Больная З., 44 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на слабость, потливость, раздражительность, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Больна 4-й месяц.
Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. Отмечается тремор пальцев, нерезкое пучеглазие, редкое мигание, усиленный блеск глаз, положительные симптомы Грефе и Мебиуса. Имеется диффузное увеличение щитовидной железы (симптом “толстой шеи”). Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧСС 100 ударов в мин. АД 140/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
ЗАДАНИЕ.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
К ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №1
1. Диффузный токсический зоб.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
жалобы на повышенную нервную возбудимость, потливость, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание;
связь заболевания со стрессовой ситуацией;
2) объективные данные:
субфебрильная температура;
при осмотре: кожа влажная, тремор, экзофтальм, положительные глазные симптомы, симптом “толстой шеи”;
при пальпации: диффузное увеличение щитовидной железы;
при аускультации: тахикардия.
2. Общий анализ крови: возможны анемия, лейкопения, биохимический анализ крови: снижение холестерина и альбуминов, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы.
3. Тиреотоксический криз, мерцательная аритмия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность, сдавление трахеи
4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета с достаточным содержанием витаминов
Тиреостатики: мерказолил, перхлорат калия
В-адреноблокаторы: анаприлин
Седативные препараты: валериана, пустырник
Лечение радиоактивным йодом
Хирургическое лечение
Прогноз благоприятный при своевременном лечении и отсутствии осложнений.
Профилактика:
психическая саморегуляция;
диспансерное наблюдение;
регулярный прием назначенных препаратов.
5. Техника проведения термометрии ‑ согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА ПО ОКАЗАНИЮ ПАЦИЕНТУ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ №33
К фельдшеру медпункта доставлен пациент 62 лет. Состоит на диспансерном учете с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Жалуется на интенсивные боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую лопатку. В начале приступа дважды принимал сублингвально нитроглицерин. Эффекта не отмечает. Продолжительность приступа 40 мин. Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек без особенностей. Выслушивается ослабленный I тон над верхушкой сердца. Пульс 60 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст. На ЭКГ смещение сегмента St выше изолинии в грудных отведениях, высокий зубец Т.
ЗАДАНИЕ.
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику снятия ЭКГ.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
К ЗАДАЧЕ ПО ОКАЗАНИЮ ПАЦИЕНТУ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ №33
1. Инфаркт миокарда, ангинозная форма.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
создать физический и психический покой для уменьшения нагрузки на сердце;
дать нитроглицерин (сублингвально по 1-2 таблетки, можно повторно через 5 мин.). Нитроглицерин расширяет коронарные сосуды, уменьшает венозный возврат крови к сердцу, улучшает метаболические процессы в миокарде, уменьшает потребность миокарда в кислороде;
ввести для обезболивания:
нейролептанальгетики (1-2 мл 0,005% раствора анальгетика фентанила и 2 мл 0,25% раствора нейролептика дроперидола на изотоническом растворе натрия хлорида. Можно использовать 1-2 мл таламонала;
или наркотические анальгетики (1-2 мл 1% раствора морфина, 2% раствора промедола или 2% раствора омнапона в/в + 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 1-2 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена для уменьшения побочных явлений наркотиков;
или в/в, в/м синтетический анальгетик фортрал 1,0 мл (30мг);
ингаляцию закиси азота с кислородом (вначале один кислород, затем закись азота + кислород в концентрации 4:1 с постепенным уменьшением концентрации закиси азота 3:1, 2:1, 1:1;
ввести в/в 10-15000 ЕД гепарина с целью ограничения начавшегося тромбоза, профилактики тромбоэмболических осложнений;
осуществлять контроль за состоянием пациента (PS, АД, ЭКГ);
госпитализировать в положении лежа в кардиологичсекий стационар.
3. Студент демонстрирует технику снятия ЭКГ.