Рекомендуемые мероприятия

1. При ухудшении состояния пациента с ВМК, нарастании нарушения со­знания показано немедленное выполнение рентгеновской КТ/МРТ го­ловного мозга. Это необходимо для выявления увеличения объема гема­томы, наличия гидроцефалии вследствие нарушения ликворного оттока из желудочков, обнаружения крови в желудочковой системе, нейровизу- ализационных признаков вклинения.

2. Установка люмбального катетера для мониторинга ликворного давления. Целевой показатель — менее 20-25 мм рт. ст. (250-300 мм водн. ст.).

3. Наиболее доступное мероприятие для снижения ВЧД — подъем голов­ного конца кровати на 30°. Противопоказанием служит тяжелая, неку- пируемая гипотензия и/или гиповолемия.

4. Поскольку психомоторное возбуждение и болевые стимулы способ­ствуют повышению ВЧД, то неотложными задачами становятся обез­боливание и седация. При сохранном сознании возможно использова­ние трамадола в сочетании с бензодиазепинами (следует учитывать их кумулятивное подавляющее действие на дыхательный центр). У боль­ных в коме оптимальным представляется сочетание опиоидов коротко­го действия (фентанил) с препаратами для наркоза (пропофол). Следует избегать струйного введения фентанила, поскольку он может вызвать це­ребральную вазодилатацию, что ведет к росту ВЧД. Пропофол обладает коротким сроком действия, в связи с чем его назначении можно периоди­чески оценивать неврологический статус, что не представляется возмож­ным при барбитуровом наркозе.

5. Если пациент находится на ИВЛ, эффективный способ снижения ВЧД — гипервентиляция для снижения РаС0₂ до уровня 30-35 мм рт. ст.

Внутричерепные сосуды чувствительны к уровню С0₂, при его снижении возникает вазоконстрикция, приводящая к уменьшению объема крови в полости черепа. Несмотря на то что данная процедура оказывает мощ­ное воздействие на ВЧД, ее применение не может быть длительным — не более 6 ч. Также следует помнить, что вазоконстрикция может вызвать или усилить глобальную или локальную ишемию мозга. Поэтому чаще этот метод используется как временная мера, предшествующая нейрохи­рургическому пособию, при угрозе вклинения (Stocchetti N. et al., 2005).

6. Назначение 15% раствора маннита в дозе 0,5 мл на кг массы тела в виде в/в струйного введения, затем по 1,0-2,0 мл на кг массы тела капельно, такие введения повторяются каждые 4-6 ч. Показан контроль осмоляр- ности крови, при этом целевой показатель — 300-320 мосм/кг массы тела. Второй линией осмолярной терапии является введение гиперто­нического раствора хлорида натрия, особенно у пациентов с низкими показателями АД. Эти мероприятия также не могут быть длительными и позволяют лишь выиграть время до оперативного вмешательства. Сов­местное использование гипервентиляции и осмодиуретиков увеличивает эффективность терапии.

7. Применение глюкокортикоидов противопоказано в связи с их неэффек­тивностью, что было установлено в рандомизированных исследованиях конца прошлого века.

8. При некупируемой ВЧГ пациента вводят в барбитуровую кому. Терапия барбитуратами показана вследствие значительного снижения метаболиз­ма головного мозга, уменьшения его потребности в кислороде и энерге­тических веществах. Применяют тиопентал натрия в виде постоянной в/в инфузии 50-150 мг препарата в час.

9. Увеличение температуры тела приводит к повышению ВЧД и нараста­нию ишемических изменений мозга. Гипотермия (охлаждение организ­ма) — единственный метод нейропротекции, доказавший свою эффектив­ность в мультицентровых рандомизированных исследованиях. Лечебная гипотермия до температуры 32-34 °С эффективно снижает ВЧД, однако сопровождается побочными явлениями, включая пневмонию, сердечные аритмии, коагулопатии, электролитные нарушения. В настоящее время в России этот метод доступен лишь в отдельных лечебных учреждениях.

10. При гидроцефалии, развивающейся в результате прорыва крови в желу­дочки или механического нарушения пассажа спинномозговой жидкости (окклюзионная гидроцефалия), необходимо нейрохирургическое посо­бие — вентрикулярный дренаж. Через небольшое трепанационное от­верстие в боковой желудочек устанавливается катетер для обеспечения оттока спинномозговой жидкости и мониторинга ВЧД. Вентрикулосто- мия позволяет возобновить отток спинномозговой жидкости и удалить излившуюся кровь. Несмотря на то что эта процедура считается жизне­сберегающей при нарастающей гидроцефалии, исходы у прооперирован-

ных пациентов часто негативные, поскольку проводятся, как правило, больным с оценкой по шкале комы Глазго < 8 баллов. Наиболее частыми осложнениями оказываются инфекционные (до 20%; Schade R.P. et al., 2005).

11. При неэффективности предыдущих шагов возможно проведение деком­прессионной трепанации.

4. Гемостаз

Увеличение объема гематомы — важнейший фактор, определяющий исход ВМК. При повторных рентгеновских КТ не менее чем у */₄ пациентов с ВМК выявляется увеличение размера гематомы, причем чаще всего это обнаружива­ется в первые часы заболевания. Среди предикторов роста гематомы — ее ис­ходно большой объем, неправильная форма, высокие цифры АД и нарушения коагуляции. Нейровизуализационным предиктором роста гематомы служит экстравазальное накопление контраста при рентгеновской КТ-ангиографии (Thompson A.L. et al., 2009).

Несмотря на большое число исследований по применению факторов свер­тывания в остром периоде ВМК не получено доказательств эффективности в/в введения витамина К, рекомбинантного фактора Vila, концентрата протромби- нового комплекса.

В настоящее время активная гемостатическая терапия проводится только пациентам, у которых ВМК развилось на фоне терапии пероральными антико­агулянтами. Таким пациентам требуется срочное восстановление повышенных показателей МНО и восполнение факторов свертывания. Для этого назначают в/в витамин К 10 мг и свежезамороженную плазму 15 мл/кг массы тела. Эф­фект от введения витамина К наступает не ранее чем через 10 ч.

Следует остановиться на другом аспекте проблемы гемостаза. Пациенты с ГИ имеют в четыре раза выше риск тромбоэмболических осложнений по срав­нению с больными ИИ. Это связано с их длительной обездвиженностью, мень­шим уровнем самообслуживания и противопоказаниями для раннего начала лекарственной профилактики (Gregory Р.С., Kuhlemeier K.V., 2003). «Немые» ТГВ нижних конечностей обнаруживаются при ДС у четверти всех больных ВМК. Для снижения риска тромбоэмболических осложнений рекомендуется использовать компрессионные чулки в сочетании с регулярно проводимыми сеансами пневматической компрессии.

5. Нейрохирургическая помощь при ВМК

Краниотомия

Хотя применение нейрохиругических методов при ВМК имеет длительную историю, эта проблема требует дальнейшего изучения. Достаточно давно дела­лись попытки эвакуации или уменьшения объема внутримозговой гематомы, поскольку именно наличие кровоизлияния в вещество мозга запускает пато­физиологические процессы, ведущие к его повреждению как вследствие объ­емного воздействия, так и токсического влияния излившейся крови.

Метаанализы небольших исследований показали некоторое преимущество хирургического лечения ВМК над консервативным.

Международное исследование International Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage (STICH), проходившее в 1995-2003 гг., включало 1033 пациентов с супратенториальными ВМК. Пациенты включались в первые 72 ч от начала ОНМК в том случае, если были прооперированы не позднее 24 ч после рандо­мизации. Минимальный размер гематомы должен был быть не менее 2 см, а ли­ца с АВМ, аневризмами или опухолями были исключены. Также были исклю­чены пациенты с кровоизлияниями в мозжечок. Не включались и лица с сом­нительным прогнозом оперативного вмешательства по мнению нейрохирурга, а также имевшие оценку по шкале комы Глазго менее 5 баллов (Mendelow A.D. et al., 2005).

Хирургическая техника не была стандартизирована. Трем четвертям из прооперированных пациентов была проведена краниотомия, остальным было выполнено минимально инвазивное вмешательство. Более четверти пациентов, первоначально рандомизированных в терапевтическую ветвь, в дальнейшем были подвергнуты хирургическому лечению в связи с ухудшением состояния или повторным кровоизлиянием, при этом в большинстве случаев проведена краниотомия.

По результатам шестимесячного наблюдения исследование не обнаружи­ло достоверных статистических отличий как в отношении функционального восстановления, так и смертности между терапевтической и хирургической группами. Установлены, однако, подгруппы, в которых преимущество было за хирургическими методами лечения. Это пациенты с долевыми кровоизлияни­ями глубиной не более 1 см от поверхности коры головного мозга, пациенты с оценкой по шкале комы Глазго от 9 до 12 баллов, и пациенты, подвергнутые краниотомии по сравнению с теми, кому были проведены другие виды вмеша­тельства. В отличие от этих подгрупп у пациентов в коме с оценкой 5-8 бал­лов отмечались худшие результаты при хирургическом лечении по сравнению с консервативным. Но, поскольку среди этих лиц довольно большая группа перешла из терапевтической в хирургическую группу, ухудшив статистику хирургической и улучшив терапевтической, однозначное заключение сделать сложно. В настоящее время продолжается исследование STICH II, в которое включаются пациенты с долевыми кровоизлияниями объемом от 10 до 100 мл, расположенными не глубже 1 см от поверхности коры головного мозга, с оцен­кой по шкале Глазго более 8 баллов.

Если вопрос о хирургическом лечении супратенториальных кровоизли­яний продолжает активно обсуждаться, то в отношении мозжечковых кро­воизлияний достигнут консенсус. Кровоизлияния в мозжечок, как правило, односторонние полушарные, редко распространяются на ствол мозга, но часто приводят к его сдавлению. Вовлечение моста протекает с нарушением созна­ния, а нередкая при мозжечковых ВМК острая окклюзионная гидроцефалия сопровождается драматическим ухудшением состояния.

Размер ВМК более 3 см в диаметре, наличие гидроцефалии, вентрикуляр­ное распространение кровоизлияния, клинические признаки сдавления ство­ла мозга служат предикторами плохого исхода при мозжечковых ВМК. В не­скольких нерандомизированных исследованиях получены результаты, свиде­тельствующие о преимуществе хирургического подхода при гематомах более 3 см в диаметре, при сдавлении IV желудочка или дислокации ствола мозга. Подтверждено также и преимущество наиболее раннего хирургического вме­шательства.

Малоинвазивные вмешательства

Поскольку использование краниотомии не привело к существенному улучше­нию функциональных исходов и снижению смертности у большинства пациен­тов, то понятен растущий интерес к другим методам удаления внутримозговых гематом, особенно с применением минимально инвазивной хирургии.

К преимуществам малоинвазивных вмешательств относятся возможность сокращения сроков оперативного вмешательства, отказ от общего обезболи­вания и уменьшение хирургической травмы. Эти методы позволяют осущест­влять безопасный доступ к гематомам. Такие процедуры предусматривают эн­доскопическую или стереотаксическую аспирацию гематомы с использованием тромболизиса для растворения сгустка или без него.

Эндоскопическое удаление внутримозговых гематом было изучено в одном рандомизированном исследовании более 20 лет назад (Auer L.M. et al., 1989). 100 пациентов со спонтанными супратенториальными ВМК объемом не менее 10 мл были рандомизированы и получали либо постоянное эндоскопическое промывание полости гематомы, либо консервативную терапию. У всех паци­ентов, подвергнутых хирургическому лечению, отмечено не менее чем вдвое уменьшение размера гематомы, а у 45% пациентов обнаружено ее уменьшение на 70 и более процентов. При оценке через шесть месяцев смертность в груп­пе, получавшей хирургическое лечение, составила 42%, в группе, получавшей консервативную терапию, достоверно выше — 70%, хороший уровень функци­онального восстановления отмечен у 40 и 25% больных соответственно. При стратификации результатов установлено, что у пациентов с малыми гематома­ми, подвергнутых хирургическому лечению, качество жизни было лучше. Наи­более эффективным хирургическое лечение оказалось для лиц моложе 60 лет и пациентов с долевыми гематомами.

Стереотаксическая эвакуация гематом была оценена в нескольких ран­домизированных исследованиях, причем проводилось прямое сравнение эн­доскопического и стереотаксического методов. В исследовании, включившем 242 пациентов с путаминальными кровоизлияниями без выраженного наруше­ния сознания, при стереотаксической эвакуации гематом отмечены меньший уровень смертности и лучшие функциональные исходы по сравнению с кон­сервативным лечением (Hattori N. et al., 2004). При сопоставлении двух мето­дов обнаружено, что оба метода эффективны, при них наблюдаются невысокое число осложнений и смертности. Однако эндоскопический метод имел преиму­щество, поскольку был более доступным, срок оперативного вмешательства был меньше, уровень эвакуации гематомы — большим (Nishihara Т. et al., 2007).

Для повышения уровня эвакуации при малоинвазивных вмешательствах используют предварительное введение тромболитиков в полость гематомы перед ее аспирацией (рис. 1). Первые результаты использования уроки- назы показали уменьшение гематомы на 30-90% от первоначального ее объ­ема, что сравнимо с результатами краниотомии. Мультицентровое исследо­вание SICHPA (Stereotactic Treatment of Intracerebral Hematoma by means of a Plasminogen Activator) включало 70 пациентов с супратенториальными гема­томами объемом не менее 10 мл и с оценкой по шкале комы Глазго более 5 бал­лов, получавших либо консервативную терапию, либо введение урокиназы после стереотаксического удаления гематомы. Пациентам вводили урокиназу местно (5000 ME каждые 6 ч, максимально до 48 ч). Уменьшение объема гема­томы в группе хирургического лечения составило 40% по сравнению с группой, получавшей консервативное лечение (18%), а смертность была ниже. Однако частота повторного кровотечения в хирургической группе была выше — 35% против 17%. Степень функционального восстановления спустя шесть месяцев в обеих группах не отличалась.

Исследование другого активатора фибринолиза — рекомбинантного ак­тиватора тканевого плазминогена (rt-PA) — MISTIE (Minimally-Invasive Surgery plus rt-PA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation) — проведено на -

Рис. 1. MPT головного мозга больной 3.: А — вторые сутки от начала заболевания, объем гематомы 50 см2, поперечная дислокация 6 мм, субарахноидальные пространства не визуализируются, ВЧД = 38 мм рт. ст., оценка по ШКГ — 10 бал­лов. 6 — 24 ч после операции, остаточный объем гематомы 14 см2, дислокации нет, ВЧД = 15 мм рт. ст., оценка по ШКГ — 13 баллов

группе пациентов с ВМК и объемом гематомы не менее 25 мл (Morgan Т. et al., 2008). Пациентам, получавшим хирургическое лечение, стереотаксически устанавливали катетер, проводили аспирацию, а затем вводили по 0,3 мг rt- РА каждые 8 ч максимально до трех суток. После инъекции rt-PA система закрывалась на 60 мин, затем вновь открывалась для дренажа. Предвари­тельные результаты показали уменьшение объема гематомы на 20% после аспирации, на 50% — после введения rt-PA, у получавших консервативное лечение — 6% в течение семи суток. Летальность в течение первого месяца составила 8%, симптомные повторные кровотечения — 8%. Обнаружено, что степень сокращения объема гематомы очень сильно зависит от точности раз­мещения катетера в полости гематомы. В настоящее время исследование про­должается.

Внутрижелудочковый тромболизис

Вентрикулярное кровоизлияние нередко возникает при ВМК и значительно ухудшает прогноз заболевания. Хотя вентрикулостомия позволяет дрениро­вать желудочки и механически удалять кровь и спинномозговую жидкость, однако процесс санации проходит медленно, а катетеры часто засоряются. Эти причины сделали актуальными попытки дополнить вентрикулярный дренаж внутрижелудочковым введением тромболитических средств для ускорения ли­зиса сгустка крови в желудочковой системе.

Пилотное исследование N.J. Naff и соавт. (2004) показало, что установка внутрижелудочкового дренажа с последующим введением урокиназы с 12-ча­совыми интервалами способствует более быстрому разрешению вентрикуляр­ного кровоизлияния, чем только вентрикулярный дренаж. В еще незавершен­ном исследовании CLEAR IVH (Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage) изучается безопасность и эффективность внутри- желудочкового введения rt-PA. В настоящее время определены безопасная доза rt-PA — 1 мг и кратность введения — каждые 8 ч. Предварительные дан­ные показали, что введение rt-PA ускоряет лизис внутрижелудочковых сгу­стков.

Рекомендации по нейрохирургическому лечению внутримозгового кровоизлияния

Несмотря на то что нейрохирургическая помощь при ВМК — относительно новое направление лечения ГИ, тем не менее в настоящее время сформирова­лись отдельные положения, которые могут быть приняты как рекомендации, учитывая уровень их доказательности (Morgenstern L.B. et al., 2010).

1. Для большинства пациентов с ВМК целесообразность нейрохирургичес­кого вмешательства не доказана. Поэтому рутинное проведение нейро­хирургического пособия противопоказано (класс lib, уровень доказа­тельности С).

2. При гематомах мозжечка, сопровождающихся ухудшением невроло­гического статуса, появлением симптомов сдавления ствола головного мозга или обструктивной гидроцефалии, показано нейрохирургическое удаление гематомы в ранний срок от развития ВМК (класс I, уровень доказательности В). Использование на начальном этапе терапии вентри­кулярного дренирования без опорожнения гематомы не рекомендуется (класс III, уровень доказательности С).

3. При долевых гематомах объемом более 30 мл, расположенных не более 1 см от поверхности коры головного мозга, возможно проведение эваку­ации гематомы методом краниотомии (класс ИЬ, уровень доказательно­сти В).

4. Эффективность малоинвазивного удаления гематомы стереотаксическим или эндоскопическим методом с использованием тромболитика или без него считается сомнительной и нуждается в дальнейших исследованиях (класс ПЬ, уровень доказательности В).

5. Не доказано, что раннее (в первые часы) удаление супратенториальной гематомы улучшает функциональный исход или снижает смерт­ность. Ранняя краниотомия увеличивает риск рецидива кровотечения (класс III, уровень доказательности В).