Открытие опиоидных пептидов и опиоидных рецепторов относится к началу 70-х годов. В 1973 г. три исследовательские группы (Hughes, Kosterlitz, Yaksh) определили места приложения морфина, а двумя годами позже другие две группы открыли локализацию природных пептивзаимодействуют с опиоидными рецепторами всякий раз, когда в результате преодоления болевого порога возникают болевые раздражения. Факт расположения множества опиоидных рецепторов в поверхностных слоях спинного мозги означает, что опиаты могут легко проникать в него из окружающей спинномозговой жидкости. Экспериментальные наблюдения (Yaksh, Rudy, 1976) прямого спинального действия опиатов привели к возможности их терапевтического применения методом ин-тратекального (Wang, 1977) и эпидурального (Bromage et а1, 1980) введения.
Известно, что для подавления гипервозбудимости спинальных нейронов требуются большие дозы морфина. Однако если малые дозы морфина назначать непосредственно перед повреждающей стимуляцией, то триггерная центральная гипервозбудимость никогда не формируется (Woolf, Wall, 1986). В настоящее время стало ясно, что предварительное лечение позволяет предупредить сильную послеоперационную боль (Wall, Melzack, 1994).
Восходящие пути боли
Давно известно, что восходящие “болевые пути” находятся в составе переднебоковых канатиков белого вещества спинного мозга и идут контрлатерально стороне вхождения болевых стимулов (Spiller, 1905). Так же хорошо известно, что часть волокон спиноталамического и спиноретикулярного трактов, проводящих болевое раздражение, присутствует в заднебоковом канатике (Вагг, Kierman, 1988). Трактотомия или хирургическое пересечение переднебоковой области спинного мозга, включающей спиноталамические и спиноретикулярные пути, приводит к почти полной потере способности ощущать боль на противоположной стороне тела ниже уровня повреждения (Кауе, 1991). Однако обычно, чувствительность в течение нескольких недель постепенно восстанавливается, что объясняется синаптической реорганизацией и вовлечением неповрежденных альтернативных путей. Комиссуральная миелотомия вызывает пролонгированную анальгезию в пораженных сегментах.
|
|
Спиноталамический тракт может быть разделен на две части. 1. Неоспиноталамический тракт (быстрое проведение, моносинап-тическая передача, хорошо локализованная (эпикритическая) боль, А -волокна). Этот тракт направляется к специфическим латеральным ядрам таламуса (вентрозаднелатерзльное и вентрозаднемедиальное ядра).
2. Палеоспиноталамическая система (полисинаптическая передача, медленное проведение, плохо локализованная (протопатическая) боль, С - волокна). Данные пути восходят к неспецифическим медиальным таламическим ядрам (медиальное ядро, интраламинарное ядро, срединный центр). На своем пути к медиальным ядрам таламуса тракт направляет часть волокон к ретикулярной формации.
Стереотаксические электроды, расположенные в таламусе, позволяют распознать специфическую патофизиологию этих структур и развить концепцию, основанную на наличии баланса между медиальным (в основном nucl. centralis lateralis) и латеральным (nucl. ventroposterior) ядрами таламуса, нарушение которого ведет к сверхторможению их обоих ретикулярным таламическим ядром, а затем к парадоксальной активации корковых полей, связанных с болевым ощущением. Возобновление с учетом новых технических, анатомических и физиологических данных медиальной стереотаксической таламотомии приносит облегчение двум третям больных с хронической и терапевтически резистентной периферической и центральной нейрогенной болью на 50- 100% geanmonodetal.,1994).
|
|
Импульсы, входящие через неоспиноталамическую систему, переключаются на волокна, передающие сигналы через заднее бедро внутренней капсулы к первой соматосенсорной зоне коры, постцентральной извилине и второй соматосенсорной зоне (operculum parietal). Высокая степень топической организации внутри латерального ядра таламуса делал возможным пространственную локализацию боли. Изучения тысяч корковых поражений в обеих мировых войнах демонстрируют, что повреждения постцентральной извилины никогда не вызывают потери болевой чувствительности, хотя ведут к потере соматотопически организованной низкопороговой механорецептивной чувствительности, также как и ощущения укола иглой (Bowsher, 1987).
Импульсы, входящие через палеоспиноталамический тракт, переключаются на медиальное ядро таламуса и проецируются на неокортекс диффузным способом. Проекция в лобной области отражает аффективные компоненты боли. Позитронно-эмиссионн^я томография показывает, что повреждающие стимулы активируют нейроны цингулярной извилины и орбитальной фронтальной коры gones et а1, 1991). Цингулото-мия или префронтальная лоботомия показывают отличный эффект в лечении боли у онкологических больных (Freeman, Watts, 1946). Таким образом, в головном мозге нет “болевого центра”, а восприятие и реакция на боль являются функцией ЦНС в целом (Diamond, Coniam, 1991, Talbotetal, 1991).