия: димедрол или пипольфен (25 мг 3–4 раза в сутки).
9. Введение гидрокортизона (0,1–0,2 г в сутки).
10. Ноотропная терапия: ноофен (500 мг 3 раза в сутки).
ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
К этой группе относятся бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, оксазепам, феназепам, лоразепам, нитразепам и др.); производные карбаминовых эфиров (мепробамат); производные дифенилметана (бенактизин); транквилизаторы других групп (мебикар, триметоцин, тофизопам). Отравления этими веществами в настоящее время наиболее часты в быту. Токсические и смертельные дозы данных препаратов широко варьируют в зависимости от индивидуальной чувствительности человека. Средняя летальная доза для диазепама – более 1–2 г. При сочетании этих препаратов со снотворными, нейролептиками токсичность смеси значительно повышается.
Симптомы. Клиническая картина проявляется угнетением центральной нервной системы. На фоне мышечной слабости отмечается тремор (дрожание) конечностей, нарушение ритма сердца, значительное понижение артериального давления. Усиливается моторика или резко угнетается перистальтика желудка и кишечника, сочетающаяся со снижением секреции слюны и ощущением сухости во рту. При тяжелых отравлениях преобладают симптомы со стороны ЦНС: спутанность сознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации, судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, склонность к коллапсам; нарушение дыхания, цианоз.
Неотложная помощь .
1. Промывание желудка. Для инактивации токсиканта в желудке можно использовать: белую глину, крахмал, уголь активированный в дозе 1 г/кг, цитрат магния 5–10% раствор, сульфат магния 10% раствор.
2. Назначение вазелинового масла внутрь (1–2 мл/кг массы тела).
3. Введение глюкозы (40% 40 мл внутривенно).
4. Инфузионная терапия кристаллоидными растворами (раствор Рингера, физиологический раствор натрия хлорида и др.).
5. При отравлениях большими дозами с развитием коматозного состояния – гемосорбция в первые 4–16 часов с момента приема транквилизаторов. Форсированный диурез малоэффективен в связи с хорошей связью бензодиазепинов с белками плазмы крови.
6. В качестве специфического антидота бензодиазепинов применяют флумазенил (0,5 мг/5 мл) внутривенно капельно в начальной дозе – 0,2 мг (0,05–0,1 мг/кг; 1–10 мг в сутки; 0,1–0,3 мг в час; для детей начальная доза – 0,01 мг/кг).
7. Введение налоксона в дозе:
- 0,03 – 0,01 мг/кг внутривенно болюсно каждые 2–8 минут;
- 0,4 – 0,8 мг в час в 5% растворе глюкозы внутривенно капельно;
- 0,4 мг внутривенно болюсно каждые 2–3 минуты до достижения минимального «пробуждающего» эффекта (у взрослых).
8. Введение алилнорморфина в дозе 0,1 мг/кг внутривенно.
Примечание. Если сознание пациента не восстанавливается после применения 10 мг налоксона, это свидетельствует о том, что причина нарушения сознания с наибольшей вероятностью не связана с интоксикацией опиоидами (и только лишь опиоидами). Алилнорморфин не использовать при судорожной готовности и судорогах. Флумазенил противопоказан при отравлении трициклическими антидепрессантами.
ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ
Фосфорорганические соединения (ФОС) широко применяют в сельском хозяйстве и быту как средство борьбы с насекомыми, грызунами, сорняками.
Выделяют следующие группы ФОС по их токсичности:
· сильнодействующие – летальная доза (DL50) менее 50 мг/кг массы тела – тиофос (паратион, парафос), метафос (метилпаратион, метацид), меркаптофос (систокс, деметон, внуран), октаметил (шрадан);
· высокотоксичные – DL50 50–200 мг/кг массы тела – метилмеркаптофос (метилсистокс, метилдеметон), фосфамид (диметоат, дитрол, рогор), дихлофос (вапона, винилфосфат, ДДВФ/0,0-диметил-2,2-дихлор-винилфосфат), этион, фталофос;
· средней степени токсичности – DL50 200–1000 мг/кг массы тела – хлорофос (диптерекс, диплокс, трихлорфон), карбофос (малатон, малатион), метилнитрофос (сумитион, фолитион, метилхлортион), сайфос, трибуфос, цианофос;
· малотоксичные – DL50 выше 1000 мг/кг массы тела – бромофос, демуфос, темефос.
ФОС ингибируют ферменты холинэстеразы, в основном ацетилхолинэстеразу, разрушающую ацетилхолин. Вследствие этого происходит накопление ацетилхолина, что приводит к возбуждению, а в дальнейшем – к истощению и стойкому параличу холинергических структур. Ацетилхолин осуществляет функцию медиатора в синапсах постганглионарных парасимпатических нервных волокон (возбуждая мускариночувствительные, или М-холинрецепторы), иннервирующих внутренние органы, неисчерченную мышечную ткань, сердце, и постганглионарных симпатических нервных волокон, иннервирующих потовые железы, во всех ганглиях, в нейромышечных синапсах исчерченной мышечной ткани (возбуждая никотинчувствительные, или Н-холинорецепторы), в М-и Н-холинорецепторах ЦНС. Связь ФОС с холинэстеразой нестойкая в течение первых секунд, в последующие несколько часов эта связь стабилизируется и становится необратимой примерно через 5 часов.
Симптомы. При поступлении ФОС перорально симптомы отравления проявляются стадийно: возбуждения, гиперкинез, судороги. Мускариноподобное действие проявляется в стимуляции пищеварительных желез – слюнотечение, тошнота, рвота, диарея; бронхиальных желез – бронхорея; слезных желез – слезотечение; потовых желез – повышенная потливость. Характерными симптомами являются брадикардия и миоз. Как результат действия на мышечную ткань – бронхоспазм, усиление моторики пищеварительного тракта и других внутренних органов, стойкий миоз. Большие потери жидкости приводят к гиповолемии и шоку. Никотиноподобное действие проявляется общей слабостью, умеренной гипертензией, тахикардией, тремором, миофибрилляциями (подергиванием) отдельных мышц или их групп с последующим развитием парезов и параличей.
Поражение ЦНС проявляется головной болью, возбуждением, возможны галлюцинации, различной степени угнетение сознания (до глубокой комы), тонико-клонические судороги, угнетение дыхания. В зависимости от пути поступления яда в организм клиническая картина выраженных отличительных особенностей не имеет, но может отличаться быстротой и очередностью развития отдельных симптомов. Так, при ингаляционном отравлении быстрее развиваются ринит и бронхорея, миоз; при чрескожном – потливость, миофибрилляции в месте контакта ФОС и кожи, если это кожа головы, быстро развиваются симптомы поражения ЦНС; при попадании в желудок на ранних стадиях интоксикации преобладают явления поражения пищеварительного тракта – тошнота, рвота, диарея, в дальнейшем могут длительно сохраняться миофибрилляции языка.
Диагностика основывается на анамнезе, характерной клинической картине и часто отмечающемся, особенно от промывных вод желудка при приеме внутрь, специфическом запахе ФОС. Наиболее выражены и длительно сохраняются миофибрилляции мышц языка и голеней. Отсутствие реакции суженных зрачков на введение 1–2 мг атропина сульфата внутривенно при наличии соответствующей клинической картины чаще всего свидетельствует об интоксикации ФОС.
Неотложная помощь.
1. Для нормализации функции внешнего дыхания санируют ротоглотку, трахеобронхиальное дерево, интубируют трахею, проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
2. Для инактивации яда в желудке применяют раствор перманганата калия (1:2000) и/или меди сульфат в дозе 0,1–0,2 г.
3. Санация желудка:
- предварительное опорожнение желудка перед санацией;
- суммарный объем жидкости для промывания желудка у детей должен соответствовать расчету 0,5–1,0 л на год жизни, но не более 8–10 л;
- для промывания желудка применяют: кипяченую воду с суспензией угля активированного (30–40 г/л); 0,1–0,2% раствор танина; 2% раствор натрия гидрокарбоната; раствор перманганата калия (1:2000);
- для промывания в желудок необходимо ввести (варианты выбора и/или сочетание): меди сульфат в дозе 0,1–0,2 г; крахмал; уголь активированный в дозе 1 г/кг; слизистые отвары – рисовый, овсяный (до 200 мл); молоко; яичные белки (12 белков на 1 л молока).
Проводить повторные санации кишечника гиперосмолярным водным растворомчерез каждые 8 часов на протяжении первых суток от момента госпитализации пациента.
4. Применение слабительных: сульфата магния; вазелинового масла внутрь (3–4 мл/кг). Проведение сифонных клизм.
5. Проводить гастроинтестинальный лаваж (промывание ) повторно на всех стадиях отравления.
6. С целью энтеросорбции на протяжении всего острого периода заболевания использовать (как варианты выбора): гидрогель метилкремниевой кислоты (энтеросгель); уголь активированный в дозе 50–100 г каждые 4–6 часов для взрослых, 1 г/кг каждые 4–6 часов для детей до 1 года, 25 г каждые 4–6 часов для детей в возрасте 1–12 лет; другие энткросорбенты.
7. Антидоты: Применение 0,1% раствора атропина сульфата на протяжении всего срока, необходимого для полной элиминации ФОС (2-4 суток) в следующих дозах и режимах введения:
- при легкой степени отравления в первые сутки – 2 разовые (2 мл 0,1% раствора) дозы болюсно подкожно или внутримышечно; на 2–3 сутки – болюсно разовая доза подкожно или внутримышечно;
- при отравлении средней степени тяжести в первые сутки – 2 разовые (2 мл 0,1% раствора) дозы болюсно; потом каждые 15–20 минут на протяжении нескольких часов подкожно или внутримышечно; на 2–3 сутки – болюсно каждые 3–4 часа разовая доза подкожно или внутримышечно;
- при тяжелой степени отравления вводить 4–6 разовых доз внутривенно сразу, а дальше каждые 5–8 минут вводить двукратные дозы внутримышечно или подкожно до появления признаков переатропинизации (расширение зрачков, сухость и покраснение кожи, угнетение секреции слюны, тахикардия) на протяжении 3–4 суток.
В условиях проведения хирургических методов детоксикации дозы антидота увеличить на 25–30%. Доза насыщения – внутривенно болюсно по 0,01–0,05 мг/кг (0,01–0,05 мг/кг или 0,7–3,5 мл/70 кг) через каждые 5–15 минут до появления признаков легкой атропинизации (снижение гиперсаливации, бронхореи, сухость кожи). Поддерживающая доза – потом внутривенно капельно 0,02–0,08 мг/кг в час (поддерживающие дозы атропина на протяжении 1–3 дня в зависимости от тяжести отравления с последующим переходом на внутримышечные введения). Применение атропина показано после промывания желудка.
8. Введение 0,25% раствора верапамила в дозе 0,1–0,2 мг/кг внутривенно Верапамил, применяемый для нормализации внутриклеточного обмена кальция, т.к. предполагается, что в результате отравления ФОС нарушается именно внутриклеточный метаболизм ионов кальция, что способствует началу токсического процесса, включая и его генотоксическую компоненту. При отравлениях ФОС не применять антагонисты кальция дигидропиридинового ряда.
9. Антидоты: Применение реактиваторов холинэстеразы (только на протяжении первых суток) на выбор:
9.1. Тримедоксима бромид (дипироксим):
- при легкой степени отравления вводить 1 мл 15% раствора внутримышечно;
- при отравлении средней степени тяжести вводить 1 мл 15% раствора внутримышечно каждые 1–2 часа до прекращения миофибрилляций;
- при тяжелой степени отравления вводить 1 мл 15% раствора внутривенно каждые 1–2 часа до восстановления самостоятельного дыхания и сознания, а также устранения мышечной слабости (но не более 4–7 разовых доз на курс).
В условиях проведения хирургических методов детоксикации дозы антидота увеличить на 25–30%. Вводить 15% раствор тримедоксима бромида (дипироксим) в дозе 1–3 мг/кг внутривенно, внутримышечно повторно через 1–2 часа по показаниям – до прекращения фасцикуляций.
9.2. Вводить 10% раствор диэтиксима (1–3 мл подкожно повторно 2–3 раза с интервалом в 3–4 часа).
9.3. Вводить 40% раствор изонитрозина (10–20 мг/кг внутримышечно повторно через 30–40 минут по показаниям – до прекращения фасцикуляций).
10. Назначение 0,5% раствора диазепама внутривенно или внутримышечно (или в таблетках per os) в следующих дозах и режимах введения:
- при легкой степени отравления не применяется;
- при отравлении средней степени тяжести принимать по 1–2 таблетки по 0,005 г, если миофибрилляции не удается устранить с помощью холинолитика с реактиватором холинэстеразы;
- при отравлении тяжелой степени вводить одно- (1 мл) или двухразовую (2 мл) дозу 0,5% раствора в ампулах по 2 мл внутривенно медленно на 40% растворе глюкозы.
11. Введение дифенгидрамина (димедрола) (для усиления а