Данные физических методов обследования – status praesens

РАСШИРЕННЫЙ ЭПИКРИЗ

1. Паспортные данные

ФИО- Кобзев Александр Викторович

Возраст - 67 лет

Пол- мужской

Национальность – русский

Образование - среднее специальное

Профессия- электрик

Домашний адрес – п. Светлый, ул. Советская 17, кв 76

Занимаемая должность – ОАО МРСК Волга, Электромонтер

Дата и время поступления – 27 августа 2014 года, в 14.30

Диагноз с которым больной направлен в клинику- хронический пиелонефрит, обострение. Мкб слева

Диагноз при поступлении в клинику – Хронический пиелонефрит обострение,МКБ.

Окончательный диагноз:

Основное заболевание – Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, 2 стадия ХБП.

Осложнение основного заболевания – Почечная колика

Сопутствующие заболевания – отсутствуют.

I.Обоснование основного урологического диагноза.

Жалобы при поступлении: поступил планово с жалобами на периодические ноющие боли в поясничной области слева с иррадиацией в живот.

Жалобы на момент курации: жалуется на заложенность носа, кашель.

Anamnes morbi: считает себя больным с 1995 года, когда впервые возникли резкие ноющие боли в поясничной области, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы, кровь в моче.Обратился в больницу по месту жительства, где были проведены исследования: УЗИ почек, ЭКГ, ОАК, ОАМ и поставлен диагноз МКБ справа. Отхождение камней не отмечал. Было проведено лечение: названий лекарственных препаратов не помнит. В дальнейшем чувствовал себя хорошо. АД со слов больного никогда не повышалось. Последнее ухудшение было 19 августа 2014 года, когда появились выраженные боли в поясничной области слева с иррадиацией в живот, моча красноватого цвета, в связи с чем обратился за помощью в больницу по месту жительства, где лечился на дневном стационаре по поводу МКБ, проводилась спазмолитическая терапия, названий препаратов не помнит.В связи с отсутствием жалоб с консультативной целью был направлен к терапевту ГБУЗ ООКБ. Госпитализирован в нефрологическое отделение с диагностической целью.

Anamnes vitae: Родился вторым ребенком в семье в Светлинском районе, пос. Светлый.Рос и развивался нормально. В детстве болел острыми респираторными заболеваниями с сезонной периодичностью, инфекционными – ветряная оспа. В школу пошел с 6 лет, имел основную группу здоровья. Образование среднее специальное, женат, имеет одного ребенка. Проживает с женой в благоустроенной 3-х комнатной квартире. Питание регулярное, полноценное. Материальная обеспеченность достаточная. Туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Вирусный гепатит отрицает. Пищевую и лекарственную аллергию отрицает. Перелеваний крови не проводилось. Имеет вредные привычки – курит с 17 лет пачку сигарет в день, употреляет алкоголь раз в неделю. Чаем, кофе не злоупотребляет.Травмы – перелом левой голени в 2001году, операции – аппендэктомия в 1998 году. Работает электромонтером с 23 лет,работа связана с повышенными нагрузками, стрессовыми ситуациями.Работу по медицинским показаниям не менял. Туберкулез, рак, нервные, психические, венерические заболевания в роду отрицает.Наследственность отягощена по АГ по материнской линии.

Данные физических методов обследования – status praesens

1)Наружный осмотр:

· общее состояние удовлетворительное, средней степени тяжести;

· положение активное; сознание ясное; лицо не выражает каких-либо болезненных процессов;

· телосложение правильное, гиперстенический тип конституции;

· рост 168 см, вес 85 кг; индекс массы тела по Кетле: 85 /1,58 ² = 34,2 кг/м² (1-я степень ожирения);

· кожные покровы обычной (телесной) окраски, умеренной влажности, чистые, эластичность кожи снижена, умеренный акроцианоз. Ногти не изменены.

· слизистые оболочки розовые, чистые; язык влажный, чистый, налетом не обложен;

· умеренные отеки нижних конечностей (к вечеру);

· подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, место наибольшего отложения жира - в области передней брюшной стенки;

· периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, под­ключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны, не пальпируются;

· общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненность при пальпации в пояснично-крестцовом отделе позвоночника; тонус мышц одинаковый с обеих сторон, мышечная сила удовлетворительная;

· костная система без патологии, при обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника болезненность и деформации не наблюдаются; кости верхних и нижних конечностей немного болезненны при поколачивании;

2) Система органов дыхания:

· осмотр: носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания — 20 в мину­ту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глу­бине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мус­кулатура в акте дыхания не участвует. Одышка при физической нагрузке. Ширина межреберных промежутков 1 см.

· Грудная клетка безболезненна при пальпации, эластична. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон на симметричных участках. Трение плевры на ощупь не определяется.

· При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук, симметричный. Данные топографической перкуссии: по лопаточной линии граница легких с обеих сторон в X межреберье, экскурсия нижних краев легких по лопаточной линии: слева на вдохе и на выдохе – 2 см, справа на вдохе и на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см. Высота стояния верхушек: спереди: справа — на 2 см выше уровня ключицы, слева — на 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа — 4,5 см, слева — 5 см.

· При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое слева и справа, хрипы не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинаковая с обе­их сторон.

3)Система органов кровообращения:

· Области сердца, крупных сосудов шеи, надчревная область не изменены.

· Пальпация области сердца: верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, шириной 2 см, низкий, положительный, умеренной силы, разлитой. Сердечный толчок отсутствует. Пульсация тыльных артерий стоп снижена.

· Перкуссия: конфигурация сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая — 1см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя — на уровне III межреберья по окологрудинной линии, левая — 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии (в V межреберье) (смещена влево). Ширина сосудистого пучка — 8 см. Уровень сердечной «талии» в III межреберье. Печеночно-легочная тупость в VI межреберье по среднеключичной линии.

· Аускультация: Тоны на верхушке сердца приглушены, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено. Прослушивается систолический шум на аорте. Частота сердечных со­кращений 78 в 1 минуту. Возможно сердцебиение при физической нагрузке, нервном перенапряжении; могут быть отеки на ногах в конце дня. АД 140/90 мм.рт.ст.

4) Система органов пищеварения и гепатолиенальная система:

· Осмотр: слизистая оболочка ротовой полости телесной (розовой) окраски, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Язык розовой окраски, чистый, влажный, не обложен налетом. Съемные протезы. Живот увеличен за счет отложения жира на передней брюшной стенке,в правой подвздошной области виден рубец от перенесенной аппендэктомии, правильной конфигурации, безболезненный. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При пер­куссии живота определяется тимпанический звук, свободная жидкость не определяется. Акт глотания без особенностей.

· При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздра­жения брюшины (Щеткина—Блюмберга) отрицательный. Симптомы напряжения мышц брюшной стенки отсутствуют. При глубокой пальпации отделы толстой кишки не пальпируются, безболезненны. Грыжевые выпячивания отсутствуют. Методами перкуссии, глубокой пальпации, аускульто-перкуссии нижняя граница желудкаопределяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.

· Выпячивания, деформации в области печенине выявляются. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени плотный, тупой, ровный, гладкий, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову: по средне ключичной линии — 8 см, по срединной линии тела — 7 см, по левой реберной дуге – 6 см. При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезенки по X ребру - длинник 8 см, поперечник - 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

· Перкуссия: при перкуссии по кишечнику звук тимпанический. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости лежа на спине, лежа на боку и стоя не определяется.

· При аускультации живота выслушиваются умеренные перистальтические кишеч­ные шумы.

· Стул со слов больного регулярный (1 раз в сутки), оформленный, без крови и слизи

5) Система органов мочеотделения:

· Осмотр: отеков на лице нет, при осмотре области почек патологические изменения (припухлость) не выявляются.

· Пальпация: почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обе­их сторон. Болевые точки по ходу мочеточников, почек не обнаружены в положении лежа и стоя.

· Перкуссия: мочевой пузырьперкуторно не выступает над лобком, не пальпиру­ется, пальпация его безболезненна. Мочеиспускание безболезненное, количество мочи не увеличено, ночью позывов нет. Цвет мочи со слов больного соломенно-желтый.

6) Нервная система:

· Сознание ясное. Общемозговые явления: головная боль затылочной локализации, средней интенсивности, тупая, сжимающая, приступообразная. Головокружение при изменении положения тела, наклонах и поворотах головы. Тошноты и рвоты нет.

· Психическое состояние: ориентировка во времени, месте, контакт с окружающими, отношение к своему заболеванию нормальное. Забывчивость на текущие события. Внимание сохранено. Бред, галлюцинации не наблюдаются. Частой смены настроения нет.

· Функция тазовых органов: задержки мочеиспускания нет, частые позывы на мочеиспускание ночью, недержания мочи нет, склонность к запорам.

· Вегетативная нервная система без особенностей. Цвет кожи обычный, потоотделение нормальное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Болезненность солнечного сплетения и шейных симпатических узлов не определяется. Дермографизм местный и рефлекторный в норме. Пиломоторный рефлекс нормальный.

7) Эндокринная система:

· При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется, признаки тиреотоксикоза или гипотиреоза отсутствуют. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.

· Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Изменения кожи, оволосения без патологии.

План обследования:

ОАМ: Общий анализ мочи от 27.08.14: