Грыжи межпозвонковых дисков
Грыжи межпозвонковых дисков (далее: МПД), фрагменты которых мигрируют интрадурально, встречаются достаточно редко. По данным литературы, их частота колеблется в пределах 0,2 - 2,2 % от общего количества грыж всех локализаций. Чаще всего такие грыжи (фрагменты которых мигрируют интрадурально) встречаются на [поясничном] уровне L4 - L5 (далее на уровнях L3 - L4 и L5 - S1), поскольку здесь (т.е. на уровне L4 - L5) анатомическое расположение вентральной поверхности дурального мешка и задней продольной связки наиболее близкое, а частота грыж самая высокая. Если не брать в расчет поясничный отдел позвоночника, наиболее часто интрадуральные грыжи МПД встречаются на уровнях T9 - Т10, T10 - Т11 и C5 - С6. Средний возраст пациентов с интрадуральными грыжами превышает возраст пациентов с экстра-дуральными грыжами примерно на 10 лет и составляет 50 - 60 лет. У мужчин такие грыжи встречаются в четыре раза чаще, чем у женщин.
До настоящего времени окончательно не определен точный патогенетический механизм интрадуральной миграции фрагмента межпозвонковой грыжи. Имеется ряд гипотез, основанных на клинических наблюдениях и исследованиях трупного материала. Наиболее распространенная теория заключается в формировании соединительно-тканных спаек между вентральной поверхностью дурального мешка и задними отделами фиброзного кольца, которые формируются после предшествующих воспалительных процессов в эпидуральном пространстве (перидуральный фиброз) на уровне дегенерированного МПД. Такие изменения могут приводить к нарушению прочностных и эластических свойств твердой мозговой оболочки. Другими факторами, предрасполагающими к интрадуральной миграции ткани МПД, являются предшествующие операции, травмы, врожденный стеноз позвоночного канала, аномалии твердой мозговой оболочки, врожденное сращение твердой мозговой оболочки и задней продольной связки.
В зависимости от локализации секвестра внутри дурального мешка Mut et al. в 2001 г. предложили делить данные грыжи на два типа:
А - грыжа располагается внутри дурального мешка;
В - грыжа располагается преганглионарно внутри дурального мешка в манжете нервного корешка.
Клинические проявления интрадуральных грыж чаще имеют более тяжелый характер, чем при экстрадуральных грыжах. При шейной и грудной локализации данная патология МПД практически у всех пациентов приводит к развитию парапареза различной степени тяжести, тетрапареза, синдрома Броуна-Секара, обусловленных компрессионно-ишемической миелопатией. При трансдуральной миграции грыжевого фрагмента на поясничном уровне компрессионные клинические симптомы аналогичны таковым при экстрадуральной его локализации. Однако частота грубых проявлений в виде развития каудомедуллярного синдрома гораздо выше и достигает 60 % против 0,5 - 1 % при типичных грыжах. До настоящего времени четко не обозначены причины высокой частоты грубых клинических проявлений данных грыж. Предполагают, что фрагмент, мигрирующий в интрадуральное пространство, имеет значимую кинетическую энергию, которая вызывает механическое повреждение сосудисто-нервных образований. Другая теория основана на высвобождении тканью пульпозного ядра химических веществ, оказывающих токсическое воздействие на корешки спинного мозга.
Поэтому при таких клинических проявлениях, которые обусловлены грыжей МПД на поясничном уровне, необходимо учитывать ее возможную интрадуральную локализацию.
Дооперационная диагностика обсуждаемой патологии, несмотря на использование высококачественных аппаратов нейро-визуализации, в большинстве случаев не может указать на расположение фрагмента МПД относительно твердой мозговой оболочки. В основном трансдуральная миграция грыжевого секвестра определяется интраоперационно, что диктует необходимость корректировки хирургической тактики. Однако интрадуральное расположение фрагмента грыжи диска часто остается неверифицированным даже интраоперационно. Это обусловлено рядом причин: [ 1 ] расположением дефекта на трудно визуализируемой поверхности дурального мешка и возможным его рубцеванием к моменту хирургического вмешательства, [ 2 ] краниальной или каудальной миграцией интрадурального фрагмента после обследования, что часто бывает при ее поясничной локализации. Данные факторы обусловливают высокую частоту ревизионных вмешательств при таких типах межпозвонковых грыж. В итоге только интраоперационно можно окончательно установить диагноз интрадуральной миграции фрагмента грыж межпозвонкового диска.
На КТ заподозрить интрадуральный грыжевой фрагмент возможно по наличию пузырьков газа внутри дурального мешка. По данным МРТ, на трансдуральную миграцию дисковой ткани могут указывать ее прилегание к задней стенке позвоночного канала, утолщенная манжета спинно-мозгового корешка, симптом ястребиного клюва (остроконечная грыжа, состоящая из плотных замыкательных пластинок).
Дифференциальную диагностику интрадуральных грыж проводят с [ 1 ] синовиальной, периневральной, менингиальной кистой, [ 2 ] абсцессом, [ 3 ] доброкачественной опухолью, [ 4 ] гематомой, [ 5 ] избыточным нервным корешком.
Хирургическая тактика при обнаружении интрадуральной миграции фрагмента сводится в большинстве случаев к дуротомии, удалению фрагментов грыжи и пластике дефекта твердой мозговой оболочки. Ушивание дефекта на вентральной поверхности дурального мешка при дорсальных доступах в большинстве случаев невозможно из-за трудности визуализации и малого хирургического поля. При необходимости детального осмотра трудновизуализируемого дефекта нужно расширять операционный доступ, жертвуя при этом стабильностью позвоночного двигательного сегмента. По возможности, дефект должен быть закрыт с помощью специального клея, гемостатического материала, аутомышцы или аутожира. Несоблюдение данных требований может привести к ликворее, особенно на грудном и шейном уровнях. Choi et al. (2007) предлагают проведение хирургического вмешательства из вентрального доступа в случае точно диагностированной трансдуральной грыжи МПД, аргументируя данную тактику минимальным ятрогенным травматическим воздействием на дуральный мешок, а следовательно, и корешки спинного мозга, и возможностью более надежного проведения пластики дефекта твердой мозговой оболочки.