Лекция № 7.
Тема: Паразитарные болезни кожи. Чесотка. Педикулез.
План лекционного материала.
1. Чесотка.
1) Этиология и патогенез чесотки;
2) Эпидемиология чесотки;
3) Клиническая картина:
а) инкубационный период;
б) основные клинические симптомы чесотки;
в) зуд при чесотке;
г) чесоточные ходы;
д) морфология высыпаний при чесотке;
е) излюбленные локализации сыпей.
4) Осложнения чесотки.
5) Формы атипичной чесотки.
6) Диагностика чесотки.
7) Лечение чесотки:
а) «идеальное противочесоточное средство»;
б) общие правила лечения чесотки;
в) серная мазь;
г) метод Демьяновича;
д) лечение бензилбензоатом;
е) … «от линдана до диэтилкарбамазина».
8) Профилактика чесотки.
2. Головной педикулез.
1) Этиология и патогенез.
2) Клиническая картина.
3) Диагностика.
4) Лечение и профилактика.
3. Платяной педикулез.
1) Этиология и патогенез.
2) Клиническая картина.
3) Диагноз и лечение.
4. Лобковый педикулез.
1) Этиология.
2) Клиническая картина.
3) Диагноз, лечение, профилактика.
ЧЕСОТКА.
Синонимы: scabies.
Чесотка – инфекционное паразитарное заболевание кожи, которое вызывается чесоточным зуднем (Sarcoptes scabiei) и сопровождается зудом кожных покровов, расчесами, парными папуло-везикулами и чесоточными ходами.
Этиология и патогенез.
Тело клеща снабжено четырьмя парами конечностей и имеет шаровидную форму, напоминающую картофелину, на поверхности его спины имеются многочисленные иголки и поперечная щель. На брюшке самки также имеется поперечная щель, через которую она откладывает яйца. Как только взрослая самка прикрепляется к поверхности кожи, она начинает буравить с помощью коготков передних ног роговой слой эпидермиса, проделывая вначале едва заметные вертикальные колодцеобразные отверстия, затем параллельно поверхности кожи роет S–образные чесоточные ходы. Продвижению способствуют секреция литических факторов и интенсивность работы передних ног. Продолжительность жизни паразита может достигать двух месяцев. Спустя несколько часов после начала образования чесоточного хода самка откладывает яйца (2-3 яйца в сутки), яйца прикрепляются к стенке чесоточного хода. Через 3-4 дня из яиц вылупливаются личинки, которые имеют три пары ног и с их помощью покидают чесоточный ход и еще через 2-3 дня превращаются в нимфу с четырьмя парами ног. Нимфа линяет через 2-3 дня и рождает взрослого самца или самку. Следовательно, весь цикл развития клеща происходит примерно за 10-11 дней. Однако этот цикл развития характеризуется значительной гибелью яиц. Всего 10% всей кладки яиц доживет до стадии появления взрослых особей. Секреты и испражнения паразитов являются для «хозяина» – носителя паразитов – немаловажным сенсибилизирующим фактором. Число паразитов, которое можно обнаружить на одном человеке, составляет 11,3 особей. Между числом паразитов и их «хозяином» устанавливается состояние равновесия, при котором можно иногда наблюдать полное и спонтанное исчезновение паразитов, сопровождающееся клиническим выздоровлением.
При комнатной температуре клещи остаются живы в течение 5 дней, при температуре выше 550С клещ гибнет в течение 10 минут, при кипячении клещи гибнут моментально.
Эпидемиология.
В 95% случаев заражение происходит при длительном контакте с больным человеком и требует «благоприятных» условий температуры и влажности. Источником заражения при чесотке является больной человек. Различают прямой и непрямой пути заражения чесоткой. Можно выделить три основных фактора, обеспечивающих инвазию: прямой телесный контакт, его длительность и обилие возбудителя на источнике заражения. При прямом пути заражения возбудитель переходит от больного человека здоровому в момент телесного соприкосновения. Основными обстоятельствами, при которых происходит заражение, являются половые контакты, когда чесотка становится настоящим источником венерического заболевания. Непрямая передача заболевания происходит через предметы личного пользования (нижнее белье и постельные принадлежности больного). При создании благоприятных условий для инфицирования (плохие санитарно-гигиенические условия, скученность, частая смена половых партнеров) может произойти резкое увеличение числа больных чесоткой, особенно среди определенных групп населения.
За последнее столетие были отмечены три крупные эпидемии чесотки: 1913-1925гг., 1940-1955гг., начало 1965года. Эпидемии чесотки следуют синусоидальному закону эволюции с общей амплитудой в 30 лет (15 лет – эпидемии, 15 лет без эпидемий). Причины эпидемий имеют различное происхождение:
· социологические (бедность, несоблюдение надлежащих мер санитарии и гигиены, ранняя половая жизнь, миграция населения, туризм);
· медицинские (ошибки в диагностике заболевания, контагиозность инкубационного периода, атипичная форма чесотки);
· иммунологические (уменьшение иммунных реакций у людей по отношению к чесоточным клещам).
Факторами роста заболеваемости чесоткой являются также свобода половых отношений, повышение солнечной активности, недостатки медицинской службы. Существует некоторая сезонность в заболеваемости. А также имеются данные, что заболеваемость чесоткой в настоящее время находится примерно на уровне заболеваемости сифилисом.
Клиническая картина.
Инкубационный период при заражении самками чесоточного клеща отсутствует (процесс внедрения самки в кожу занимает не более одного часа), а при заражении личинками инкубационный период составляет от 8 до 12 дней.
Основные клинические симптомы чесотки:
· зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время суток;
· наличие чесоточных ходов;
· полиморфизм высыпаний (папулы, везикулы, эрозии, геморрагические корочки, экскориации);
· характерная локализация высыпаний (межпальцевые складки кистей, область лучезапястных суставов, локтевые сгибы, переднебоковая поверхность живота, поясницы, ягодиц; половые органы мужчин, молочные железы у женщин).
Зуд является основным основным субъективным симптомом заболевания и обнаруживается практически у всех без исключения больных чесоткой. Преобладает сильный и умеренный зуд, который имеет два основных характерных признака:
· Проявляется в наибольшей степени вечером и во время сна, но может быть и постоянным; часто бывает очень сильным и мешает нормальному сну; зуд может локализоваться на отдельных участках кожи или распространяться по всему телу за исключением кожи лица и волосистой части головы, которые никогда не поражаются;
· Является групповым зудом: поражает несколько членов семьи или одного коллектива.
Усиление зуда вечером связывают с наличием суточного ритма активности клещей и увеличение его в ночные часы.
Чесоточный ход является основным диагностическим признаком чесотки, отличающим ее от других зудящих дерматозов. Наиболее типичны ходы, имеющие вид слегка возвышающейся над кожей линии белого или грязно-серого цвета, прямые или изогнутые, длиной от 1 мм до нескольких сантиметров. Каждый чесоточный ход роет самка клеща в роговом слое эпидермиса. Чесоточный ход заканчивается на одном из его концов (слепом) светопроницаемым вздутием – акариозным пузырьком, в котором обычно располагается самка паразита.
Для клинической картины чесотки характерны полиморфизм высыпаний за пределами ходов. Первичные морфологические элементы представлены фолликулярными папулами, располагающимися на коже туловища и конечностей, а также изолированными везикулами, локализующимися на кистях. Вторичные морфологические элементы представлены точечными кровянистыми корочками, эрозиями. Папулы считаются вторым по значимости диагностическим признаком чесотки. Характерными признаками везикул считается их немногочисленность, изолированное расположение и локализация преимущественно на кистях. Везикулы в межпальцевых складках считаются патогномоничным симптомом чесотки. В результате расчесывания (вследствие зуда) появляются эрозии, кровянистые корочки, линейные расчесы. Крупные геморрагические корочки, располагающиеся линейно вдоль конечностей, можно считать дополнительным диагностическим симптомом чесотки. Типичным для чесотки является симптом Горчакова – наличие точечных кровянистых корочек на локтях и в их окружности, а также признак Арди – импетигинозные элементы на разгибательных поверхностях локтевых суставов. Высыпания в виде импетигинозных элементов, пузырьков, корочек, располагающихся в области межягодичной складки и переходящих на крестец, получили название «симптом треугольника».
Излюбленная локализация высыпаний при чесотке: межпальцевые складки, лучезапястные суставы, разгибательная поверхность локтевых суставов; область пупка, переднебоковая поверхность живота, поясницы, ягодиц; мужской половой член, молочные железы у женщин. Плотные, красного цвета, пруригинозные папулы, находящиеся на головке полового члена, являются точными признаками чесотки у мужчин. У детей грудного возраста чесоточные ходы появляются на коже лица и волосистой части головы, иногда на внутреннем своде стопы.
Осложнения.
Наиболее распространенными осложнениями чесотки являются пиодермия и дерматит, реже наблюдаются экзема и крапивница. Крайне редко наблюдается поражение ногтевых пластинок у больных чесоткой, преимущественно у детей грудного возраста.
Формы атипичной чесотки.
· чесотка чистоплотных (с минимальными кожными проявлениями);
· при местной терапии кортикостероидными препаратами;
· норвежская чесотка (при болезни Дауна, астении, лепре, иммунидефиците).
Диагностика.
Клинический и эпидемиологический диагноз чесотки должен быть подтвержден лабораторными методами, цель которых – обнаружение вобудителя. Для лабораторной диагностики применяются следующие методы: извлечение клеща иглой; метод тонких срезов; соскоб без крови; соскоб до появления крови; соскоб в минеральном масле; щелочное препарирование кожи; экспресс-диагностика с применением молочной кислоты.
Лечение.
Лечение больных чесоткой направлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов. Идеальное противочесоточное средство должно:
· оказывать одинаково эффективное воздействие на клещей и их личинок;
· обладать минимальным сенсибилизирующим и раздражающим побочным воздействием даже в случае регулярного применения;
· быстро выводиться из организма в случае проникновения внутрь через кожные покровы, т.е. общая токсичность противочесоточного средства должна быть ничтожно мала;
· быть простым в применении и способ его применения должен быть четко указан;
· быть достаточно приятным с косметической точки зрения: не иметь запаха, не пачкать одежду.
Необходимо соблюдать общие правила при лечении больных чесоткой:
· обрабатывать следует всю поверхность тела, а не только пораженные участки; препарат должен наноситься тонким однородным слоем; особое внимание следует уделить обработке рук, ног, межпальцевых промежутков, подмышнк, мошонки и промежности;
· избегать попадания препарата в глаза и на слизистые оболочки;
· дозировка должна быть не слишком большой; одновременно с противочесоточными препаратами не следует применять другие местные средства;
· в случае запущенной чесотки с осложнениями следует вначале обработать кожные поражения; для лечения вторичной инфекции применяют антисептики и методы общей терапии, для лечения дерматитов и экзем – смягчающие препараты местного действия;
· в случае норвежской чесотки необходимо при помощи кератолитических средств предварительно очистить участки кожи, покрытые коркой, и немедленно изолировать больного
Серная мазь используется наиболее часто (33% - для взрослых и 10 – 15% - для детей). Перед началом лечения больной моется теплой водой с мылом. Мазь втирают в весь кожный покров ежедневно в течение 5 – 7 дней. Через 6 – 8 дней больной моется с мылом и меняет нательное и постельное белье. Для детей рекомендуется применение 15% серной мази в 1-й и 4-й день курса терапии. Недостатки применения серной мази: длительность лечения, неприятный запах, частое развитие дерматитов, загрязнение белья.
Метод Демьяновича основан на акарицидном действии серы и сернистого ангидрида, выделяющихся при взаимодействии гипосульфита натрия и соляной кислоты. Лечение заключается в последовательном втирании в кожу 60% раствора гипосульфита натрия (раствор №1) и 6% раствора соляной кислоты (раствор №2). Для лечения детей используют более низкие концентрации – 40% и 4% соответственно. Раствор гипосульфита перед употреблением слегка подогревают и втирают в кожу в определенной последовательности: начинают с кожи обеих кистей, затем втирают в левую и правую верхние конечности, потом – в кожу туловища (грудь, живот, спина, ягодичная область, половые органы) и, наконец, в кожу нижних конечностей до пальцев стоп и подошв. Втирание в каждую область длится 2 минуты, вся процедура должна занимать не менее 10 минут. При подсыхании в течение 10 минут на коже появляется масса кристалликов гипосульфита. После 10-минутного перерыва приступают к втиранию 6% соляной кислоты, которое осуществляется в том же порядке по одной минуте на каждую область 3 раза с перерывами по 5 минут для обсыхания. По окончании втирания и после обсыхания кожи больной надевает чистое белье и не моется в течение 3 дней, но в кисти рук растворы повторно втираются после каждого мытья. Через 3 дня больной моется горячей водой и вновь меняет белье. Недостатки метода: трудоемкость, часто отмечаются рецидивы, необходимы повторные циклы лечения.
Бензилбензоат применяют в виде 20% водно-мыльной суспензии, детям до
3 лет – 10% суспензии. Суспензией обрабатывают весь кожный покров (кроме головы), а у детей до 3 лет – и кожу лица. Втирание должно проводиться в определенной последовательности: начинают с одновременного втирания в кожу обеих кистей, затем в левую и правую верхние конечности, потом в кожу туловища и, наконец, в кожу нижних конечностей. Предложена модификация методики лечения больных бензилбензоатом: 20% водно-мыльная эмульсия втирается однократно только в 1-й и 4-й день курса лечения. Смена нательного и постельного белья поводится дважды: после первого и второго втирания препарата. Больной не моется в течение последующих 3 дней, но в кисти рук препарат втирается повторно после каждого мытья. Через 3 дня больной моется горячей водой и вновь меняет белье. У грудных детей вместо втирания проводят смачивание кожной поверхности указанными расворами, повторяя курс лечения через 3-4 дня. Недостатки препарата: развитие дерматита, воздействие на центральную нервную систему, отмечены случаи острой интоксикации.
Линдан -- препарат применяется в виде 1% крема, лосьона, шампуня, порошка, мази. Линдан или гаммабензолгексахлоран – это хлорорганический инсектицид. Препарат наносят на 6 – 24 часа, затем смывают. Необходимо строго соблюдать следующие правила: не рекомендуется применять линдан для лечения младенцев, детей и беременных женщин; препарат следует наносить в один прием на холодную сухую кожу; концентрация препарата должна быть ниже 1%. Недостатки препарата: контактная экзема, при попадании внутрь организма токсичен для нервной системы и крови; проникает через кожные покровы новорожденного; местная и общая реакции, связанная с присутствием анестетика.
Кротамитон – крем, эффективен как противочесоточный и противозудный препарат, не вызывающий побочных реакций. С успехом применяется при лечении новорожденных и детей. Кротамитон наносят после мытья дважды с интервалом 24 часа или четырехкратно через 12 часов в течение 2-х суток.
Тиабендазол. Препарат применяется в виде 5% крема 2 раза в день в течение
5 дней, а также в виде 10% суспензии 2 раза в день в течение 5 дней. Не отмечено никаких побочных клинических или биологических эффектов. Препарат применялся для приема внутрь в дозе 25мг/кг веса в день в течение 10 дней, однако в связи с неблагоприятным воздействием на пищеварительный тракт в настоящее время его применение ограничено.
Эсдепаллетрин – этот синтетический пиретрин используется в качестве действующего начала аэрозольного средства «Спрегаль». Препаратом обрабатывают весь кожный покров, за исключением лица и волосистой части головы, последними покрывая руки и ноги. По истечении 12 часов рекомендуется тщательное мытье с мылом. Обычно достаточно одного цикла обработки. Зуд и другие симптомы могут наблюдаться в течение 7–8 дней. Если по истечении этого срока симптомы сохраняются, проводят повторное лечение.
Аэрозольное средство «Спрегаль» может использоваться для лечения чесотки у беременных, кормящих женщин, новорожденных.
Перметрин применяется в виде 5% мази (или крема). Методика лечения: мазь тщательно втирается в кожу всего тела от головы к стопам. Через 8-14 часов принимается душ. Как правило эффективно однократное применение препарата.
Ивермектин применяется перорально однократно в дозе 20 мкг/кг веса пациента. Ивермектин эффективен и безопасен. Препарат применяется также местно один раз в день, однако в 50% случаев требуется повторное лечение спустя 5 дней.
Диэтилкарбамазин используется для лечения чесотки только перорально. Препарат назначают по 100 мг 3 раза в день в течение 7 дней. Недостаток препарата: невысокая клиническая эффективность (50%).
ПРОФИЛАКТИКА ЧЕСОТКИ.
Профилактика чесотки основана на особенностях эпидемиологии этого заболевания и включает следующие мероприятия:
· обязательное стационарное или амбулаторное лечение больных;
· установление источника заболевания;
· осмотр всех лиц, с которыми больной имел бытовой или половой контакт;
· контроль излеченности чесотки осуществляется в течение 2 недель: больных и контактных лиц осматривают дважды – при первичном обращении и через 2 недели;
· проведение текущей и заключительной дезинфекции очага инфекции, одежды и постельных принадлежностей больного.
Обеззараживание постельных принадлежностей, полотенец, нательного белья производят в 1-2% растворе соды или любом стиральном порошке в течение 5-10 мин с момента закипания. Верхнюю одежду (платья, костюмы, брюки, джемперы, свитера) проглаживают с обеих сторон горячим утюгом. Часть вещей (шубы, пальто, плащи, вещи из кожи и замши) может быть обеззаражена путем проветривания на открытом воздухе в течение 5 дней. Одежда и постельные принадлежности, которые нельзя стирать при температуре выше 550С, могут быть продезинфицированы противочесоточным препаратом – аэрозолью А-PAR. В комнате больного ежедневно проводят влажную уборку помещения 1-2% мыльно-содовым раствором, включая мытье пола, протирание предметов обстановки. Матрацы и одеяла обеззараживают в сухожаровой камере при температуре + 1000С в течение 1 часа. В зимнее время года ри минусовой температуре эти вещи выдерживают 3-4 часа на открытом воздухе. Заключительная дезинфекция проводится работником дезотделения СЭС после госпитализации больного, после окончания амбулаторного лечения, а в детских коллективах дважды: после выявления больного в группе и по окончании лечения в изоляторе.
ГОЛОВНОЙ ПЕДИКУЛЕЗ.
Синонимы: вшивость.
Головной педикулез – заболевание, вызванное головной вошью, которая паразитирует на волосистой части головы и шее.
Этиология и патогенез.
Головная вошь имеет 2-3,5 мм в длину и представляет собой особь серовато-белого цвета. Предпочтительно поражает людей с длинными волосами. Передача происходит от человека к человеку через головные уборы и расчески. Недостаточная гигиена и жизнь в скученных сообществах способствуют ее распространению. Нередко развиваются небольшие эпидемии в школах. Вне хозяина головная вошь может прожить 55 часов. В отличие от платяной вши головная вошь не является переносчиком инфекций.
Клиническая картина.
Основное место локализации – голова. Волосы на бороде и лобке поражаются редко. На волосистой части головы чаще всего поражается участок за ушами. Головные вши впитывают кровь посредством укуса каждые 2-3 часа. Кожные проявления становятся заметными только через несколько часов или дней. При этом развиваются ярко-красные уртикарные папулы, которые из-за проникновения слюны вшей сильно зудят. На затылке часто возникает типичная экзема вшивых. Расчесы часто ведут к вторичным бактериальным инфекциям и, наконец, к сильному спутыванию волос и образованию колтуна (трихомы). Вторичной инфекцией обусловлен и болезненный лимфаденит в затылочной области и в области шеи со склонностью к абсцедированию.
Диагноз.
Ставится на основании типичной клиники при доказательстве наличия вшей. Сильный зуд вши могут вызвать даже при малом количестве. Если вшей нет, то ищут гниды – это почковидные, приклеенные к волосу, овальные, длиной 0,8 мм яйца вшей, упрятанные в хитиновую оболочку. Вначале они сидят у основания волоса, а с ростом волоса перемещаются к его кончику и к этому времени уже чаще всего пусты: покрышка гниды отсутствует. В отличие от перхоти, гниды не сыплются с волос, а сидят прочно. Места предпочтительной локализации – участки за ушами. При осмотре необходимо приподнять волосы сбоку над ушами, чтобы обнаружить там гниды. Вшей найти практически нельзя. Зуд головы, экзема головы и затылка с импетигинизацией должны навести на мысль о головных вшах.