| Название теста | Результаты | Единицы измерения | Референтный интервал |
| ↑ Лейкоциты (WBC) | 12.45 | 109/л | 4 – 11 |
| Эритроциты (RBC) | 1012/л | 3.5 – 5.2 | |
| ↓ Гемоглобин (HфGB) | г/дл | 11 – 15 | |
| ↓ Гематокрит (HCT) | 30.1 | % | 33 – 46 |
| ↓ Средн. объем эритроцита (MCV) | Фл | 80 - 100 | |
| ↓ Средн. содер. гемоглобина в эритр. (MHC) | 18.0 | Пг | 27 – 35 |
| ↓ Средн. конц. гемоглобина в эритр. (MCHC) | 29.9 | г/дл | 30 – 37 |
| Ширина распред. объема эрит. (RDW-SD) | Фл | 37 – 54 | |
| ↑ Шир. распред.эритр. по объему (RDW-CV) | 18.2 | % | 11.5 – 14.5 |
| ↑ Тромбоциты (PLT) | 109/л | 150 - 400 |
2. Общий анализ мочи от 19.09.16
| Тест | Результат |
| Цвет | Светло-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Относительная плотность | 1.020 |
| Рн | 5,8 |
| Лейкоциты | 2-3 в п.з |
| Нитриты | Нет |
| Белок | Нет |
| Глюкоза | Нет |
| Кетоны | Нет |
| Уробилиноген | 10 мкмоль/л |
| Билирубин | Нет |
| Эритроциты | Нет |
Электролиты крови от 19.09.2016
| Тест | Результат | Единицы измерения | Референтный интервал |
| Калий | 4.5 | ммоль/л | 3.3 – 5.4 |
| ↓ Натрий | ммоль/л | 130 – 150 | |
| Хлор | ммоль/л | 90 – 110 |
Биохимический анализ крови от 19.09.2016
| Название теста | Результат | Единицы измерения | Референтный интервал |
| ↑ АЛТ | 52.8 | Ед/л | 1 – 31 |
| ↑ Глюкоза (венозная) | 8.77 | ммоль/л | 3.1 – 6.4 |
| ↑ АСТ | 38.2 | Ед/л | 1 – 37 |
| Креатинин | мкмоль/л | 44 – 90 | |
| ↓ Креатинфосфокиназа | Ед/л | 26 – 180 | |
| Мочевина | 4.7 | ммоль/л | 1.7 – 8.3 |
| Общий белок | 72.5 | г/л | 64 – 83 |
| Общий билирубин | мкмоль/л | 1.7 – 20 | |
| Холестерин | 2.6 | ммоль/л | 2 – 5.2 |
Коагулограмма от 19.09.2016
| Название теста | Результат | Единицы измерения | Референтный интервал |
| АЧТВ | 32.7 | Секунды | 24-35 |
6. Реакция Вассермана от 19.09.2016 — отрицательно
ИФА крови на ВИЧ - отрицательно
ПЦР крови на гепатиты В и С — отрицательно
7. ЭКГ 19.09.2016: Ритм синусовый, нерегулярный, ЧСС от 50 до 100 уд/мин,
смещение сегмента ST выше изолинии.Суправентрикулярная экстрасистолия.
Гипертрофия левых отделов сердца.
8. Эхокардиография от 19.09.2016: Умеренное уплотнение аорты, гипертрофия миокарда левого желудочка, умеренная дилятация левого предсердия. Правые отделы без особенностей.
Дифферециальный диагноз
Ведущий синдром при гипертонической болезни - артериальная гипертензия, она встречается также при вторичных артериальных гипертензиях. Их можно предположить если АГ развивается у лиц молодого возраста, отмечается острое развитие и быстрая стабилизация АГ на высоких цифрах, резистентность к гипотензивной терапии, злокачественный характер течения АГ.
Основными признаками ренопаренхиматозной артериальной гипертензии являются: наличие заболевания почек в анамнезе; изменения в анализах мочи (протеинурия более 2 г/сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия, высокая концентрация креатинина крови); признаки поражения почек при УЗИ.
Вазоренальная АГ - симптоматическая АГ, вызванная ишемией почек вследствие нарушения проходимости почечных артерий. Заболевание возникает в возрасте до 30 лет или после 50 лет, семейный анамнез АГ отсутствует. Характерны быстрое прогрессирование заболевания, высокое АД, резистентность к лечению, сосудистые осложнения, определяются следующие симптомы: шум в проекции почечных артерий, гипокалиемия, ассиметрия почек при УЗИ. Подтверждает диагноз определение активности ренина плазмы с каптоприловым тестом.
Феохромоцитома - катехоламинпродуцирующая опухоль. В 50% постоянная, в 50% сочетается с кризами (пароксизмальная форма). При пароксизмальной форме возникновению гипертонических кризов способствуют эмоциональное напряжение, неудобное положение туловища, пальпация опухоли. Приступ возникает внезапно, сопровождается ознобом, чувством страха. Всех этих характерных признаков не было у данной пациентки.
АГ при первичном альдостеронизме имеет следущие особенности: изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца Т, мышечная слабость, полиурия, головная боль, полидипсия, парастезии, судороги, миалгии. Ведущий клинико-патогенетический признак - гипокалиемия.
АГ при гипертиреозе - высокое диастолическое АД, уменьшение ЧСС и сердечного выброса. Характерные признаки гипертиреоза - увеличение ЧСС и сердечного выброса, преимушественно изолированная систолическая АГ с нормальным диастолическим давлением.
Дифференциальная диагностика гипертонической болезни и хронического гломерулонефрита
| Критерий | Гипертоническая болезнь | Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма | |
| Время возникновения заболевания | Развивается у лиц пожилого возраста | Молодой возраст | |
| Наследственность | Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний | Не отягощена | |
| Клиника ХПН | Не характерна | характерна | |
| Характер течения | Осложнением ГБ является гипертонический нефросклероз, развивающийся при длительном течении болезни АГ опережает развитие почечной симптоматики, чаще возникают ГК | Течение болезни благоприятное, однако, исходом болезни обязательно является ХПН. В патогенезе гиперволемия, гипернатриемия из-за уменьшения количества функционирующих нефронов, и активации РААС, увеличение общего периферического сопротивления при нормальном или сниженном сердечном выбросе. | |
| Признаки поражения почек на УЗИ | не характерны | характерны | |
| Мочевой синдром | В поздних стадиях | С начала заболевания: протеинурия более 2 г/сут, микрогематурия, цилиндрурия | |
| Антигипертензивная терапия | Эффективна | малоэффективна |
7. Клинический диагноз
Основное заболевание: ИБС, Гипертническая болезнь II стадии, Риск 4
Осложнения: Суправентрикулярная экстрасистолия 2 градации по Loun-Wolf, ХСН 2А стадии IIIФК по NYHA
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 тип
выставлен на основании
- жалоб пациентки головные боли, головокружение, шум в голове, перебои в работе сердца, носовые кровотечения, повышение артериального давления.
-данных анамнеза болеет сахарным диабетом 15 лет, периоды повышения артериального давления отмечает у себя более 20 лет, последние 3-4 года - преходящие нарушения ритма (экстрасистолия).
- данных объективного исследования (границы сердца перкуторно расширены влево на 1 см от средне-ключичной линии, тоны сердца приглушены, аритмичны, акцент II тона над аортой, Размеры печени по Курлову 12х9х7 см).
- дифференциального диагноза (с вторичными артериальными гипертензиями, феохромацитомой, первичным альдостеронизмом, гипертиреозом и хроническим гломерулонефритом).
9.План лечения
При гипертонической болезнени в сочетании с сахарным диабетом рекомеднуется
комбинация БРА/ИАПФ с АК/ТД:
1. Карведилол 6,25 мг — по 1 таблетке 2 раза в день;
2. Валзартан 80 мг - по 1 таблетке 1 раз в день;
3. Ко-ренитек (эналаприл (ренитек) + гидрохлотиазид) - по 1 табл. 1 раз в сутки;
Для быстрого снижения АД однократно: каптоприл 25 мг — 1 табл. сублингвально.
4. Амлодипин 5 мг — по ½ таб 1 раз в сутки;
5. Метформин 500 мг - по 2 таб 2 раза в день;
6. Аспирин 500 мг — после снижения и стабилизации АД 140/90 — по ¼ таб. 1 раз в день.
10.Дневник
20.09.2016
Жалобы на сохраняющиеся головные боли, головокружение, шум в голове. Состояние средне тяжести. Кожа и слизистые нормальной окраски и влажности. Грудная клетка при пальпации безболезненная. ЧДД – 18 в минуту. Перкуторно звук лёгочный. Подвижность нижнего края лёгкого – нормальная. аускультативно дыхание везикулярное. Шум терния плевры не выслушивается. Хрипы не прослушиваются.
Температура тела 36,6 град.С.
Сердечный толчок не виден глазу. Верхушечный толчок не пальпируется. Загрудинная пульсация отсутствует. Границы сердца расширены влево на 1см от левой средне-ключичной линии, вправо по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС – 76 в минуту. Шумы сердца отсутствуют. Пульс: 76 ударов в минуту, обычного наполнения. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 150/80 мм. рт. ст. Вены нижних конечностей не расширены. Пульсация артерий нижних конечностей нормальная.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень увеличена на 2 см.
Физиологические оправления: Суточный диурез 1200 мл, потр. – 900 мл
Лечение продолжает.
22.04.2016
Жалобы на головокружение, шум в голове. Состояние средне тяжести. Кожа и слизистые нормальной окраски и влажности. Грудная клетка при пальпации безболезненная. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторно звук лёгочный. Подвижность нижнего края лёгкого – нормальная. аускультативно дыхание везикулярное. Шум терния плевры не выслушивается. Хрипы не прослушиваются.
Температура тела 36,5 град.С.
Сердечный толчок не виден глазу. Верхушечный толчок не пальпируется. Загрудинная пульсация отсутствует. Границы сердца расширены влево на 1см от левой средне-ключичной линии, вправо по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС – 68 в минуту. Шумы сердца отсутствуют. Пульс: 68 ударов в минуту, обычного наполнения. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 155/90 мм. рт. ст. Вены нижних конечностей не расширены. Пульсация артерий нижних конечностей нормальная.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень увеличена на 2 см.
Физиологические оправления: Суточный диурез 1000 мл, потр. – 700 мл
Лечение продолжает.
24.09.2016
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые нормальной окраски и влажности. Грудная клетка при пальпации безболезненная. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторно звук лёгочный. Подвижность нижнего края лёгкого – нормальная. аускультативно дыхание везикулярное. Шум терния плевры не выслушивается. Хрипы не прослушиваются.
Температура тела 36,4 град.С.
Сердечный толчок не виден глазу. Верхушечный толчок не пальпируется. Загрудинная пульсация отсутствует. Границы сердца расширены влево на 1см от левой средне-ключичной линии, вправо по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС – 60 в минуту. Шумы сердца отсутствуют. Пульс: 60 ударов в минуту, обычного наполнения. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст. Вены нижних конечностей не расширены. Пульсация артерий нижних конечностей нормальная.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень увеличена на 2 см.
Физиологические оправления: Суточный диурез 1100 мл, потр. – 800 мл
Лечение продолжает.
Эпикриз
БольнаяМилькина Валентина Алексеевна, 80 лет, поступила в кардиологическое отделение ГБУЗ «ККБ №2» в плановом порядке, с целью коррекции терапии. Был установлен диагноз: основное заболевание - ИБС, Гипертническая болезнь II стадии, Риск 4, Осложнения - Суправентрикулярная экстрасистолия 2 градации по Loun-Wolf, ХСН 2А стадии IIIФК по NYHA. Сопутствующе заболевания - Сахарный диабет 2 тип.
В процессе курации удалось подтвердить синдром артериальной гипертензии, ХСН, экстрасистолию - с помощью объективного исследования, лабораторных анализов (ОАК, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) и функциональных(ЭХО-КГ, ЭКГ), методов исследования.
Проводимая терапия: Карведилол 6,25 мгВалзартан 80 мг, Ко-ренитек, Амлодипин 5 мг, Метформин 500 мг, Аспирин 500 мг. Больная продолжает лечение в отделении.
Наблюдение прекращено в связи с окончанием курации.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб больной на: жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи; боль в правой ноге, постоянную, ноющую, давящую, периодическое онемение пальцев ног, ощущение жара в области стоп;
анамнеза заболевания: в 2002г. выставлен диагноз сахарный диабет II типа на момент установления которого больная отмечала постоянное ощущение жажды и учащение мочеиспускания; диагноз неоднократно подтверждён при плановом лечении в эндокринологическом отделении;
данных объективного исследования: кожа бледная, на нижних конечностях мраморная, застойно-синюшная, отмечается гиперкератоз, особенно выраженный в области подошв, тургор кожи снижен; на пальцах ног изменения ногтей в виде гипертрофии и деформации; гипотрофия мышц межкостных промежутков стоп, голени, пульсовая волна на a.dorsalis pedis не пальпируется; болевая и тактильная чувствительность снижена на нижних конечностях от уровня колен;
можно выставить предварительный диагноз
1. основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный;
2. осложнения: Диабетическая ангиопатия сосудов нижней конечности.
На основании жалоб больной на: головокружения, головные боли сопровождающиеся повышением артериального давления до 200 /130 мм. рт. ст. появление при физической нагрузке жгучей боли за грудиной, иррадиирующей в левую руку, левую лопатку, которая проходит при применении нитроглицерина; чувство сердцебиения;
анамнеза заболевания: в 2002 году, консультирована кардиологом, установлен диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.;
данных объективного исследования: верхушечный толчок при осмотре и пальпации определяется в V межреберье, кнаружи от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой, шириной около 2 см; при перкуссии сердца левая граница относительной сердечной тупости – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; при аускультации сердца выслушиваются ослабленные тоны сердца, бархатного тембра, ритм сокращений не правильный; определяется слабый, мягкий, короткий систолический шум, характер шума не изменяется при перемене положения больной; пульс аритмичен, напряженный, твердый, полный; артериальное давление – 200/130 мм.рт.ст.;
можно выставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.
План дополнительного обследования
1. Анализ крови клинический.
2. Анализ мочи клинический.
3. Анализ крови биохимический.
4. RW №371 от 13.04.04.
5. Анализ кала на яйца глист.
6. Анализ крови на глюкозу.
7. Анализ мочи на глюкозу.
8. Анализ мочи по Нечипоренко.
9. Анализ мочи на суточную потерю белка.
10. Реовазография.
11. ЭКГ
12. Рентгенография ОГК. № 35
13. Консультация окулиста.
14. Консультация кардиолога.
15. Анализ крови на электролиты.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
1. Анализ крови клинический от 14.04.04
Гемоглобин - 112 г/л
Эритроциты - 3.5*1012/л
Цветовой показатель - 0,9
СОЭ - 6 мм/ч
Лейкоциты 4,8*10^9/л
Нейтрофилы палочкоядерные 2 %
Нейтрофилы сегментоядерные 76 %
Эозинофилы 2 %
Лимфоциты 17 %
Моноциты 3 %
2. Анализ крови клинический от 23.04.04
Гемоглобин - 116 г/л
Эритроциты - 3.6*1012/л
Цветовой показатель - 0,9
СОЭ - 8 мм/ч
Лейкоциты 4,4*10^9/л
Нейтрофилы палочкоядерные 2 %
Нейтрофилы сегментоядерные 70 %
Эозинофилы 4 %
Лимфоциты 21 %
Моноциты 3 %
Лейкоциты 2-3 в п/зр.
Эритроциты 0-1 в п/зр.
Эпителий – нет
Соли – нет
3. Анализ мочи клинический от 22.04.04
Цвет мочи – соломенно-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес – 1025
Реакция – слабо-кислая
Белок - следы
Глюкоза – 2%
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Эритроциты 0-1 в п/зр.
Эпителий – нет
Соли – нет
4. Биохимический анализ крови 14.04.04
Общий белок - 76,3 г/л
Альбумины – 54%
Глобулины – 46%
Мочевина 3,7 ммоль/л
Креатинин крови 0.07 ммоль/л
Холестерин 7,1 ммоль/л
ЛПОНП 0,38 ммоль/л
СРБ - -
Серомукоиды - 0,28 ммоль/л
5. RW №371 от 13.04.04. – отриц.
6. Анализ кала на яйца глист.
Рез.: яйца глист не обнаружены.
7. Анализ крови на глюкозу от 13.04.04
8˚˚ Глюкоза крови – 7,06 ммоль/л
12˚˚ Глюкоза крови – 11,02 ммоль/л
18˚˚ Глюкоза крови – 9,2 ммоль/л
22˚˚ Глюкоза крови – 8,2 ммоль/л
8. Анализ мочи на глюкозу от 14.04.04
Глюкоза в моче – 1,25г.
9. Анализ мочи по Нечипоренко от 15.04.04
Лейкоциты – 3,01*10^6
Эритроциты – 0,9*10^6
10. Анализ мочи на суточную потерю белка от 15.04.04
Белок в моче – 0,064 г/сут.
11. Реовазография.
Левая Правая Норма
PI голени 1,2 1,4 0,8 – 1,2
PI стопы 1,0 1,5 1,0
12. ЭКГ
Заключение: Нормальное положение электрической оси сердца.
Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ЧСС 90/мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка с его перегрузкой. Диффузные изменения миокарда.
14.Рентгенография ОГК. № 35
Патологии ОГК не обнаружено.
15. Консультация окулиста.
Vis OD – 0,8
OS – 0,8
Объективно: начальные помутнения в хрусталике.
Глазное дно: ГД бледно-розовое, контуры чёткие, вены расширены, полнокровны.
Заключение: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз.
16. Консультация кардиолога.
Заключение: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.
17. Анализ крови на электролиты.
Калий – 6,1 ммоль/л
Натрий - 160 ммоль/л
Кальций – 2,3 ммоль/л
Хлориды – 107 ммоль/л
Дифференциальный диагноз
Болезнь Иценко-Кушинга Сахарный диабет
Гипергликемия носит эпизодический характер, нормализация углеводного обмена происходит при изленчении основного заболевания. Гипергликемия носит постоянный характер, высокий уровень, обнаруживается натощак, часто сопровождается глюкозурией
Почечный диабет Сахарный диабет
Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и нейропатии. Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам.
Несахарный диабет Сахарный диабет
Полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией
Обоснование окончательного диагноза
На основании жалоб больной на: жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи; боль в правой ноге, постоянную, ноющую, давящую, периодическое онемение пальцев ног, ощущение жара в области стоп;
анамнеза заболевания: в 2002г. выставлен диагноз сахарный диабет II типа на момент установления которого больная отмечала постоянное ощущение жажды и учащение мочеиспускания; диагноз неоднократно подтверждён при плановом лечении в эндокринологическом отделении;
данных объективного исследования: кожа бледная, на нижних конечностях мраморная, застойно-синюшная, отмечается гиперкератоз, особенно выраженный в области подошв, тургор кожи снижен; на пальцах ног изменения ногтей в виде гипертрофии и деформации; гипотрофия мышц межкостных промежутков стоп, голени, пульсовая волна на a.dorsalis pedis не пальпируется; болевая и тактильная чувствительность снижена на нижних конечностях от уровня колен;
данных лабораторных и инструментальных методов исследования: увеличение уровня глюкозы в пределах 7,5 – 11,02 ммоль/л, характерное в дневные часы; наличия глюкозы в моче 1,25г;
данных консультаций смежных специалистов: заключение окулиста - диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз;
проведённого дифференциального диагноза;
можно выставить окончательный диагноз:
• Основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный;
• осложнения: Диабетическая ангиопатия сосудов нижней конечности. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз.
На основании жалоб больной на: головокружения, головные боли сопровождающиеся повышением артериального давления до 200 /130 мм. рт. ст. появление при физической нагрузке жгучей боли за грудиной, иррадиирующей в левую руку, левую лопатку, которая проходит при применении нитроглицерина; чувство сердцебиения;
анамнеза заболевания: в 2002 году, консультирована кардиологом, установлен диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.;
данных объективного исследования: верхушечный толчок при осмотре и пальпации определяется в V межреберье, кнаружи от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой, шириной около 2 см; при перкуссии сердца левая граница относительной сердечной тупости – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; при аускультации сердца выслушиваются ослабленные тоны сердца, бархатного тембра, ритм сокращений не правильный; определяется слабый, мягкий, короткий систолический шум, характер шума не изменяется при перемене положения больной; пульс аритмичен, напряженный, твердый, полный; артериальное давление – 200/130 мм.рт.ст.;
данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
заключение ЭКГ - нормальное положение электрической оси сердца. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ЧСС 90/мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка с его перегрузкой. Диффузные изменения миокарда;
консультации кардиолога: заключение - ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.;
можно выставить диагноз сопутствующего заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.
Этиопатогенез
Это полиэтиологическое заболевание.
Выделяют:
1. Инсулин - зависимый сахарный диабет - абсолютная недостаточность инсулина - 1 тип.
2. Инсулин - независимый сахарный диабет. Протекает с относительной недостаточностью инсулина. В крови у таких больных инсулин в норме или повышен. Может быть с ожирением и с нормальной массой тела.
Инсулин - зависимый сахарный диабет - это аутоиммунное заболевание. В основе его развития лежат:
1. Дефект в 6 - хромосоме, связанный с системой НLА - Д3, Д4. Дефект этот наследственный.
2. Вирусы свинки, кори, коксаки, тяжелые стрессовые ситуации, некоторые химические вещества. Многие вирусы имеют схожесть с бета-клетками. Нормальная иммунная система противостоит вирусам. При дефекте происходит инфильтрация островков лимфоцитами. В-лимфоциты вырабатывают цитотоксические антитела. бета-клетки гибнут, и развивается недостаточность выработки инсулина - сахарный диабет.
Инсулин-независимый сахарный диабет имеет генетический дефект, но проявляется без действия внешних факторов.
1. Дефект в самих бета-клетках и периферических тканях. Секреция инсулина может быть базальной и стимулированной (при уровне глюкозы в крови 6,5 ммоль/л).
2. Уменьшается чувствительность периферических тканей к действию инсулина.
3. Изменения в структуре инсулина.
На инсулин - независимый диабет влияет ожирение. При этом инсулина надо клеткам больше, а его рецепторов в клетках не хватает.
Лечение
1. Диета № 9.
Расчет питания ведется с учетом общего состояния, пола, ростовесовых показателей и затрат энергии (на конкретный вид деятельности). Норма: 30 ккал/кг физиологического веса. Физиологический вес данной больной – 55 кг. Расчет: 75х30=2250 ккал/сут.
Частый прием пищи - 5-6 раз в день. Рекомендовано следующее распределение суточного рациона:
Прием пищи Объем в %
Первый завтрак 8 ч. 20 %
Второй завтрак 12 ч. 10 %
Обед 14 ч. 20-30 %
Полдник 17 ч. 10 %
Ужин 19 ч. 20 %
Второй ужин 21 ч. 10%
2. Режим стационарный.
3. Увеличение физ. нагрузки.
4. Диабетон МР 30мг, по 1 таблетке 1р/д утром за 30 минут до еды.
5. Аспирин 325 по ½ таблетке внутрь 1р/д в 19˚˚.
6. Нитрогранулонг 0,005 по 1 таблетке внутрь 3р/д.
7. Каптоприл 25мг по ½ таблетке внутрь 2р/д.
8. Sol. Vit B6 5% - 2,0мл внутримышечно 1р/д ежедневно.
9. Милдронат 5,0мл внутривенно струйно 1р/д.
10. Пирацетам 5,0 мл внутривенно струйно 1р/д.
11. Фуросемид 2,0 мл внутривенно струйно через день.
12. Аспаркам 1 таблетке внутрь 3р/д.
13. Эуфилин 0,15 на ночь.
Дневник наблюдения
20.04.04
Больная предъявляет жалобы на жажду, сухость во рту после еды, полиурию, потливость, слабость, боли в ногах неопределенного характера, без четкой локализации, средней интенсивности, возникающие и проходящие без видимой причины.
Объективно: состояние больной ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледно-розовые. Отеков нет. ЧД = 18/минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 82/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, неритмичный. АД = 180/100 мм.рт.ст. При аускультации сердца – выслушиваются ослабленные, бархатного тембра тоны, ритм не правильный, ЧСС=82уд./мин. Определяется слабый, мягкий, короткий систолический шум. Язык чистый, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме. Диурез около 2л., самостоятельный.
Назначения: лечение по листу назначений продолжать.
29.04.04
Больная предъявляет жалобы на жажду, сухость во рту после еды, полиурию, слабость, боли в ногах уменьшились, без четкой локализации, средней интенсивности, возникающие и проходящие без видимой причины. Отмечает улучшение самочувствия.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. ЧД = 16/минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps=76/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, неритмичный, дефицита пульса нет. АД = 160/100 мм.рт.ст. При аускультации сердца – выслушиваются ослабленные тоны, ритм работы сердца не правильный, ЧСС=76уд./мин. Определяется слабый, мягкий, короткий систолический шум. Язык чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме 2р/д. Диурез около 2л., самостоятельный.
Назначения: лечение по листу назначений продолжать.
Отменить: пирацетам; фуросемид.
02.05.04
Больная предъявляет жалобы на сухость во рту после еды, слабость, полиурию.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. ЧД=16/минуту. В легких дыхание везикулярное,над всей поверхностью. Ps=80/минуту, неритмичный, дефицита пульса нет. АД = 160/100 мм.рт.ст. При аускультации сердца – выслушиваются ослабленные тоны, ритм работы сердца не правильный, ЧСС=80уд./мин. Определяется слабый, мягкий, короткий систолический шум, при изменении положения тела не изменяет своих свойств. Язык не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме 2р/д. Диурез около 2л., самостоятельный.
Назначения: готовить к выписке 03.04.04.
Отменить: Sol. Vit B6 5%; милдронат.
Эпикриз
Больная Карпенко Александра Николаевна находилась на стационарном лечении в эндокринологическом отделении СОКБ с 13.04.04 по 03.05.04. Поступила в плановом порядке с жалобами на беспокоящие ее жажду, сухость во рту, полиурию, зуд кожи, в последнее время снижение остроты зрения; боль в правой ноге, постоянную, ноющую, давящую, периодическое онемение пальцев рук и ног, ощущение жара в области стоп. Проведено обследование. Исследованы лабораторные показатели: анализ мочи клинический от 22.04.04 - глюкоза – 2%; Анализ крови на глюкозу от 13.04.04 - 8˚˚ глюкоза крови – 7,06 ммоль/л, 12˚˚ глюкоза крови – 11,02 ммоль/л, 18˚˚ глюкоза крови – 9,2 ммоль/л, 22˚˚ глюкоза крови – 8,2 ммоль/л; ЭКГ - нормальное положение электрической оси сердца, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ЧСС 90/мин, гипертрофия миокарда левого желудочка с его перегрузкой, диффузные изменения миокарда. Консультирована окулистом. Заключение: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз. Консультирована кардиологом. Заключение: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.
Выставлен диагноз: основной - Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный;
осложнения - Диабетическая ангиопатия сосудов нижней конечности. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз; сопутствующий - ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
Проведено лечение. Больная в удовлетворительном состоянии выписана домой. Рекомендовано: лечение назначенными препаратами продолжать в амбулаторных условиях; посильная физ. нагрузка; самоконтроль сахара крови; профилактическое стационарное лечение 1 раз в год.
Список использованной литературы
Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб. пособие. --- М.: Медицина, 1989. 416 с.(Учеб. лит. Для субординаторов и интернов).
Потемкин В.В. Эндокринология. --- М.: Медицина, 1986. 432 с., ил.
Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ, 1995. --- 208 с.
Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч.2--- М.: Медицина, 1993.