СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ И ФИБРИНОЛИЗ




Нарушения гемостаза и фибринолиза возникают при заболеваниях, травмах, термических поражениях, отравлениях (в том числе и лекарственными веществами). Понижение свертываемости крови и усиление фибринолиза встречаются при заболеваниях и поражениях печени, генетически обусловленных заболеваниях, некоторых гипо- и авитаминозах, травматичных операциях на легких и органах малого таза и т.п. Геморрагический синдром характерен для внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови, которое возникает в результате гипоксии, тканевой травмы, некоторых тяжелых инфекций и нарушений кровотока при сердечно-сосудистой недостаточности или шоке. Способствуют возникновению внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови метаболический ацидоз, подавление фибринолиза, тромбоцитов. Повышение свертываемости крови и подавление фибринолиза выявлены при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, ожогах, отморожениях, в послеоперационном и послеродовом периодах и т. д. Явления гиперкоагуляции крови наблюдаются в случаях применения аппаратов искусственного кровообращения, протезов сосудов и искусственных клапанов сердца.
Лекарства, влияющие на гемостаз и фибринолиз можно резделить на две основных группы: 1) вещества, ингибирующие гемостаз и усиливающие фибринолиз (ангитромботические препараты); 2) препараты, повышающие свертывание крови и подавляющие фибринолиз (гемостатические средства).

 

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Группа веществ, препятствующих образованию фибрина. В зависимости от механизма и условий действия различают прямые антикоагулянты, эффект которых наступает очень быстро. Они активны как в организме, так и в пробирке, непрямые, действующие медленно, длительно, активны только в организме и не влияют на свертывание крови в пробирке.

Антикоагулянты прямого действия. Эта группа включает гепарин, гепариноиды, гирудин и гирудиноиды, а также натрия цитрат. В медицинской практике для лечения различных заболеваний применяется в основном гепарин, остальные препараты используются редко или со специальными целями (натрия цитрат). Гепарин и родственные препараты относятся к классу линейных анионных полиэлектролитов. Эти вещества в широком соотношении вырабатываются в основном в тучных клетках и базофильных лейкоцитах. Механизм антикоагулирующего действия гепарина сложен. Он обладает высокой избирательностью к антитромбину III. Образуется комплекс гепарина с антитромбином III, что является, по-видимому, обязательным условием подавления активности факторов коагуляционного каскада как на ранних, так и поздних его стадиях. В частности, комплекс гепарин-антитромбин III (возможно, и активированный гепарином антитромбин III) препятствует активации XII, XI, IX, VIII факторов, а также протромбина, инактивирует тромбин и др. энзимы, обеспечивающие превращение фибриногена в фибрин.

Антикоагулянты непрямого действия. Антикоагулянты этой группы - синтетические вещества, производные кумарина (этилбискумацетат, аценокумарол, варфарин, фепромарон, фенпрокурон, нитрофарин) и индандиона (фениндион, омефин и др.). Они плохо растворимы в воде, исключая их натриевые соли. По этой причине их назначают преимущественно перорально. Обладая структурным сходством с витамином К они занимают его место в ферментативной системе, участвующей в образовании факторов свертывания II, VII, IX, X и нарушают нормальное образование их молекул, а следовательно, и активность. В первую очередь снижается активность факторов VII и IX и только позднее- факторов II и X. В результате снижения синтеза X, IX и XII факторов нарушается процесс образования тромбопластина, что ведет к замедлению свертываемости крови. Производные кумариного и индандионового ряда быстро и полно всасываются из желудочно-кишечного тракта, в плазме крови связываются с альбуминами и после достижения максимума концентрации переходят в органы и ткани. Все они, за исключением синкумара, претерпевают превращения, преимущественно в печени, выделяются с желчью в кишечник, где подвергаются всасыванию и выделяются с мочой.
Медленно элиминируется варфарин, фепромарон, фенпрокурон, а более быстро - этилбискумацетат, аценокумарол, фениндион и нитрофарин. Препараты первой группы действуют продолжительно, эффект их развивается постепенно, они способны к кумуляции, хотя дают более ровную и полную кривую снижения свертываемости крови. Эффект препаратов второй группы развивается быстро и менее продолжительно, они не кумулируют, но в связи с коротким эффектом кривая снижения гемокоагуляции может иметь склонность к колебаниям. Антикоагулянты непрямого действия используют с целью длительного снижения свертываемости крови, что позволяет уменьшить вероятность возникновения тромбов, а в случае их появления- остановить их дальнейший рост.

 

АНТИАГРЕГАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

В процессе свертывания крови значительная роль принадлежит тромбоцитам. Многие вещества, взаимодействующие с активаторами и индукторами агрегации тромбоцитов, способны предупредить или ограничить процесс тромбообразования в артериальных сосудах. Агрегацию, вызванную АДФ, могут подавлять АТФ, аденозин и его некоторые дериваты, а также препараты, сохраняющие активность аденозина за счет угнетения аденозиидезаминазы. Антигистаминные средства, антагонисты серотонина также обладают антиагрегирующими свойствами. Гепарин в малых концентрациях блокирует агрегацию тромбоцитов, индуцированную тромбином, а в больших - коллагеном и адреналином. Многие препараты, повышающие содержание цАМФ в тромбоцитах или за счет стимуляции аденилатциклазы, или благодаря ингибированию фосфодиэстеразы, подавляют агрегацию тромбоцитов. С повышением содержания цАМФ связан антиагрегирующий эффект некоторых простагландинов (ПГЕ1, ПГЕ2, ПГИ2-простациклин, метаболит арахидоновой кислоты, синтезирующийся в артериальной стенке). Под влиянием простагландиновой циклооксигеназы тромбоцитов из арахидоновой кислоты образуются различные простагландины, в том числе ПГН2 и ПГТ2. К таким препаратам относятся ацетилсалициловая кислота (аспирин), сульфинпиразон, дипиридамол, простациклин.
В связи с особенностями механизма действия ингибиторы агрегации тромбоцитов предпочтительно использовать для профилактики и лечения артериальных тромбозов. В терапии и профилактике венозных тромбозов более эффективны антикоагулянты. Антиагреганты назначают для профилактики и лечения расстройств мозгового кровообращения, ишемической болезни сердца, больным хронической почечной недостаточностью, находящимся на гемодиализе, и др. Получены положительные результаты при комбинированном использовании антиагрегантов с разным механизмом действия: ацетилсалициловой кислоты и сульфинпиразона с дипиридамолом, ингибиторов фосфодиэстеразы (дипиридамол, теофиллин) с простациклином. Один и тот же ингибитор агрегации тромбоцитов по-разному влияет на патологию различных органов. Например, ацетилсалициловая кислота более эффективна в качестве средства профилактики и лечения расстройства мозгового кровообращения, чем ишемической болезни сердца. Сульфинпиразон, наоборот, проявляет большую активность при ишемической болезни сердца (снижает смертность больных инфарктом миокарда в течение первого года) и менее эффективен при нарушении мозгового кровообращения.


ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Эти вещества способствуют лизису фибринных тромбов. Наряду с системой гемокоагуляции существует фибринолитическая система, осуществляющая растворение фибрина. При тромбообразовании функция указанной системы ингибируется. Активация фибринолитической системы происходит с помощью фибринолитических веществ. В качестве последних используются фибринолитически действующие ферменты, или прямые фибринолитики (фибринолизин, а также трипсин и химотрипсин), и активаторы фибринолиза, или непрямые фибринолитики (стрептокиназа, урокиназа и др.).

Фибринолизин представляет собой протеолитический фермент, который постоянно присутствует в крови в неактивной форме (профибринолизин или плазминоген). Воздействуя на свежеобразованные нити фибрина, он лизирует их и предотвращает образование тромбов. Вызывает распад молекул фибрина на крупные фрагменты.

Последние теряют способность свертываться под влиянием тромбина, фибрин растворяется. Продукты деградации фибрина ингибируют полимеризацию его мономеров и образование тромбопластина. Действие фибринолизина происходит преимущественно на поверхности тромба.

Стрептодеказа обладает тромболитической активностью, обусловленной способностью фермента превращать плазминоген крови в плазмин и инактивировать его ингибиторы. Вызывает значительное и пролонгированное (от 2 до 3 суток) повышение фибринолитической активности крови, без нарушения свертывающего звена системы коагуляции.
В отличие от фибринолизина стрептолиаза оказывает непрямое действие на фибрин, превращает проактиватор плазмы в активатор, который влияет на неактивный профибринолизин, трансформируя его в фибринолизин. В связи с указанным механизмом в действии эффект стрептолиазы наступает несколько медленней, чем фибринолизина. В отличие от последнего она действует не только на поверхности, но и способна проникать внутрь тромба и там активировать процесс фибринолиза и обеспечивать растворение фибрина.
Урокиназа повышает фибринолитическую активность крови благодаря прямому активирующему действию на плазминоген (профибринолизин). Эффект ее наступает несколько быстрей, чем при применении стрептолиазы. Урокиназа осуществляет лизис тромба как с наружной поверхности, так и изнутри, проникая в глубь тромба, за счет активирования плазминогена. Степень лизиса сгустка во многом зависит от содержания фибрина и плазминогена внутри и снаружи тромба.

 

Гемостатические средства. Для профилактики и лечения острых и хронических кровотечений и кровоточивости прибегают к назначению средств, усиливающих гемостаз. Причины геморрагии весьма многочисленны и разнообразны. Нарушения гемостаза могут возникать в связи с дефицитом компонентов свертывающей системы крови, резкой активацией процессов фибринолиза, подавлением адгезии и агрегации тромбоцитов и т. д. Такого рода явления встречаются при геморрагических диатезах (наследственных и приобретенных), травматичных операциях, особенно на легких и органах малого таза, заболеваниях печени, передозировке ряда лекарственных веществ, шоке, кровотечениях и т. д. В качестве гемостатических веществ используются коагулянты, ингибиторы фибринолиза, стимуляторы адгезии и агрегации тромбоцитов и препараты растительного происхождения с поливалентным механизмом действия.

КОАГУЛЯНТЫ

Это вещества, ускоряющие или инициирующие каскадный процесс тромбообразования.
Выделяют две группы коагулянтов - "прямые" и "непрямые". Препараты первой группы усиливают образование фибринных тромбов в организме и пробирке, а вещества второй группы активны только в организме и не оказывают влияния на свертывание крови в пробирке. Губка антисептическая с канамицином обладает гемостатическими и противомикробными свойствами, причем при использовании губки действие канамицина сульфата пролонгируется. Оставленная в тканях организма губка полностью рассасывается.
Тромбин превращает фибриноген в фибринмономер и активирует фибриностабилизирующий фактор (XIII). Мономер фибрина затем спонтанно или под влиянием активированного XIII фактора подвергается полимеризации и образует фибринный тромб.
Фибриноген получают из плазмы человека. Кроме собственно фибриногена препарат содержит антигемофильный глобулин с примесью других белков. Полупериод элиминации фибриногена составляет 4 дня, т. е. меньше, чем у других белков плазмы. Поэтому при нарушении синтеза или быстром лизисе недостаточность этого фактора свертывания развивается особенно легко.

Непрямые коагулянты. Эту группу составляют препараты витамина К. Витамин К - собирательное понятие, которое включает большую группу производных 2-метил-1,4-нафтехинона. Их называют витаминами К1-К7. Наиболее изучены природные витамины К1 (содержащийся в растениях), К2 (продуцируемый бактериями, в том числе бактериями, находящимися в кишечнике человека и животных) и К3 (получаемый синтетическим путем).

ИНГИБИТОРЫФИБРИНОЛИЗА

Синтетические препараты и вещества животного происхождения, снижающие фибринолитическую активность крови и тканей. При ряде патологических состояний наступает активация процессов фибринолиза, и образующиеся нити фибрина сразу подвергаются растворению. Кровь теряет способность свертываться. Наиболее вероятными причинами генерализованного фибринолиза являются: 1) гиперреактивность фибринолитической системы; 2) освобождение тканевых лизокиназ при обширных повреждениях ткани легких, почек, желез внутренней секреции, стенок вен; 3) септицемия с освобождением микробных токсинов и ферментов типа стрептокиназы. Во всех случаях генерализованного фибринолиза показана экстренная терапия ингибиторами этого процесса и фибриноген. Ингибиторы фибринолиза по химической структуре и механизму действия включают две группы веществ. В первую группу входят синтетические амино- или карбоновые кислоты, а во вторую - ингибиторы животного происхождения.

 

СТИМУЛЯТОРЫАГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ

Эти вещества способствуют формированию тромбоцитарных "белых" тромбов путем стимуляции агрегации тромбоцитов. Сюда входят соли кальция, серотонин, адроксон, этамзилат и добезилат кальция.

 

ПРЕПАРАТЫГОРМОНОВ ГИПОТАЛАМУСА И ГИПОФИЗА

Гипофиз состоит из 3 долей: передней, задней и маловыраженной средней, Передняя и средняя доли содержат железистые клетки и объединяются под на­званием «аденогипофиз». Передняя доля продуцирует адренокортикотропныи, соматотропный, тиреотропный, фолликулостимулирующий, лютеинизирующий и лактотропный гормоны. Их образование и освобождение регулиру­ются специальными стимулирующими рилизинг -гормонами и угнетающими гормонами (факторами) гипоталамуса. Задняя доля, называемая нейрогипофизом, состоит из нервных окончаний клеток, напоминающих глию (питуициты). В ней содержатся два гормона окситоцин и вазопрессин (антидиуретический гормон). Эти гормоны образуются в неиросекреторных клетках, берущих начало в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса. Их аксоны приходят по ножке гипофиза к его зад­ней доле. Окончания этих аксонов вступают в тесный контакт с капиллярами нейрогипофиза, куда и высвобождаются окситоцин и вазопрессин (в нейронах гормоны находятся в виде неактивного комплекса с белками - нейрофизином I и II) Высвобождение обоих гормонов происходит под влиянием нервных импульсов.

Гормоны гипофиза нашли применение в разных областях медицинской прак­тики. В качестве лекарственных средств начинают использовать и некоторые гор­моны гипоталамуса, регулирующие секрецию гормонов передней доли гипофиза.

 

ПРЕПАРАТЫГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫИ АНТИТИРЕОИДНЫЕ СРЕДСТВА, КАЛЬЦИТОНИН. ПРЕПАРАТЫГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа продуцирует гормоны L-тироксин (L-тетрайодтиронин) и L-трийодтиронин. В их синтезе принимает участие йод, поступающий с пищей. Йодиды, циркулирующие в крови поглощаются щитовидной железой, где окисляются до йода, который с аминокислотой тирозином. При этом образуются монотирозин тирозин, являющиеся предшественниками тиреоидных гормонов. Синтезируемые из них тироксин и трийодтиронин депонируются в фолликулах щитовидной железы в составе белка тиреоглобулина. Из железы в кровь гормоны поступая при участии протеолитических ферментов, которые отщепляют их от тиреоглобулина. Поглощение йодидов железой, синтез гормонов и их высвобождение» кровь регулируются тиреотропным гормоном передней доли гипофиза. Циркулирующий в крови L-тироксин почти полностью связан с глобулином; в меньшей степени связывается L-трийодтиронин. Тироксин можно считать прогормоном, так как в клетках он в основном превращается в трийодтиронин, который взаимодействует со специфическими рецепторами в ядрах клетки. Рецепторы обладают значительно большим аффинитетом к трийодтиронину, чем к тироксину.

Типичным для гормонов щитовидной железы является их стимулирующее влияние на обмен веществ. Основной обмен повышается, соответственно увеличи­вается потребление кислорода большинством тканей, повышается температура тела. Становится более интенсивным распад белков, углеводов, жиров, снижается содержание в крови холестерина. Может уменьшаться масса тела. Тиреоидные гормоны усиливают эффекты адреналина. Одним из проявлений этого действия является тахикардия.

Тиреоидные гормоны участвуют в регуляции роста и развития организма. Они влияют на формирование мозга, костной ткани и других органов и систем. При их недостаточности в детском возрасте развивается кретинизм.

 

АНТИТИРЕОИДНЫЕ СРЕДСТВА

При гиперфункции щитовидной железы (гипертиреоидизм, базедова болезнь) применяют препараты следующей направленности действия.

а) Угнетающие продукцию тиреотропного гормона передней доли гипофиза Йод Дийодтирозин

б) Угнетающие синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе Мерказолил Пропилтиоурацил

а) Нарушающие поглощение иода щитовидной железой

Калия перхлорат



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: