Г вр: 09-10 мин
Клиническая история болезни № 641
Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на боли в области поясницы, общая слабость, быстрая утомляемость.
An.morbi: Страдает хроническим пиелонефритом в течение двух лет. Оптимальное АД 110/70 мм.рт.ст. Данное ухудшение состоянии связывает с переохлаждением. Была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, ДТЗ. Состоит на «Д» учете у эндокринолога, принимает регулярно йодомарин. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
Общее состояние: Состояние пациента средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена умерена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-110 в минуту. АД-110/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание резко положительный с левой стороны.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 03.07.2017г: гемоглобин-116 г/л, эритроциты-4,22, ЦП-0,90, гематокрит-35,2%, тромбоциты-302, лейкоциты-5,8, палочкояд-2, с.я-73, э-1, м-4, лимф-50, СОЭ-16.
ОАМ от 03.07.2017г: кол-120,0, пл-1013, реакция-кислая, белок-0,033, лейк-3-0.
Микрореакция от 03.07.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ЭКГ от 03.07.2017г: Ритм правильный, синусовая тахикардия. ЧСС 110 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Утолщение зубца «Т» во всех отведениях.
УЗИ почек от 03.07.2017г: ЧЛС расширен в левой почке. ДЖВП
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический пиелонефрит, в стадии обострении.
План лечения: физ р 0,9 % 200,0+пентоксифеллин 5,0 в/в кап, папаверин 2,0 мл в/м, метрид 100,0 в/в кап, урсодекс 250 мг 2 раза в день.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
11.07.2017 г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на боли в области поясницы, общая слабость, быстрая утомляемость.
An.morbi: Страдает хроническим пиелонефритом в течение двух лет. Оптимальное АД 110/70 мм.рт.ст. Данное ухудшение состоянии связывает с переохлаждением. Была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, ДТЗ. Состоит на «Д» учете у эндокринолога, принимает регулярно йодомарин. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
Общее состояние: Состояние пациента средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена умерена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-110 в минуту. АД-110/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание резко положительный с левой стороны.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 03.07.2017г: гемоглобин-116 г/л, эритроциты-4,22, ЦП-0,90, гематокрит-35,2%, тромбоциты-302, лейкоциты-5,8, палочкояд-2, с.я-73, э-1, м-4, лимф-50, СОЭ-16.
ОАМ от 03.07.2017г: кол-120,0, пл-1013, реакция-кислая, белок-0,033, лейк-3-0.
Микрореакция от 03.07.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ЭКГ от 03.07.2017г: Ритм правильный, синусовая тахикардия. ЧСС 110 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Утолщение зубца «Т» во всех отведениях.
УЗИ почек от 03.07.2017г: ЧЛС расширен в левой почке. ДЖВП
Выставлен клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, в стадии обострении.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б