САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ № 2»
Карта сестринского ухода
ПМ.02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»
МДК.02.02. «Основы реабилитации»
Выполнил (а) студент (ка):
ФИО_____________________
Оценка______________________
Подпись преподавателя ________
Санкт-Петербург
Этапы сестринского ухода в реабилитации
Все этапы сестринского ухода взаимосвязаны. Каждая последующая стадия вытекает и зависит от предыдущей.
I этап - обследование пациента
Происходит сбор данных о пациенте, который включает субъективные и объектив - ные методы обследования.
Субъективные данные.
> Жалобы пациента в настоящее время.
Объективные данные.
> Антропометрическое исследование: ЖЕЛ, окружности грудной клетки, конечностей, определение ЧДД, динамометрия и др.
> Соматоскопическое исследование: определение формы грудной клетки, живота, нарушение осанки.
> Расчет индексов: жизненного, пропорциональности, силового, весоростового.
> Проведение функциональных проб: проба Мартине с 20 приседаниями, проба Штанге, проба Генче, ортостатическая и клиностатическая.
> Осмотр и пальпация передней брюшной стенки и органов брюшной полости, области спины (проводится с целью выявления особенностей массируемой области, повреждений кожных покровов, уплотнений, болезненных участков).
> Особенности психо-эмоционального состояния.
II этап - сестринский диагноз
На основе обследования пациента, медицинская сестра устанавливает сестринский диагноз.
Сестринский диагноз - это настоящая или потенциальная проблема пациента связанная с заболеванием, решение которой входит в компетенцию медицинской сестры (ограничение движения, боль, нарушение ритма, частота и глубины дыхания).
|
III этап - планирование
Во время планирования медицинская сестра формирует цели и план сестринского вмешательства. По срокам различают 2 вида целей:
- краткосрочные (до 1 недели);
- долгосрочные (недели, месяцы, после выписки);
В зависимости от поставленных целей и задач, а также сроков их исполнения определяются особенности выполнения гигиенической гимнастики, массажа и физиотерапевтических процедур. Физическая нагрузка должна быть адекватна функциональному состоянию пациента, и стимулировать деятельность органов дыхания.
IV этап - реализация
Сестринские вмешательства представляют собой категорию сестринского поведения, в котором производятся различные действия необходимые для достижения целей сестринского вмешательства, вплоть до их завершения. Различают 3 типа сестринских вмешательств:
1. Зависимые. Это действия медицинской сестры, которые выполняются по назначению врача.
2. Взаимозависимые. Это медицинской сестры, которые выполняются совместно с врачом или другими специалистами.
3. Независимые. Это действия медицинской сестры, которые выполняются по собственной инициативе и руководствуясь собственными соображениями.
Применение сестринского вмешательства, направленно на удовлетворение потребностей пациента. Например: совет и обучение больного навыкам самообслуживания, совет и обучение больного правильному построению двигательного режима дня с учетом проводимой терапии, выполнение самостоятельных занятий гигиенической гимнастики и самомассажа, адаптация некоторых физиопроцедур к амбулаторным условиям.
|
V этап — оценка эффективности проведенной реабилитации
1. Оценка реакции пациента на проводимые вмешательства -
учитывается мнение пациента о проводимом сестринском вмешательстве.
2.Оценка достижения поставленных целей - насколько были достигнуты цели поставленные в процессе ухода.
3.Оценка качества проводимых вмешательств - оценивается сама техники выполнения процедур ЛФК, массажа и физиотерапевтических процедурах.
Сестринская (учебная) карта стационарного пациента
Наименование стационара _____________________________________________________
Отделение______________________________________ Палата №___________________
ФИО пациента_______________________________________________________________
Дата поступления _________________ Время поступления____________
Врачебный диагноз___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата рождения____________________ Возраст______________________
Домашний адрес______________________________________________________________
Характер госпитализации: плановая, экстренная (подчеркнуть)
Транспортировка: кресло, каталка, костыли, самостоятельно, с сопровождением медперсонала (подчеркнуть)
СУБЬЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Жалобы ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Анамнез развития заболевания(когда началось; как началось; с чем связано; очередность появления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; госпитализации; эффект от предыдущего лечения; причина обращения): ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни больного:
· место рождения___________________________________________________________
· образование____________________________________________________________________________________________________________________________
· семейное положение_________________________________________________
· с кем проживает в настоящее время_____________________________________
________________________________________________________________________
· бытовые условия_____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· материальная обеспеченность__________________________________________
________________________________________________________________________
· место работы, учебы_________________________________________________
· должность__________________________________________________________
· ранее перенесенные травмы, операции, заболевания_______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· особенности питания, предпочтения, регулярность_____________________________________________________________
· прием жидкости, примерный объем_____________________________________
· продолжительность, суточная ритмичность сна___________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· использование снотворных____________________________________________
· адаптация к стрессам и условиям внешней среды_________________________
______________________________________________________________________
· отношение к состоянию своего здоровья_________________________________
· дефицит знаний о здоровом образе жизни________________________________
· дефицит знаний о своем заболевании___________________________________
Отношение к интоксикации:
· профессиональные вредности__________________________________________
· алкоголь____________________________________________________________
· наркотики__________________________________________________________
· табакокурение_______________________________________________________
· злоупотребление кофе________________________________________________
· злоупотребление лекарственными препаратами___________________________
Наследственность (заболевания родственников):______________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:
· реакция на лекарственные препараты___________________________________
___________________________________________________________________
· реакция на бытовую химию___________________________________________
___________________________________________________________________
· реакция на другие аллергены__________________________________________
Сексуальная жизнь: _______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез:
· менструации________________________________________________________
· беременности_______________________________________________________
· роды_______________________________________________________________
· аборты_____________________________________________________________
· гинекологические заболевания_________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социально-психологическое состояние:
· положение и взаимоотношение в семье__________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
· положение в рабочем коллективе_______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
· друзья_________________________________________________________________________________________________________________________________
условия отдыха______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
· испытывает ли дефицит общения_______________________________________
· потребность в получении информации__________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
· желание работать, чему-то учиться, совершенствоваться__________________________________________________
______________________________________________________________________
· самовыражение, увлечения____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
· переживания, неудовлетворенность, разочарование_______________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
· оценка своего успеха в жизни, достижение цели__________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________