КОМЫ
Степень угнетения сознания:
Ясное сознание.
1. Прекома: Оглушение (ограниченный словесный контакт, повышен порог восприятия раздражителей, дезориентирован, снижение общей активности) Сопор – нет сознания, но сохранены элементы осознанных реакций, открывание глаз, попытки двигаться.
Кома (спячка, неразбудимость) – наиболее выраженная степень торможения ЦНС, характеризуется глубокой потерей сознания, предшествует терминальному состоянию.
Терминальное состояние (преагония, агония, клиническая смерть)
КОМЫ3 степени:
1. Поверхностная (Кома1) – отсутствие реакции на звук, сохранена на боль, глаза не открывают. Дыхание и ССС – стабильно. Без угрозы для жизни. Рефлексы угнетены. Патологические рефлексы. Миоз.
2. Глубокая (Кома 2) – нет защитных рефлексов на боль, снижение мышечного тонуса, гипо-арефлексия без мидриаза(миоз), дыхание спонтанно с небольшими нарушениями.
3. Запредельная (Кома 3) – мидриаз, атония, арефлексия. Выраженные нарушения витальных функций: нарушено ССС, Патологическое дыхание, апноэ, шок.
Патологическое дыхание:
1. Куссмауля.
2. Чейн-Стоксса и Гокко
3. Биота
Виды комы:
1. Церебральная ОНМК (581%), опухоль мозга.
2. Опиатная кома (передозировка наркотиков (15%)
3. Гипогликемическая (5,4%).
4. Травматическая (ЧМТ) (3,6%)
5. Гипергликемическая (диабетическая) (3%)
6. Кома при отравлении лекарствами (2,4%)
7. Алкогольная (1,2%)
8. Кома при отравлении др. ядами (0,6%)
9. Кома неясного генеза (9,6%)
10. Эпилептическая
11. Алиментарно-дистрофическая (голодная)
12. Эклампсическая
13. Менингиальная кома.
14. Уремическая
15. Печёночная
16. Тиреоидная.
Общая тактика:
1. Оценка витальных функций: сознание, сердцебиение, дыхание. Осмотр, рефлексы. Оценка состояния. Обращаем внимание на наличие травм, осматриваем целостность кожных покровов, цвет кожи, влажность кожи и слизистых, наличие гематом, подкожной эмфиземы, наличие запаха изо рта. Зрачки (степень комы). Неравномерные зрачки – анизокория – одностороннее внутричерепное поражение. Симптом Бабинского (аномальный ответ на раздражающее поглаживание края подошвы с наружной стороны)– повреждение пирамидной системы человека, которая отвечает за координацию движений человека – односторонний – поражение ГМ, двусторонний - гипогликемия. Ригидность затылочных мышц: менингит, опухоль ГМ, кровоизлияние, отёк мозга. ЧДД, оценка дыхания. Проба с нашатырным спиртом.
2. Проверяем болевую чувствительность.
3. ЭКГ (особое внимание на QT, ST), АД, Оксиметрия. Глюкометрия. Термометрия.
4. Санация дыхательных путей, ларингиальная трубка.
5. Кислород 100% 6л в мин. При отравлении хлором противопоказано!
6. Положение тело на боку или только голова (если нет ларингиальной трубки)!!!
При восстановлении дыхания и сердечной деятельности пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, обязательно укладывают на бок, чтобы исключить западения корня языка или аспирацию рвотными массами. О западении корня языка часто свидетельствует дыхание, напоминающее храп, и резко затрудненный вдох. При наличии ларингеальной трубки положение пациента не имеет значения.
Измерение содержания глюкозы в крови. Спиртом палец не вытираем (влияет на показания) – безымянный палец 4-5 мм от ногтя. Гипогликемия меньше 3,3млмоль/л. Гипергликемия более 14 (16) ммоль/л Норма находится в пределах 3.5-5.5 ммоль\л, после еды допускается повышение до 7-7.8 ммоль\л.
Глюкометр измеряет до 32 ммоль на л, поэтому покажет High, так же не измеряет менее 1,2-1,5 ммоль, поэтому покажет Low.
Дыхательные аналептики и психостимуляторы (сульфокамфокаин, кордиамин, кофеин), а также клофелин, дроперидол и сердечные гликозиды с эуфиллином противопоказаны при комах.
Диагноз: Кома алкогольная. Кома гипертиреоидная. Кома гипогликемическая. Кома неуточнённая.
Гипергликемическое состояние у больных сахарным диабетом:
Кетоацидоз
Глюкоза больше 16
Кетоацидоз при СД1 (абсолютная недостаточность инсулина):
Причины: пропуск инъекций инсулина или нарушение диеты, техники введения инсулина, осложняют течение: ОРЗ, травма, приём ГКС. Как осложнение запущенного о.панкреатита при повреждении в-клеток поджелудочной железы: первичная клиника о.панкреатита.
Прекома: Нарастает постепенно, слабость, тошнота, рвота, полиурия, полидипсия (неутолимая жажда, сухость во рту), сухость кожи и слизистых, мягкие глазные яблоки, запах ацетона изо рта, заторможенность, – можно спутать с алкогольным опьянением (ацетона обпился). М.б. боли в животе. Дыхание шумное, редкое, глубокое, сухие хрипы
Кетоацидоз при СД2 типа (относительная недостаточность инсулина):
Гиперосмолярная кома
Глюкоза часто около 33ммоль на литр. (клеточная дегидратация — результат массивного осмотического диуреза, вызываемого высоким уровнем гликемии, а также электролитными нарушениями) (у больных 2-типом СД – 60% летальность):
Провоцируют развитие диабетической некетонемической гиперосмолярной комы: лихорадка, хирургические вмешательства, острый инфаркт миокарда, травмы, избыточное введение глюкозы, глюкокортикоидов, диуретиков.
Нет запаха ацетона.
Кл. Полидипсия (жажда), полиурия (мочеизнурение), гипотония, астения, тахикардия, различные психические и явные неврологические расстройства, дилирий, кататония, парезы, параличи, афазия, нистагм, судороги. Сильная одышка. Локальные отёки из-за тромбоза вен. Развивается ещё более медленно 5-14 дней. Симптомы дегидратации нарастают быстро — кожный покров, слизистые оболочки, язык сухие, тургор тканей понижен, глазные яблоки мягкие, запавшие, черты лица заострены. Нет болей в животе.
Чаще у пожилого и старческого возраста.
ТАКТИКА при гипергликемии:
Помощь на догоспитальном этапе: срочная госпитализация в реанимационное отделение,
Регидратация в салоне СП (0,9% натрия хлорид) – 400мл (скорость 1кап. в 1с)
(Гепарин 5000 ед – т.к. может тромбануть).
Согревание – раствор подогреть.
Осложнения: может сопровождаться ангиопатиями – ЖКК. Тромбэмболиями: ТЭЛА, Тромбоз брыжеечных артерий, тромбозы вен.
Из-за ухудшения реологии крови: ОКС (у больных ХИБС), ОНМК (у больных ДЭП).
Гиповолемический шок – увеличивают введение натрия хлорида, Допамин в крайних случаях, при неэффективности инфузии.
Судороги – Диазепам.
Задача:
1. С чем связано падение АД у больного с гипергликемией?
2. Почему при гипергликемии, осложнённой шоком введение Дексаметазона противопоказано?
Отёк мозга: гемиплегия, ригидность затылочных мышц, гипотония, поверхностное дыхание, снижение рефлексов. перед инфузией, Дексаметазон до 10мг (4мг в 1мл) в/в струйно на 10 физраствора натрия хлорида. Или если нет Декса, то 30-60 мг (1мл – 30 мг) Преднизолона в/в струйно на 10 физраствора натрия хлорида.
Гипогликемическое состояние (Ниже 3,3 для диабетиков – м.б. 4-5 ммоль):
Потенцирует: надпочечниковый криз (болезнь Аддисона), ХПН, тяжёлые физические нагрузки, приём салицилатов, в-адреноблокаторов, голод после инъекции инсулина, Глибомет (СД2), приём алкоголя тормозит высвобождение глюкозы печенью и поэтому создаёт риск сильного снижения глюкозы в крови (даже 50 г алкоголя)
Предвестники: развивается остро, внезапная слабость, голод, тревога, головная боль, потливость, влажная кожа, онемение кончика языка и губ, возбуждение, дезориентировка.
В промежуточном состоянии агрессия, диплопия, судороги (клонические, тонические и тонико-клонические), спутанность сознания.
Кома – кожа м.б. сухой, дыхание нормальное, глазные яблоки имеют нормальный тонус, Двусторонний – Бабинский.
Судороги при гипогликемии – это признак голодания клеток верхних отделов спинного мозга, продолговатого мозга.
Тактика:
При поступлении в кровь концентрированной глюкозы резко возрастает потребность организма в тиамине, который участвует в метаболизме глюкозы. У лиц злоупотребляющих алкоголем, ослабленных, дистрофичных больных зачастую имеется дефицит тиамина, поэтому для предотвращения развития энцефалопатии Гайе-Вернике перед введением 40% глюкозы необходимо ввести в/в 100 мг Тиамина. Необходимо помнить, что даже при незначительном дефиците тиамина введение глюкозы может спровоцировать сердечную недостаточность.
Глюкоза 40% в/в струйно медленно (10мл в минуту) (прекома) 40-60 мл можно до 100мл (при коме) до восстановления сознания (более 120мл – угроза отёка мозга).
Если не пришёл в себя – капельница с глюкозой 10% 250мл (30-40 кап в минуту) и госпитализация. (Рассчитать сколько нужно 40% глюкозы добавить в 250 мл 5% глюкозы чтобы получить 10% смесь)
Если пришёл в себя - накормить высокоуглеводной пищей, т.к. может всё повториться. При в/м введении глюкозы некроз в месте введения.
Достижение нормогликемии при гипогликемической коме зачастую не приводит к успеху.
Осложнения: отёк мозга, гипотония.
У больных с ИБС и ДЭП гипогликемия может провоцировать ОКС и ОНМК – при этих симптомах – необходима госпитализация тактика после подъёма уровня глюкозы соответственно как при ОКС и ОНМК.
При коме, осложнениях, впервые выявленное состояние – госпитализация. Не первое гипогликемическое состояние без осложнений – дома.
| Кетоацидоз (гиперосмолярная кома) | Гипогликемия |
| Оглушение, кома | Возбуждение, агрессивность, судороги, кома (в коме нет судорог) |
| Постепенное начало | Остро |
| Кожа и слизистые сухие гипогидратация | Влажная, в коме – уже м.б. сухая |
| Тонус глазных яблок снижен | Норма |
| Запах ацетона есть | Нет |
| Дыхание шумное, редкое, глубокое, сухие хрипы | Норма |
| АД низкое | Норма, при коме – коллапс. |
| Глюкоза больше 16 | Ниже 3,3 для диабетиков – м.б. 4-5 ммоль |
Надпочечниковый криз (Аддисонов) - развивается при внезапном снижении или прекращении секреции гормонов коры надпочечников. Этиология: тяжёлые инфекции, травмы, кровоизлияния в надпочечники при передозировке антикоагулянтов, резкая отмена ГКС.
Клиника: гипертермия, резкая адинамия, гипотония, коллапс, постепенное затемнение сознания, обморок, тошнота, рвота, дегидратация. Картина крови: гипогликемия. Гиперпигментация.
Тактика:
- Преднизолон 90 - 120 мг в/венно
- Преднизолон 90 мг в разведении натрия хлорида 0,9% - 250 мл - в/в капельно 30 кап. в мин.
- При гипогликемии (см. выше)
Госпитализация.
Алкогольная кома (в теме алкоголь-ассоциированные состояния на догоспитальном этапе) – угнетение сознания, гипотония, гипогликемия, аритмия, угнетение дыхания, всегда недостаток витамина В1 тиамина.
Кома при отравлении СО (карбоксигемоглобин) пожары, взрывы, работающие двигатели, печное отопление.
Клиника:
Отравление: головная боль, тошнота, головокружение,слабость, рвота.
Тяжёлое отравление – отёк лёгких, кома, шок, аритмии.
Тактика:
1. Свежий воздух, расстегнуть воротник.
Какой антидот при отравлении СО? КИСЛОРОД!!! Замещает в молекулах гемоглобина СО на О2.
2. Оксигенотерапия 100% кислород 10-12л /мин через ларингеальную трубку или плотно прижатую маску.
3. 400 мл 5% глюкозы + 16мл 5% аскорбиновой кислоты; Тиамин 100 мг - 2мл, 40мл 40% глюкозы + 4мл 5% аскорбиновой кислоты;
4. При судорогах Диазепам
5. Госпитализация.
Кома печёночная у больных циррозом печени, развивается постепенно. Выраженная Желтуха, петехиальные высыпания (кровяные капельки под кожей) и кровоизлияния на коже и слизистых. Тиамин – 100мг в/м. Симпатоматическая терапия. Вызов реанимации.
Кома уремическая.
Причины: Манифестация ХПН. При шоке, гиповолемии, дегидратации – ОПН с развитием уремии. Сухость, бледность кожи, следы расчёсов, отёчность лица и век, язвенный стоматит, запах аммиака изо-рта, гипертермия. Может осложняться отёком лёгких и подъёмом АД.
Тактика:
При САД более 160 Моксонидин 0,4 сублингвально.
При признаках отёка лёгких: Положение с высоко поднятым изголовьем. Фуросемид 40-120 мг струйно в/в.
При температуре более 38.5 – Метамизол натрия. (Анальгин) в/м или в/в
Вызов реанимации.
Кома при отравлении клофелином – брадикардия, гипотензия, сухость во рту и влажная кожа. Приём клофелина.
Тактика: Цель стабилизация САД выше 90.
Налоксон 0,4 мг активизирует ЦНС (снижает угнетение), поднимает давление.
Инфузия натрия хлорида – 400 мл. при отсутствии эффекта: Допамин 200мг или Преднизолон 30-60 мг в/в до стабилизации АД.
При брадикардии – Атропин 0,5-1мг в/в.
Кома при отравлении барбитуратами:
Инфузия, кислород. Госпитализация.
Тиреотоксический криз (см. синдром артериальной гипертензии) - угрожающее жизни пациента осложнение диффузного токсического зоба резкое повышение тиреоидных гормонов (трийодтиронин, тироксин), катехоламинов на фоне дефицита гормонов коры надпочечников.
Криз или тиреотоксическая кома развивается внезапно, когда обостряются все симптомы гипертиреоза.
Клиника: потливость, тахикардия, ФП, тахипноэ, высокая лихорадка до 40-42С, возбуждение, размашистый тремор, беспокойство или психоз (делирий), тошнота, рвота, диарея, сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом, высокое АД, экзофтальм.
Возбуждение вскоре сменяется ступорозным состоянием и потерей сознания с развитием комы.
Катетеризация вены
- Дексаметазон 8 мг или Преднизолон 60 мг в/венно
- Урапидил 10 - 50 мг в/венно в разведении натрия хлорида 0,9% - 10 мл медленно
- Декстроза 5% - 500 мл в/венно капельно 20 кап. в мин.
Госпитализация.
Кома неясного генеза.
Инструментальное исследование.
1. Вызов реанимации.
2. Ларингеальная трубка.
3. Ингаляция 100% кислородом
4. Катетеризация вены.
5. Инфузионная терапия 0,9% NaCl – 500мл
В целях терапии и профилактики отека мозга препарат выбора - дексаметазон.
Ошибки:
1. Можно ли промывать в коме (алкогольное отравление)? Промывает в коме только врач, так как необходимо сначала интубировать больного. Опасность регургитации и аспирации.
2. Укладывают лицом вверх.
Удлинение QT (от начала Q до конца T) может возникнуть вторично при приёме множества медикаментов (барбитуратов, сердечных гликозидов). Готовность к развитию ПЖТ.
Комбинация умеренного удлинения QT и частой ЖЭ обычно встречается при острой ишемии миокарда.
Д/з:
Переписать лекцию в тетрадь.
Читать: Глава 11 стр 252-274. Решить тест.
Самостоятельно изучить: шкалу Глазго.
https://skorovik.com/2016/05/19/%d1%88%d0%ba%d0%b0%d0%bb%d0%b0-%d0%b3%d0%bb%d0%b0%d0%b7%d0%b3%d0%be/
Можно почитать: Статья "Как оказывается догоспитальная помощь при коматозных состояниях в крупном городе". Городецкий В.В., Михайлова Е.И., Хрюкова Л.В., Овасапян Ю.А.